V. Boute Makota, A. Schmitt Dr J. Perriot

1. Place de l’unité de coordination de tabacologie: comment optimiser la prise en charge tabacologique des fumeurs V. Boute Makota, A. Schmitt Dr J. Perriot

2. TEXTES DE REFERENCE • Loi EVIN 1991 étape historique dans la lutte contre le tabagisme • Circulaire DH/E04 n°557 du 10/09/1996 relative à la constitution d’équipes d’alcoologie de liaison. • Circulaire DH/E02/DGS2000/1820 du 03/04/2000 relative à la lutte contre le tabagisme dans les établissements de santé et au renforcement ou à la création de consultations hospitalières de tabacologie et d’unités de coordination de tabacologie • Circulaire DHOS/02-DGS/SD6B 2000 460 du 08/09/2000 relative à l’organisation des soins pour les personnes ayant des conduites addictives. • Décret de compétence infirmier du 29 /07/04

3. Les UCT • Les UCT doivent répondre à un ensemble de critères définis par un cahier des charges précisés dans une circulaire (DGS/3 avril 2000). • En particulier, elles doivent organiser la PEC et l’accompagnement des fumeurs les + dépendants, tant hospitalisés qu’en consultation externe…

4. Parmi ces fumeurs se trouvent fréquemment des sujets actuellement ou antérieurement confrontés à d’autres comportements addictifs: OH, cannabis, produits psychotropes, TCA, addictions aux jeu, au sport… • Patients souvent concernés par des facteurs de vulnérabilité psycho-sociale et/ou psychopathologique souvent cumulés, communs aux autres addictions

5. Passage d’une dépendance à une autre • Importance des polyconsommations • Similitude de nombreux facteurs de risques • Comorbidités fréquentes et similaires (trouble anxieux, dépressif, bipolarité….)

6. La PEC du patient addict, que ce soit en tabacologie, alcoologie, addictologie, aboutit toujours à une prise en compte des 3 dimensions bio-psycho-sociale, sur un suivi long et obligatoirement pluridisciplinaire

7. Le risque de dépendance "La toxicomanie c'est la rencontre entre un individu, un environnement et un produit" Claude Olievenstein Risque de dépendance = Vulnérabilité (V) x Caractéristiques liées au produit (P) x Exposition (E) V P E • Facteurs de vulnérabilité (et de résistance) • facteurs génétiques • biologiques • psychologiques • sociaux • Caractéristiques liées au produit : • potentialités toxicomanogènes • quantités consommées • durées de consommation • modes de consommation • Facteurs d'exposition • dans une société ou une micro société donnée Sources : Reynaud 1982

8. Le tabac: une addiction très fréquente • Le tabac: la drogue la + addictive…. • Grand nombre d’expérimentateurs, d’utilisateurs occasionnels, et de personnes dépendantes • Le tabac est « nettement la drogue qui accroche le plus… » (Marc Valleur) • Les consommateurs ne voient pas dans le tabagisme une conduite « autodestructrice », dans laquelle le sujet chercherait la maladie ou la mort . • « on fume comme on respire, simplement par besoin »

9. Le tabac: • Dépendance très forte au sens médical: • le tabac est devenu un besoin, et s’en priver provoque un malaise important. • La nicotine interfère avec le système de récompense du cerveau • N’est pas tout à fait une dépendance au sens du DSM-IV: • la drogue ne devient pas le centre de l’existence, le sujet ne s’identifie pas forcément à sa dépendance, il reste socialisé, inséré professionnellement, père ou mère de famille, et il fume comme d’autres ne fument pas…

10. Le rôle des UCT Exemple de l’UCT du CHU de Clermont-Ferrand

11. Unité Coordination de Tabacologie • Intervention en binôme (IDE / médecin tabacologue) dans l’aide au sevrage du tabac lors de consultations externes • Intervention dans les services de soins -auprès du personnel (info, réflexion sur le tabagisme à l’hôpital ou sur leur tabagisme, repérage des patients fumeurs ) -auprès des patients en difficulté avec leur dépendance au tabac et relais avec les différentes structures de prises en charge de leurs commorbidités .

12. 2.Unité Coordination de Tabacologie • Intervention dans la prise en charge de groupes de sevrage pour le personnel hospitalier • Intervention auprès des étudiants (IFSI) et des formations (DIU-CFPS) • Intervention dans la prévention en milieu scolaire • Participation dans la mise en place d’actions de sensibilisation au tabagisme (journée du 31 mai par ex) • Poursuite de la mise en place de la charte du RHST (signée en 2004 au CHU Clt-Fd) • Distribution d’outils

13. Modalités d’intervention auprès d’un patient fumeur hospitalisé • Sur appel après repérage du patient fumeur: • soit en urgence auprès du patient en difficulté car il est interdit de fumer à l’hôpital • soit qu’il veut profiter de son hospitalisation pour envisager l’arrêt ou arrêter de fumer • soit pour poursuivre un sevrage Au CHU de Clermont-Ferrand les substituts nicotiniques sont disponibles pour les patients hospitalisés fumeurs dépendants

14. OBJECTIFS • Tous les soignants ont un rôle dans la prise en charge du tabagisme à l’hôpital Tous devraient être sensibilisés • Repérage du patient fumeur dès son arrivée DONNER LE CONSEIL MINIMAL systématiquement à tous les patients = deux questions : - est ce que vous êtes fumeur ? - envisagez vous l’arrêt de votre tabagisme? (2 à 5% d’arrêt )

15. Afin d’optimiser la PEC à l’hopital • Aider au repérage des co-addictions • PEC des co-addictions et de la double problématique alcool-tabac • Appels rapides de passage au lit du malade pour un patient repéré en difficulté vers l’autre équipe de liaison (oh/tabac) • Intégration rapide et prioritaire des patients difficiles aux consultations externes des uns et des autres • Repérage des pathologies psychiatriques sous jacentes (mise en route de traitement et suivi)

16. Intérêt de l’UCT au sein des équipes d’addictologie • Permet staff addicto, échanges entre professionnels • Médecin, Cadre Infirmier, IDE Tabac, IDE Alcool, psychologue • Mise en commun • des outils • des pratiques • interrogations communes aux patients présentant des problèmes liés à l’alcool, au tabac, cannabis…

17. Ce qu’il faudrait améliorer • Proposer aux services médico-chirurgicaux pour les patients hospitalisés une fiche commune pour repérage des comportements addictifs et facteurs de vulnérabilité • Sensibilisation et formation des équipes • Nommer des référents tabacologie • Motiver les équipes médicales (somatiques) du CHU à faire le travail de repérage des patients concernés par une pathologie addictive • Former des personnels relais dans chaque service et leur donner du temps • Les former à proposer une aide sur le registre empathique • Orienter vers les aides spécialisées pour les patients les + dépendants

18. Ce qu’il faudrait améliorer • Mettre davantage de moyens humains et matériels en commun • Psychologue commun pour approche TCC et analytique • Assistante sociale • Diététicienne • Secrétariat commun • Kiné (approche corporelles), Sophrologue (aide à la gestion du stress)… • Domaine de la recherche (PHRC…)

19. Comment optimiser la prise en charge des patients fumeurs

20. Situation actuelle de la lutte contre le tabagisme • Des progrès incontestables • Plan triennal 1999-2002 de la MILDT • Plan cancer • Augmentation prix du tabac • Et dernièrement: décret applicable au 1/02/2007 → le niveau de dissonance tabagique augmente chez les fumeurs → la demande d’aide augmente

21. Des difficultés persistantes… • Recours au tabac à rouler qui se développe (jeunes, classes sociales les plus humbles) • Multiplication des co-addictions • Cumulation des facteurs péjoratifs au pronostic du sevrage: situation socio-économique précaire, troubles anxiodépressifs, pathologies somatiques associées, grossesse…

22. Prise en charge actuelle du sevrage tabagique • Sevrage tabac: une offre répondant à une demande, mais changement de comportement difficile pour des patients fortement dépendants (20 à 30% des consommateurs), demandant à être médicalement assistés. • Des progrès récents dans la PEC • Meilleure codification de l’aide à l’arrêt: suivi des recommandations par le praticien • Des moyens dont l’efficacité est démontrée: SN, bupropion, varénicline, TCC, groupe de sevrage… • Une alchimie de facteurs conditionne l’arrêt: nécessité d’une PEC globale et étalée dans le temps

23. Prise en charge actuelle du sevrage tabagique • Les acteurs du sevrage tabagique • Le medecin: principal intervenant • Il organise et conduit le sevrage tabagique • Évaluation initiale de la situation (fagerstrom, Richmond ou Q mat, HAD, Beck, Angst, Deta, Audit, CO expiré) • Sevrage proprement dit sur 3 à 6 mois • Suivi après l’arrêt: stratégies de prévention de la reprise (développer le niveau de confiance en soi…) • Bonne distance dans la relation tabacologie-fumeur • Soutenir et renforcer la tentative d’arrêt • Adaptation aux situations interférant avec le projet • Durée de l’intervention • Ethique dans l’aide à l’arrêt

24. Prise en charge actuelle du sevrage tabagique • Les acteurs du sevrage tabagique • Autres acteurs du sevrage tabagique • Le pharmacien d’officine • Repérage et conseil d’arrêt • Habilité à conduire une SN • Orientation vers un médecin (co dépendance, tb psy, femmes enceintes…) • Les acteurs du secteur paramédical • IDE et sages femmes • Psychologues et diététiciennes • Dentistes et kiné…

25. Comment optimiser la PEC du sevrage tabagique? • Evaluation des pratiques des différents intervenants • Diversité des intervenants • Distinguer les intervenants de 1ère ligne (PEC des patients les moins dépendants) et 2nde ligne (tabacologues, cs spécialisées) • L’omnipraticien: importance de développer la formation médicale continue en tabacologie • Autres acteurs • Pharmacien d’officine • Les spécialistes en médecine (cardio, pneumo, ORL, gynéco, anesthésistes…) • Médecins du travail et médecins scolaires • Les acteurs du secteur paramédical • Consultations spécialisées en tabacologie: elles devraient ne traiter que les patients les plus difficiles (éléments psychopathologiques, co-addictions…). Collaboration nécessaire avec les structures d’addictologie.

26. Comment optimiser la PEC du sevrage tabagique? • Vers une meilleure coordination des soins • Développement des acquis de la lutte contre le tabagisme • En matière de sevrage tabagique • Améliorer l’efficacité de l’intervention • Améliorer la coordination des soins • Chaque acteur sanitaire doit traiter la demande d’aide qui lui est faite et identifier le tabagisme • Evaluation initiale, doit répondre à plusieurs questions (situation psychologique, niveau de dépendance, motivation, difficultés prévisibles, juger de ses propres compétences…) • Sevrage ou orientation (courrier de liaison) • Autres solutions: • Thérapie de groupe • Stratégies de réduction

27. Conclusions • Nécessité d’une coordination des soins entre les différents acteurs • Qualité du repérage et de l’identification des difficultés primordiale pour une orientation optimale du patient • Co-addictions (alcool, …) • Troubles psychiatriques • Maladies somatiques • …

29. Le mode de fonctionnement des acteurs et/ou des équipes doit se faire de + en + dans la concertation pour des patients qui ont besoin des différentes spécialités dans leur parcours de guérison • Savoir diriger le patient vers le professionnel adéquat en fonction des difficultés repérées