Prolaktinom Jak tato diagnosa ovlivní život pacienta?

1. Prolaktinom Jak tato diagnosa ovlivní život pacienta? Josef Marek

2. Co jsme věděli(a stále víme) • Prolaktinom ovlivní život nemocných • jednak svými příznaky, • jednak svou léčbou. • Záleží na tom, zda se jedná omikroadenom(pod 10 mm) • či makroadenom (nad 10 mm). • Oba ovliňují nositele zvýšenými hladinami prolaktinu, • makroadenom též svým růstem a kompresí sousedních • struktur . • Záleží i na tom, zda se jedná o prolaktinom u ženy nebo u • muže. • U muže roste agresivněji a je obvykle rezistentnější na léčbu. • Často se zjišťuje až jako gigantický adenom. • U ženy jej zachytíme obvykle jako mikroadenom v III. a IV. • deceniu.

3. Co jsme věděli(a stále víme)Jak je život pacienta ovlivněn průběhem nemoci ? • Hyperprolaktinemie u žen reprodukčního věku • způsobuje sterilitu, poruchy menstruace a u 2/3 postižených i • galaktoreu. • Mikroprolaktinom u postmenopauzálních žen život neovlivňuje • a také jej neléčíme. • Hypofyzární prolaktin nepůsobí stimulaci růstu karcinomu • mamy či prostaty – to dělá prolaktin tvořený • v imunokompetentních buňkách tkání. • Hyperprolaktinemie u muže způsobuje poruchy libida, potence • a změny ve spermiogramu. • Často se pozná až z útlaku chiasmatu.

4. Co jsme věděli(a stále víme)

5. co jsme dělalia co stále děláme • Jak ovlivní život medikamentosní léčba? • Dopaminergní agonisté prvé generace : Bromocriptin • (Parlodel, Medocriptin) • Dopaminergní agonisté druhé generace: Kabergolin (Dostinex), • quinagolid (Norprolac) • Nejlepší přípravek: Kabergolin. • Nejúčinější (největší afinita k receptorům) • Nejlépe snášený • Nejméně rezistencí • Největší compliance: užívá se 1 – 2 x týdně • Cenově nákladný, ale v současné době registrace generických • kabergolinů, kde se očekává nižší cena

6. co jsme dělalia co stále děláme • Jak dlouho musíme prolaktinom léčit? • Vlivem dopaminergních agonistů se sníží sekrece • prolaktinu a zmenšuje a rozpadá se adenom. • Z literatury víme, že tato léčba trvá více let. • U mikroprolaktinomů po tříleté léčbě můžeme kabergolin • vynechat bez recidivy u 1/3 nemocných, u • makroprolaktinomů pouze u 10%. • Vynecháváme pozvolna a řídíme se stupněm • poklesu hladin prolaktinu a regresí adenomu na MR • Po porodu dochází u 20% žen s mikroprolaktinomy k regresi adenomu. To se opakuje při každém jejich dalším porodu.

7. co jsme se dozvěděliJe kabergolin bezpečný ? • Kabergolin i (méně) bromokriptin u Parkinsonovy choroby ve vysokých dávkách – nad 3 mg denně – tedy více než 20 x vyšších než obvyklá dávka u prolaktinomů – mohou způsobit fibrotické změny – především na srdečních chlopních s následnou chlopení insuficiencí • Je kabergolin nebezpečný také při léčbě prolaktinomů? • V r. 2008 publikováno v literatuře 10 sdělení o echokardiografickém vyšetření srdce u nemocných s dlouhodobou léčbou DA: Nebyl zjištěn zvýšený výskyt klinicky závažného poškození srdečních chlopní. Pouze 3 práce z 10 udávají vyšší výskyt klinicky nevýznamných insuficiencí trikuspidální chlopně proti kontrolní skupině a jedna zvýšený výskyt kalcifikací aortální chlopně. • Před zamýšlenou dlouhodobou léčbou ve vyšších dávkách • kabergolinem a při ní se však radí provést • echokardiografgická vyšetření

8. co jsme se dozvěděli • Jsou dopaminergní agonisté nebezpeční v průběhu gravidity? • Je třeba je podávat u makroprolaktinomů, kde u 25 – 30% • hrozí růst makroadenomu pod vlivem placentárních • estrogenů. • U bromokriptinu se již dlouho ví o jeho bezpečnosti (několik tisíc • referovaných gravidit, při kterých byl použit) • Jak vypadá situace s kabergolinem? • Výrobce stále varuje před jeho použitím za gravidity a doporučuje alespoň měsíc před plánovanou graviditou vynechat. • V recentním sdělení A. Colao a spol. (Clin. Endocrinol. 2008, 68 (1):66-71)sebrali informace o 380 těhotenstvích, kde byl použit kabergolin v raných fázích gravidity. Oproti ostatní populaci nedošlo ani ke zvýšení počtu malformací ani počtu potratů.

9. Co bychom měli dělat • Na možnost hyperprolaktinemie myslet, správně ji rozpoznat a správně ji léčit. • Nebývá vždy snadné rozeznat, že se jedná o hyperprolaktinemii způsobenou prolaktinomem. Řada jiných fyziologických situací, patologických stavů a farmak způsobuje hyperprolaktinemii. Mikroprolaktinom nemusí být vidět na MR a naopak ne každý zjištěný adenom musí být prolaktinom. • Léčba mikroprolaktinomů nebývá obvykle obtížná. • Léčba makroprolaktinomů by však měla patřit do rukou • specializovaných endokrinologů. • Zkušenosti vyžaduje zejména odlišení prolaktinomů od pseudoprolaktinomů (hypofyzární expanze, které zvyšují prolaktin blokádou prolaktin inhibičního dopaminu, přecházejícího z hypotalamu), léčba makroprolaktinomů za gravidity a léčba rezistentních prolaktinomů.

10. Co bychom měli dělatkdyž je prolaktinom rezistentní na dopaminergní agonisty ? • Vynecháváme všechna farmaka zvyšující hladiny prolaktinu • Převádíme na kabergolin • Stupňujeme dávky kabergolinu (sami až na 1 mg denně) • Pokud není efekt: • Při kontaktu adenomu se zrakovou dráhu neurochirurgická intervence • Není-li kontakt se zrakovou dráhou, ozařujeme Leksellovým gama nožem. • Naše výsledky s použitím Leksellova gama nože: • U 80% z 35 rezistentních prolaktinomů byla ozářením • rezistence prolomena a prolaktin normalizován

11. Co bychom si měli zapamatovat,aby prolaktinom co nejméně ovlivnil život pacienta? • Mysleme na možnost prolaktinomů nejen u žen s poruchami fertility a menstruačního cyklu, ale i u mužů při poruchách libida a potence.Neléčený prolaktinom u nich agresivně roste a projeví se až kompresí zrakové dráhy . • Neposílejme prolaktinomy neurochirurgům, pokud to není nutné (rezistentní prolaktinomy, větší krvácení, likvorea). I velký adenom s kompresí zrakové dráhy může dobře zareagovat na léčbu dopaminergními agonisty. Neurochirurg celý makroprolaktinom odstraní velmi vzácně a může poškodit hypofýzu !

12. Questions? ~Answers!Otázky ?~ Odpovědi !