CARCINOGENÈSE ET SURVEILLANCE DE LA MUQUEUSE DE BARRETT

1. CARCINOGENÈSE ET SURVEILLANCE DE LA MUQUEUSE DE BARRETT Marlène NGUIMPI DJATSA CHU de STRASBOURG

2. PLAN • A-Définition et diagnostic • B-Épidémiologie • C-Mécanismes impliqués dans la carcinogenèse • -De la métaplasie au cancer • -Mécanismes moléculaires • -Rôle de l’environnement • D-Surveillance

3. Définition • Présence d’une muqueuse d’allure glandulaire quelle que soit son étendue au dessus de la jonction oesocardiale. • 3 types d’EBO (Sfed;2007) -EBO court: entre 5mm et 3cm de haut.peut être circulaire en manchon ou segmentaire en languettes. -EBO long : supérieur ou égal à 3cm -EBO ultra court <5mm(métaplasie intestinale sans lésion endoscopique visible) ,terme remis de plus en plus en cause.

4. DIAGNOSTIC ENDOSCOPIQUE • Classification « CM » de Prague de L’EBO; • C : hauteur de l’atteinte circonférentielle • M : hauteur maximale • déduction ainsi de la hauteur des languettes. • Trois repères anatomiques essentiels: JOG; ligne Z et l’empreinte correspondant à l’orifice diaphragmatique IWGCO Prague 2004;sharma et al gastroenterology (2006) 131:1392-1399

5. Exemple EBO classé C3M5

6. Exemple

7. Exemple

8. Diagnostic histologique • Remplacement de l’épithélium malphigien œsophagien par un épithélium glandulaire comportant ou non une métaplasie intestinale. • Muqueuse hétérogène avec 3 types d’épithélium décrits de manière isolée ou diversement associés: • -épithélium de type intestinal(proximal)ou spécialisé considéré comme pathognomonique • -épithélium de type jonctionnel ou cardial • -épithélium de type fundique (distal)

9. Épidémiologie • Prévalence • malades ayant une endoscopie toutes indications confondues : 1% • Sujets ayant une endoscopie pour reflux : 5 à 15 % • Facteurs de risques: • RGO chronique+++++ • Le sexe (H>F sex ratio entre 2 et 3,1) • L’âge (plateau à partir de 60 ans) • Origine caucasienne • Obésité (qui favorise le RGO) • tabac ; alcool Hépatogastro et oncologie digestive ;vol. 18 n° 1 ,janvier-février 2011

10. Épidémiologie • Principale complication : transformation maligne en adénocarcinome; risque 30 à 125 fois plus élevé que celui de la population générale. • Séquence : métaplasie intestinaledysplasie de bas gradedysplasie de haut gradecancer • Fréquence de survenue d’une DHG et d’un cancer en cas de DBG sur EBO varie de 10 à 40 % S.J.,Chejfec G. et al. Gastroenterology 2001;120:1607-19. Schnell T.G.,Sontang Skacel M.,Petras R.E.,Gramlich T.L et al. Am J Gastroenterol 2000;95:3383-7

11. Épidémiologie • La présence d’une dysplasie est un facteur très pathologiste dépendant. • Concordance inter observateur médiocre:43% lorsqu’une classification en 4 grades était appliquée vs 66% si classification en 3 grades • Nécessité de trouver d’autres marqueurs d’évolutivité de l’EBO vers l’adénocarcinome. Montgomery E, Bronner MP, Goldblum JR, et al. Hum Pathol 2001;32:368-78

12. CLASSIFICATION DE RIDELL • Muqueuse non dysplasique • Architecture normale • Noyaux réguliers situés au pôle basal des cellules(des anomalies minimes peuvent être présentes en cas d’inflammation) • Lésions douteuses ou indéfinies pour la dysplasie • Minimes anomalies architecturales • Anomalies cytologiques au niveau des glandes , similaires à celle d’une dysplasie mais absentes au niveau de l’épithélium normal • Dysplasie de bas grade • Anomalies architecturales modérées • Anomalies cytologiques modérées , sans stratification nucléaire.les anomalies sont identiques en surface et en profondeur. en cas d’inflammation aiguë , la présence de ces lésions ne permet pas d’affirmer la dysplasie mais doit faire rester au stade de lésion indéfinie pour la dysplasie • Dysplasie de haut grade • Anomalies architecturales marquées • Anomalies cytologiques modérées ou sévères. en cas d’anomalies cytologiques sévères , les anomalies architecturales peuvent être moins intenses . Les anomalies sont identiques en surface et en profondeur , l’inflammation est en général minime.

13. MECANISMES DE LA CARCINOGNESE Bmj 2010;341:c4551

14. Carcinogenèse • Hanahan et Weinberg: six changements majeurs pour une cellule avant de devenir maligne:-la cellule reçoit de signaux de croissance-ignore les signaux inhibiteurs de croissance-évite l’apoptose-se réplique sans limite-maintient l’angiogenèse-envahit et prolifère. • la plupart des mutations génétiques affectent les gènes impliqués dans la régulation du cycle. • Nombre important de cellules dans la muqueuse métaplasique engagées en phase S surtout quand dysplasie présente • Nombre de cellules en phase S et G2(adn tétraploïde) = facteur prédictif de dysplasie Jf flejou; Gut 2005

15. PROTEINE P53 • Codée par le gène suppresseur de tumeur TP53 situé sur le bras court du chromosome 17 • facteur de transcription majeur qui bloque le cycle cellulaire , répare l’adn et induit l’apoptose • P53activation de la transcription de la protéine CKI p21contrôle du cycle cellulaire • blocage du cycle avant la transition G1/S. • régule la transition G2/M , • rôle dans le point de contrôle mitotique sensible à la ségrégation des chromosomes juste répliqués • lors de la transformation maligne, perte de fonction de p53 disparition du point de contrôle G1/S. • mutations de p53 relativement précoce dans la carcinogenèse œsophagienne : pertes d'hétérozygotie au locus TP53 (17p) précèdent l'apparition de clones malins et aneuploïdes.

16. p53 • Pertes d’allèles au niveau du 17p habituellement avant celles au niveau du 5q (qui porte le locus APC) • Fréquence des mutations ( perte d’hétérozygotie) augmente drastiquement dans la DHG et l’adk. • Expression anormale de la protéine p53 (immunohistochimie) • 5 à 9% des muqueuses spécialisées non dysplasiques • 16 à 18 % des DBG • 62 à 83 % des DHG(rétrospectivement) • Plusieurs études prospectives ont montré que la sensibilité et la spécificité de l’immunomarquage p53 étaient entre 75 et 100% et 93 et 97% respectivement. Kim R, Clarke MR; Melhem MF , et al. Dig Dis Sci 1997;42:2453-62.Younes M, Ertan A ,Lechago LV, et al. Dig Dis Sci 1997;42:697-701.

17. p16 • Codée par le gène CDKN2 situé sur le bras court du chromosome 9(9p21) • inhibitrice des CDK(CDK4;CDK6):forme un complexe avec les cdk inhibe phosphorylation de la prb (protéine du rétinoblastome)via les cdk empêche entrée des cellules en phase S • Si mutée incapable d’inactiver la phosphorylation de prb entrée massive des cellules en phase S • Altérations fréquentes du gène CDKN2A : • hyperméthylation de son promoteur • perte d’hétérozygotie du locus chromosomique9p21 et différentes mutations du gène lui-même qui peuvent être • Mutations détectables dans les cellules diploïdes avant le développement de l’aneuploïdie donc apparition précoce au cours de la progression néoplasique • corrélation positive et hautement significative avec la longueur du segment d’EBO et la présence de lésions du gène p53.

18. apc -Gène suppresseur de tumeur situé au niveau du bras long du chromosome 5 locus 21. -mutations retrouvées dans 60 à 80 % des adk -Mais à la différence de p53 et de p16 mutations rarement retrouvées dans les tissus précancéreux indiquant une apparition tardive dans la progression néoplasique observée dans la muqueuse de Barrett

19. PCNA ET KI67 • PCNA ( proliferative cell nuclear antigen) • exprimé fortement par le cellules en phase S • Marqueur de prolifération ou de différenciation cellulaire • Contrôle le cycle cellulaire en se liant au cdkip21 • KI67 • exprimé uniquement par les cellules engagées dans le cycle cellulaire(phases G1, G2, S et M)et pas par les cellules quiescentes. • Exposition séquentielle à l’acide  augmentation de la prolifération cellulaire par expression de facteurs nucléolaires pro-mitotiques (PCNA, MAP kinases) induction de la COX2 qui intervient dans l'augmentation de la prolifération. • Augmentation de l'index de prolifération parallèle à l'intensité des phénomènes inflammatoires.

20. PLOIDIE • En CMF : quantité anormale d’ADN dans les tissus tumoraux : ADN-aneuploïdes. • Étude prospective • Muqueuse non dysplasique ou en DBG: absence d’adn aneuploïdie et pas d’augmentation de la phase G2-M : pas de cancer après cinq ans de surveillance. 28 % dans le cas contraire. • Augmentation de la phase G2-M, ADN aneuploïdie ou DHG : risque respectif de cancer à 5 ans de 56% 43% et 59% • Mais problèmes de reproductibilité inter laboratoire importants Reid BJ, Levine DS , Longton G, et al.AM Gastroenterol 2000;95:1669-76.

21. Cdx2 • Gène homéotique • Exprimé de façon normale dans l’intestin grêle et le colon où il est suppresseur de tumeur et où sa mutation est en cause dans la carcinogenèse colique. • Surexpression ectopique de cdx2 dans la muqueuse de Barett où il précède le début de la métaplasie • La bile active le promoteur de cdx2 via la voie NF-kB et stimule la production de la protéine cdx2 par les kératinocytes œsophagiens avec production de mucine de type intestinal Muc2. Gut 2006; 55:16-25.doi :1136

22. Egfr • Surexprimé durant la progression histologique de l’œsophage de Barrett • Protéine membranaire exprimé au pole luminal de la muqueuse oesophagienne; • pourrait constituer une clé pour le guidage des biopsies pendant l’endoscopie (endomicroscopie confocale)

23. Cox 2 • Augmentation de l’expression de Cox 2 au sein de la muqueuse dysplasique et de l’adénocarcinome. • Les inhibiteurs de Cox 2 inhibent la synthèse de PGE2 entraînent l’apoptose et inhibent la prolifération des cellules cancéreuses. • Rôle de Cox 2 dans l évolution de l’OB vers l’adk en cours d’étude dans plusieurs modèles expérimentaux.

24. Facteurs environnementaux • Agression de l’épithélium par l’acide et la bile  mutations génétiquesapparition des lésions dysplasiques • Exposition séquentielle à l’acide  augmentation de la prolifération cellulaire par expression de facteurs nucléolaires pro mitotiques(PCNA;MAP Kinases) expression de cox2 qui interviendrait dans l’augmentation de la prolifération • Le reflux biliaire: métaplasie glandulaire  métaplasie intestinale La présence de bile dans le liquide de reflux retrouvée chez plus de 2/3 des patients ayant un ebo. • Une partie des cellules qui tapissent l’ebo sont probablement issues des glandes sous muqueuses de l’œsophage • Présence d’une métaplasie sur la muqueuse glandulaire indépendante de l’infection par H.pylori (facteur plutôt protecteur)

25. Récapitulatif

26. Récapitulatif

27. Surveillance • Pourquoi : à l’échelon individuel : diagnostic précoce de l’adénocarcinome. • Pas d’intérêt à l’échelon de la population générale car : • Défaut d’observance du protocole de surveillance • Fréquence élevée des EBO asymptomatiques • Qui: • Les EBO longs et courts • Patients potentiellement curables • Age physiologique avancé : que si les 1ères biopsies sont dysplasiques

28. Surveillance • Protocole biopsique : • EBO long circulaire : 4 biopsies(une par cadran) tous les deux centimètres à partir de la jonction oesocardiale. toutes les anomalies de relief ou de couleur répertoriées et biopsiées. • EBO court < 3cm ou en languette : 4 biopsies (une par cadran) par cm.

29. Surveillance SNFGE 2009

30. Surveillance SNFGE 2009

31. Conclusion • Pathologie relativement peu fréquente. • Risque principal : adénocarcinome. • Le diagnostic de dysplasie est déterminant mais peu reproductible. • Carcinogenèse pas complètement élucidée • Marqueurs moléculaires en cours d’évaluation afin de mieux prédire le risque d’évolution vers l’adénocarcinome.