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Transradial Approach of Coronary Angiography . 經橈動脈冠狀動脈血管攝影術 國立成功大學附設醫院心臟內科 劉秉彥 醫師. Left coronary artery anatomy. Right coronary artery anatomy. 左前降枝完全阻塞. 氣球擴張撐開阻塞血管. 氣球擴張撐開阻塞血管之後. 經皮氣球導管擴張數撐開 急性心肌梗塞的阻塞血管. 經皮氣球導管擴張前. 經皮氣球導管. 經皮氣球導管擴張後. Stent Catheter 支架導管. 氣球擴張撐開 阻塞血管. 支架導管.
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Transradial Approach of Coronary Angiography 經橈動脈冠狀動脈血管攝影術 國立成功大學附設醫院心臟內科 劉秉彥 醫師
左前降枝完全阻塞 氣球擴張撐開阻塞血管 氣球擴張撐開阻塞血管之後 經皮氣球導管擴張數撐開 急性心肌梗塞的阻塞血管
經皮氣球導管擴張前 經皮氣球導管 經皮氣球導管擴張後
氣球擴張撐開 阻塞血管 支架導管
心導管穿刺部位可選擇之血管 • Right femoral artery • Left femoral artery • Right radial artery • Left radial artery • Right brachial artery • Left brachial artery
Trans-femoral 優點 • 血管內徑大 • 可施行 • 右心檢查 • 心率調節器置放 • 心臟電氣生理檢查 • 血管穿刺較為快速容易* • 便於置放較大規格之支架或導管 • 可預留IABP, IVUS或Rotablator之空間
Trans-femoral 缺點 • 易產生血管併發症 • pseudo-aneurysm • arterio-venous fistula • large hematoma • uncontrolled bleeding • 需較長時間施壓血管 • 遇彎曲或鈣化之血管不易施行檢查
出血之併發症減少 不需長久加壓時間 減少住院天數 減少施行時間 較為舒服或病患要求 減少護理人員工作負擔 shaving (+) post-cath care: less frequency 腹部主動脈彎曲 有動脈瘤或主動脈剝離之疾病 Trans-radial 優點
Trans-radial 缺點 • 血管內徑小血管穿刺較需技巧及學習時間 • 無法施行 • 右心檢查 • 心率調節器置放 • 心臟電氣生理檢查 • 無法置放較大規格之支架或導管 • 易產生radial artery spasm • post-cath radial artery occlusion rate: 5%
禁忌 • 無橈動脈之脈搏或非常微弱 • 非常小的橈動脈 • 主動脈端或鎖股下動脈端有病變者 • 需施行右心或電氣生理檢查者 • 需施行IABP者 • 預作 AV shunt 者 • Allen’s test 異常者
Allen’s test • 先請病患緊握拳頭 • 首先壓住橈動脈 (radial artery) 及尺動脈 (ulnar artery) 約30至60秒鐘 • 請病患張開手掌 • 放開尺動脈端 • 手部應在10秒內恢復紅潤 • 若無法恢復紅潤, 代表橈動脈及尺動脈遠端的交通血流 (collateral circulation) 不順暢
Reversed Allen’s test • 如果須在原處施行第二次檢查時做 • 先請病患緊握拳頭 • 首先壓住橈動脈 (radial artery) 及尺動脈 (ulnar artery) 約30至60秒鐘 • 請病患張開手掌 • 放開橈動脈端 • 手部應在10秒內恢復紅潤 • 若無法恢復紅潤, 代表橈動脈不順暢 • 不宜在原處施行第二次檢查
Transradial artery approach • Anti-spasm agents (cocktail): • Xylocaine (2%): 5mL • Heparin: 2500 U (0.5mL) • Verapamil: 2.5 mg (0.5 amp) • totally diluted with Normal Saline up to 10mL • Sheath and Guidewire: • 20-25 cm long sheath, 6-7 Fr • Terumo guidewire: hydrophilic
左手或右手? • 均可 • 操作者之喜好 • 右手 之好處 • 操作者為習慣於傳統 transfemoral 右方檢查形式者適用 • 操作者為短小身材者適用
左手或右手? • 左手 之好處 • 和 transfemoral 導管方向相同 • 遇 subclavian artery 嚴重 torturous or bulking的情況可大量減少 • 右手可保留完整功能 • 均可 • 操作者之喜好
導管前之準備工作 • Allen’s test • 預作導管的那一之手不打IV lock • 現階段仍需 skin prepare • 告訴病患仍有可能施行 transfemoral approach • 其餘和 transfemoral 一樣
建議之導管後續照顧療程 • 導管 sheath 應於導管室中立即拔除, 並止血. • 彈繃及紗布會於出導管室前, 覆蓋於傷口之上. • 建議於病房中, 起初每半小時量一次血壓及心跳, 並注意病患末端, 是否疼痛或嚴重淤青及現象, 共量兩次. • 而後, 每一小時量一次血壓及心跳,注意病患末端是否疼痛或嚴重淤青及現象, 共量二次. • 四個小時後即可下床走動. • 應建議患者: 手腕部位於二日內勿強烈運動.
若有置放支架或需on heparin時 • 導管 sheath 可能也於導管室中拔除, 並止血. • 彈繃及紗布會於出導管室前, 覆蓋於傷口之上. • 一般會觀察傷口2 hrs, 若無大出血現象則給予加上藥物. • 於加護病房中, 起初每15min量一次血壓及心跳, 並注意病患末端, 是否疼痛或嚴重淤青及現象, 共量二次. • 而後, 每半小時量一次血壓及心跳,注意病患末端是否疼痛或嚴重淤青及現象, 共量二次. • 然後, 每一小時量一次血壓及心跳,注意病患末端是否疼痛或嚴重淤青及現象, 共量二次.
診斷性 sheath removed at cath lab sandbag for 1 hour check BP, HR pulsation, echymosis or cyanosis at puncture hands: q30min*II q1hour*II totally 3 hour 治療性 sheath removed at cath lab sandbag for 2 hours, re-on heparin if necessary check BP, HR pulsation, echymosis or cyanosis at puncture hands: q15min*II q30min*II q1hour*II totally 3.5 hour Post-transradial cath wound care
何時出院? • 若為簡單之診斷性導管病例, 可於當日導管做完四至六個小時後出院 • 若為簡單之治療性導管病例 (如: 只做PTCA only), 可於隔日出院
Results of ACCESS: A Randomized Comparison of PTCA Approaches JACC 1997:1269-75
Contraindications of TRA • Absolute contraindications -Abnormal Allen test-Known upper extremity arterial occlusive disease-Need for large sheaths ( 8F)-Raynaud’s phenomenon-Buerger’s disease-Need for radial artery as a conduit for bypass dialysis • Relative contraindications -Contralateral IMA graft
When do you specially need TRA? • Peripheral vascular disease • Patient preference • Need for uninterrupted anticoagulation • Difficult internal mammary artery cannulation • Unable to be completely bed-rest • Elderly • Obesity • Back-pain
結論 • 病人舒服 • 合併症少 • 住院時數減少 • 仍有少數限制