HYBRIDNÍ ZOBRAZENÍ PET/CT a SPECT/CT

1. HYBRIDNÍ ZOBRAZENÍ PET/CT a SPECT/CT

2. Hybridní zobrazení • Zobrazení kombinují metody • nukleární medicíny • radiodiagnostiky • PET/CT • Pozitronová emisní tomografie • Výpočetní tomografie • SPECT/CT • Jednofotonová emisní tomografie • Výpočetní tomografie • PET/MRI

3. Hybridní zobrazení PET/CT Princip zobrazení PET Beta+ rozpad – Radionuklid s přebytkem protonů Přeměna protonu na neutron Vyzáření pozitronu a neutrina Posun v periodické tabulce o 1 místo doleva Příklad: 18F se rozpadá na 18O Pozitron přežívá zlomky s Dolet v prostředí jen několik mm Zaniká anihilací Anihilace pozitronu a elektronu Gamma záření 2 kvanta E – 511 keV Unikátní energie Úhel 180o Registrace koincidencí Dvě registrace v jediný okamžik n g 18F 511 keV e+ 180 e- g 511 keV

4. PET/CT scanner • PET • Gantry statické • Detektorová soustava po celém obvodu • Lutetium-ortho-silicate • Citlivost k anihilačnímu záření o energii 511 keV • Detekce emisního záření – emisní sken • MDCT • Rotující část gantry – detektorová soustava • Šestnáctiřadá detektorová soustava – addaptive array • Gadolinium-ceramics • Citlivost k nižžším energiím kolem 70 keV • Detekce transmisního záření – transmisní sken

5. Radiofarmaka • 18F poločas rozpadu 110 min • Nejrozšířenější radionuklid pro PET • Vhodný k dopravě mimo místo výroby • 18FDG – fluorodeoxyglukóza – aerobní glykolýza • 18FLT – fluorothymidin – proliferace buněk • Na18F - fluorid sodný – kostní obnova • 18F-Estradiol, 18F-methionin, 18F-DOPA, 18F-cholin • 68Ga poločas rozpadu 68 min • DOTA deriváty • somatostatinová analoga • 11C poločas rozpadu 20 min • Velmi krátký poločas rozpadu • Nevhodný k transportu • 11C-acetát, 11C-cholin • 13N (9 min), 15O (123 s), 82Rb (78 s)

6. Technika vyšetření Aplikace radiofarmaka Kontrola event. úprava glykémie Akumulace 60 min v klidu na lůžku Perorální příprava 1000 ml 2,5% manitol Akvizice a rekonstrukce CT Kolimace 16 x 0.75 mm 100 ml k.l. + 50 ml FR i.v., 3 ml/s Zpoždění skenování 40 s – portální fáze FOV 700 mm pro korekci atenuace FOV 420 mm 5 a 1 mm měkké tkáně a HRCT plic Akvizice a rekonstrukce PET 7 postelí á 3 min Prostorové rozlišení 3 mm3 Korigované a nekorigované obrazy PET

7. Perorální příprava U zobrazení trupu perorální aplikace kontrastní látky frakcionovaným pitím pomocí hyperdenzní látky – kromě jícnu a žaludku nemá výhody pomocí 2,5% manitolu o objemu 1000 – 1500 ml – izodenzní kontrastní látka dovoluje kromě identifikace střeva také posoudit charakter postižení střevní stěny dysplastický adenom sestupného tračníku, orálněji drobný polyp bez zvýšeného obratu, polypy sneseny při endoskopii

8. Korekce atenuace dat PET PET obrazy s korekcí atenuace Zohlednění absorpce záření okolními tkáněmi – charakteristika tkání na základě absorbce záření dle CT Nekorigované – čistě emisní – PET obrazy Tkáně na povrchu těla dávají nejvyšší signál

9. Hodnocení PET nekorigovaný Plicní uzly Arteficielní akumulace PET s korekcí atenuace Vyhledávání fokusů akumulace Hodnocení aktivity PET/CT fúze Lokalizace PET fokusů CT – HRCT Plicní parenchym Skelet CT – abdominální rekon. Lokální invaze Jaterní metastázy

10. Postprocessing - fúze CT a PET Mnohočetné kolorektální Ca a polypy, peritoneální metastázy 18FDG-PET/16-DCT

11. 18F-fluorodeoxyglukóza • Metabolická kompetice s glukózou • Transport z plazmy do tkání pomocí glukózového přenašeče • Hexokinázou je fosforylována na 18F-FDG-6-fosfát • Nedokončuje glykolýzu • Akumuluje se v buňkách • Nádorové buňky mají obvykle deficit glukózo-6-fosfatázy plasma buňky Glukóza Glukóza Glukózo-6-P glykolýza 18F-FDG 18F-FDG 18F-FDG-6-P transport fosforylace glykolýza

12. 18FDG-PET/CT • Rychlý metabolismus závislý na glykolýze • Nádorové tkáně metabolizující glukózu • Záněty s histiocytární nebo monocytární celulární přítomností • Fyziologická akumulace • Mozková tkáň • Hnědá tuková tkáň • Příčně pruhovaná svalovina • Ledviny • Slinné žlázy • Vylučování renální clearancí • Vysoká koncentrace v moči • Dutý systém ledvin • Močovody • Močový měchýř

13. Staging nádorů Hodnocení rozsahu nádorového onemocnění Karcinom plic Orofaciální nádory Lymfomy Muskuloskeletální nádory

14. Bronchogenní karcinom

15. Bronchogenní karcinom Epidermoidní karcinom s metastázou do mozku CAVE: kompletní staging (hlavně při neurologickém deficitu) jen pomocí MRI

16. Intraventrikulární lymfom

17. Hodgkinova choroba

18. Muskuloskeletální nádory Světlobuněčný sarkom tend. Achillei Leiomyosarkom Synoviální sarkom

19. Restaging nádorů Zhodnocení efektu léčby Po kurativní terapii Zhodnocení odpovědi na léčbu mezi sériemi

20. Ca orofaryngu T3N2M0, provedena úspěšná radio a chemoterapie o 18 měsíců později po chemo a radioterapii

21. 1 měsíc po resekci 3 měsíce po resekci Pleomorfní dediferencovaný sarkom měkkých tkání - dříve tzv. maligní fibrózní histiocytom

22. Cervikální karcinom Odpověd na terapii po kurativní chemo- a radioterapii Inoperabilní adenokarcinom původně s infiltrací parametrií a vzdálenými metastázami myom myom Ca Ca před terapií po terapii

23. Ovariální karcinom Pozitivní nález může předcházet zvýšení nádorových markerů – CA 125, proto je PET/CT metoda vhodná k restagingu i u bezpříznakových nem. Serózně-papilární ovariální Ca, květen 2005 původně T3bN1M0 Bez příznaků po 6 sériích CHT květen 2006 Odpověď na terapii po dalších 6 sériích CHT září 2006 Elevace CA 125 progrese červen 2007

24. Nádory neznámého původu Metastatické postižení Neznámý zdroj do mozku do plic

25. Metastázy z neznámého zdroje

26. Grading nádoru Posouzení stupně diferencovanosti Čím vyšší grading, tím zpravidla vyšší akumulace FDG Předpověď účinku terapie Vyšší grading - vyšší agresivita Vyšší grading – vyšší citlivost na CHT

27. Low-grade astrocytom

28. Anaplastický oligodendrogliom

29. 18F-FDG-PET/CT a HCC HK II HK II *Okazumi S, Isono K, Enomoto K et al. Evaluation of liver tumors with fluorine-18-fluorodeoxyglucose PET: characterisation of tumor and assessment of effect of treatment. J Nucl Med 1992; 33: 333-339 Glut 1 Glut 1 Fosfat. Fosfat. dobře dif. HCC= norm. hepatocyt dobře dif. HCC Okazumi 3 Okazumi 2 HK II HK II Glut 1 Glut 1 Fosfat. Fosfat. anaplast. HCC CCC, smíšené Okazumi 1 špatně dif. HCC

30. HE

31. Horečka nejasného původu Definice (fever of unknown origin - FUO) Teplota 38o C déle než tři týdny Nevyjasněná příčina více než 1 týden Diagnostický algoritmus Vyloučení manipulace s teploměrem Anamnéza, klinické vyšetření Krevní obraz, sedimentace CRP Ultrazvukové vyšetření, RTG hrudníku Sérologie PET/CT Zvýšená akumulace v zánětlivé infiltraci Monocytární makrofágy vysoká exprese genu GLUT-1 a GLUT-3 Histiocytární elementy – mnohojaderné buňky Fibroblasty, lymfocyty, granulocyty M. Hodgkin

32. Blastický zvrat osteomyelofibrózy – muž 48 let

33. Polymikroarteritida – ANCA pozitivita, potvrzeno i biopsií, žena 48 let Příznivá reakce na terapii kortikoidy o 6 měsíců

34. 18F-fluorothymidin Marker replikace DNA = buněčné proliferace Rychle množící se buňky Nádory Kostní dřeň Germinativní zóny mízních uzlin Monitorování účinku terapie – RT, CHT

35. indikace

36. 18F-natriumfluorid Marker kostní obnovy Váže se na hydroxyapatit – vzniká fluoroapatit Míra osteoblastické aktivity Osteoplastické kostní metastázy Ca prostaty Ca prsu Ca plic Kostní nádory

37. indikace

38. Využívá tradičních postupů zobrazení nukleární medicíny ve spojení s morfologickým zobrazením výpočetní tomografií SPECT Radiofarmaka Radionuklid s gama rozpadem 99mTc, 111In, 123I, méně často 131I,67Ga Diagnostika neuroendokrinních nádorů Detekce kostních metastáz Detekce sentinelové uzliny CT Nízkodávkové CT (low-dose) HRCT pro plicní parenchym a skelet, uzliny Plněhodnotné CT s aplikací k.l. i.v. abdominální orgány i možnost fázového zobrazení SPECT/CT

39. Akvizice a rekonstrukce dat SPECT Aplikace radiofarmaka Časný a pozdní záznam Cílený SPECT záznam Rekonstrukce dat vhodnější iterativní než zpětná filtrovaná projekce Korekce atenuace pomocí CT CT Akvizice dat po pozdním záznamu Aplikace jódové k.l. U jater, pankreatu zobrazení v arteriální a venózní fázi Off-line použití dat

40. 99mTc-MIBI-SPECT/CT 99mTc-methoxyisobutylisonitril, lipofilní kationt s pasivním intracelulárním přesunem, v časné fázi po 10 min se akumuluje ve štítné žl., PTH a slinných žlázách, po 2 h se vymývá ze tkáně štítné ž., přetrvává v PTH

41. 111In-octreotid-SPECT/CT Octreotid se váže na somatostatinový receptor SSRS2, který se vyskytuje u žlázových tkání se sekreční aktivitou (žaludek, NET, etc.) a v některých mezenchymálních nádorech např. meningiomech

42. 111In-octreotid-SPECT/CT Akumulace je závislá na hustotě SSRS2, indikace: karcinoid, gastrinom, ale i jiné NET, některé NET však subtyp 2 receptoru zcela postrádají!

43. 123I-MIBG-SPECT/CT 123I-metajódbenzylguanidyl (MIBG) – derivát antihypertenziva akumuluje v sekrečních granulech dřeně nadledvin, paraganglií Medulární Ca štítné žlázy, neuroblastom

44. 99mTc-MDP-SPECT/CT Metylendifosfonát je metabolický marker kostní obnovy, především osteoblastické aktivity, výrazná pozitivita v osteoplastických metastázách, ale i v přestavbových procesech

45. 99mTc-nanokoloid-SPECT/CT Detekce sentinelové uzliny – karcinom prsu, karcinomy gynekologické, melanoblastom

46. Klinický význam SPECT/CT Nádory příštítných tělísek, NET, skelet Peroperační lokalizace mobilní sondou

47. SPECT/CT versus PET/CT Cena? Non-techneciová radiofarmaka dražší než 18F-FDG Techneciová radiofarmaka mnohem levnější Prostorové rozlišení? SPECT – 2x až 3x horší než PET Výkon CT SPECT/CT - nízkovýkonové přístroje, částečně omezené skenovací schopnosti Kdy použít SPECT/CT Detekce okultních nádorů (feochromocytom, NET) Zhodnocení možností terapie somatostatinovými analogy Zhodnocení cesty lymfatické drenáže CT pomůže nález lépe lokalizovat a specifikovat