Enterocutane fistels Oorzaak en gevolg

1. Enterocutane fistelsOorzaak en gevolg B.M. van der Kolk Chirurg/intensivist UMC St. Radboud Nijmegen

2. Oorzaken • Verbeteren outcome IC patiënt • Behandelingsstrategie • Intestinaal falen • Multidisciplinaire aanpak

3. B.M. van der Kolk Enterocutane fisteling

4. Het ontstaan van enterocutane fistels • 75-85 % postoperatief • Darmletsel, naadlekkage • Ten gevolge van onderliggende ziekte • IBD • Radiatie • Infecties • Typhus, amoebiasis, TBC

5. 5 Aantal complicaties gerelateerd aan duur van open buik Miller etal J trauma 2005;59:1365-74

6. 6 Een inspectie

7. 7 Dit is het gevolg

8. Geen Universele Indeling • Op basis van anatomie • Oorsprong • Simpel vs complex • Aanwezigheid van distale obstructie • Output • High output> 500 ml

9. Edmunds etal Ann Surg 1960 Classic triad of enterocutenous fistula complications • Sepsis • Malnutritie • Gestoorde electrolyt- en vochthuishouding

10. Realiseer goed De patiënten die uiteindelijk op de afdeling komen met moeizame enterocutane fisteling en intestinaal falen zijn IC-overlevenden !!

11. Doel van de primaire behandeling • Resuscitatie • Wondbehandeling • Herstel van de voedingstoestand, anabool worden

12. B.M. van der Kolk Voeding op IC • In fase van Damage Control en relaparotomieën ONVOLDOENDE • Oedeem fase door volume shifts met gastroparese ONVOLDOENDE • TPV in eerste fase is geen zwaktebod en kan levensreddend zijn

13. B.M. van der Kolk Overall Mortality Woodcock etal Nutrition 2001;17:1-12

14. B.M. van der Kolk Relatie complicaties en Negatieve Energie balans Dvir etal Clin Nutr 2006;25:37-44

15. B.M. van der Kolk Energie balans Dvir etal Clin Nutr 2006;25:37-44

16. 16 Berekening van caloriebehoefte • Harrison benedict: actueel of ideaal gewicht? • Indirecte caloriemetrie • 30kcal/kg/dag (ICpatiënt doorgaans 25 kcal/kg/dag) • Houden we rekening met verlies open buik behandeling of veel abdominale drain productie? Actual Nitrogenbalance= Nitrogen intake-(UUN+4+AFN) Cheatham etal CCM 2007;35:127-31

17. TPV vs EN • Naast parenterale voeding enterale voeding om integriteit van de mucosa barriere intact te houden en immuun functie van de darm • Echter: Mortaliteit TPV gevoede patiënt of combinatie van TPV en EN bij sepsis of septische shock hoger Elke etal SepNet, CCM 2008;36:1762-7

18. Octreotide • Wisselende resultaten • Studies doorgaans samen met TPV • Indien effectief dan doorgaans snel zichtbaar ( 3 d) • Responders hebben een trend naar herstel fistel zonder operatie Draus etal Surgery 2006;140:570-8

19. Intestinaal falen • Dysfunctie van de dunne darm of short bowel met als gevolg: Onvoldoende opname van calorieën en eiwitten Resulterend in: gewichtsverlies onvoldoende groei ( kinderen)

20. Intestinaal falen en TPV • 1 jaars overleving: 90% (ouderen 65%) mortaliteit voor een groot deel bepaald door de onderliggende ziekte • Mortaliteit eveneens bepaald door : • Lijnsepsis • Thrombose • Leverfalen

21. Spontaan herstel van een enterocutane fistel • Grote verschillen in resultaten ( 10-90%) • Verschillen in patiëntenpopulatie • Aard van de fistel

22. 22 Enterocutane fistels • 30% in delayed closure groep vs 3 % Miller etal J trauma 2005;59:1365-74 • 3-10% literatuur • Fascie sluiting ( > 8 dgn) TPV groep: 49% vs 74% EN • 26 % enterocutane fistels in TPV groep vs 9 % in EN Collier et al JPEN 2007;31:410-5

23. Factoren die bijdragen tot herstel van een enterocutane fistel • Oorzaak van de fistel • Is er een vrije afvloed distaal van de fistel • Gezonde vitale darm, geen abcesholte of defect • Fistelkanaal < 2 cm • Lage output • Co-morbiditeit

24. Verminderen output • Verminderen hypo-osmolaire intake • Aanpassen electrolyten • Verminderen secretie • Protonpompremmers • Octreotide • Vertragen motiliteit • Loperamide • Codeïne( cave nierinsufficiëntie) • 10% IC patiënten relatieve lactose intolerantie, overweeg Sojaproducten

25. Chirurgische interventie • Minimaal 3 maand na laatste operatie ivm adhaesies • Patiënt moet goed gevoed worden • Anabool • ( adequate spieropbouw) • Kans op recidief zo klein mogelijk maken • Resectie van de fistel ipv overhechten of wigexcisie

26. QoL Visschers etal BJS 2008;95:1280-6

27. B.M. van der Kolk Buikwand reconstructie en enterocutane fisteling Postoperatieve complicaties: 82,5% Wondinfectie 36,5% Luchtweginfectie 28,6% Heropname ICU 7,8% Lijnsepsis Mortaliteit: 4,8% Gebruik van Mat: Enterocutane fisteling 24,1% (p=0,003) Connolly etal Ann Surg 2008 ;247:440-4

28. Intestinaal falen team MDL G.Wanten D.De Jong Voedingsteam Heelkunde R. Bleichrodt O.Buyne M. Van der Kolk Radiologie S.Strijk R.Mus

29. Verzoek tot chirurgisch herstel, thuis TPV of overname van de behandeling • Inventarisatie problematiek • Welke informatie is er • Welke onderzoeken missen we nog • Eventueel kortdurende overname gedurende een week: Coloscopie, X-DDP, CT scan, aanpassen voeding, beoordelen conditie patiënt, consult anaesthesist • Einde van de week: behandelplan Wachten/conditie verbeteren, TPV, orale intake uitbreiden, globale operatieplanning

30. 30 Ramirez

31. 31 Underlay mesh

32. Conclusie • Enterocutane fistels in de westerse wereld gerelateerd aan chirurgische interventies en IBD • Voorkom de complicaties zoals malnutritie, electrolytstoornissen, sepsis • Chirurgisch herstel in anabole situatie • Indien sprake van intestinal failure dan multidisciplinaire aanpak