1 / 61

Manažment geriatrického pacienta – kardiovaskulárne ochorenia

Manažment geriatrického pacienta – kardiovaskulárne ochorenia. Dalibor Petráš. Čo zasahuje starnúcich. Nádorové ochorenia. Artritída. Hormonálne zmeny. Porucha erekcie. Demencia. Znížená imunita. Glaukóm. Osteoporóza. Depresia. Chronická bronchitída. Akútna bolesť.

ranee
Download Presentation

Manažment geriatrického pacienta – kardiovaskulárne ochorenia

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Manažment geriatrického pacienta – kardiovaskulárne ochorenia Dalibor Petráš

  2. Čo zasahuje starnúcich Nádorové ochorenia Artritída Hormonálne zmeny Porucha erekcie Demencia Znížená imunita Glaukóm Osteoporóza Depresia Chronická bronchitída Akútna bolesť Kardiovaskulárne komplikácie

  3. Spoločné úsilie Pharma Zdravotnícke zariadenia Autority Média Doktori ÚSPECH Štát Neštátne organizácie Pacienti

  4. Healthy Ageing Silver SUMMIT September 2002, Rím Október 2003, Zdravé starnutieKongres Február 2003, Brusel Zdravé starnutie - Fórum Outcomes Report Healthy Ageing Jún 2003, Brusel Zdravé starnutie Healthy Ageing in CEER, CEER Medical Workshop, Bratislava, Slovakia, Jack Watters, December 2003

  5. Primárnu prevenciu zameranú na zvýšenie zdravotného uvedomenia starších ľudí poskytuje Štátny fakultný zdravotný ústav SR a zdravotnícke zariadenia. K ochrane zdravia starších občanov prispievajú preventívne programy a priority, ktoré sú zakotvené v Národnom programe podpory zdravia. Svetová zdravotnícka organizácia prijala v roku 1998 dokument Zdravie 21 – zdravie pre všetkých v 21. storočí, v ktorej sa starnutiu, cieľom a stratégiám, ako zdravo starnúť venuje samostatná kapitola (č. 5). Koncepcia zdravotnej starostlivosti o geriatrických pacientov a pacientov dlhodobo chorých, Prof. MUDr. Š. Krajčík, CSc.

  6. Aterotrombóza* je celosvetovo vedúcou príčinou úmrtí1 6.3 Pľúcne ochorenia Úrazy 9 AIDS 9.7 12.6 Rakovina Infekčné ochorenia 19.3 22.3 Aterotrombóza* 0 5 10 15 20 25 30 Príčiny mortality (%) * Aterotrombóza definovaná ako ICHS a cerebrovaskulárne ochorenia 1 The World Health Report 2001. Geneva. WHO. 2001. 1The World Health Report 2001. Geneva. WHO. 2001.

  7. Aterotrombóza signifikantne skracuje život Aterotrombóza skracuje život približne o 8-12 rokov u pacientov vo veku 60 rokov1 Priemerný predpoklad prežívania vo veku 60 rokov (muži) 20 -7.4 rokov 16 -9.2 rokov -12 rokov 12 Roky 8 4 0 Zdraví Anamnéza KV ochorenia Anamnéza NCMP Anamnéza AIM Analýza dát z Framingham Heart Study. Peeters A, et al. Eur Heart J. 2002;23:458-466.

  8. Hladina LDL-C koreluje s výskytom KV príhod v statínových štúdiáchThe Lower the Better 30 4S-placebo 2° prevencia 25 4S-Rx 20 KCHS + revasc + NCMP KCHS Výskyt príhod(%) LIPID-placebo 15 LIPID-Rx CARE-placebo CARE-Rx 10 HPS-placebo 1° prevencia HPS-Rx AFCAPS-placebo WOSCOPS-placebo 5 AFCAPS-Rx WOSCOPS-Rx ASCOT-placebo ASCOT-Rx 0 80 100 120 140 160 180 200 Priemerná hladina LDL-C počas sledovania v štúdiách (mg/dL) Rx=treatment Adapted from Ballantyne CM. Am J Cardiol 1998;82:3Q–12Q

  9. LDL-C – cieľové hladiny NCEP ATP III ICHS a rizik. ekvival.: 2.6 mmol/L 2 ICHS rizik. faktory: <3.4 mmol/L 0–1 ICHS rizik. faktor: <4.1 mmol/L Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice dokum. ICHSalebo celk. riziko5% LDL-C <2,5 mmol/l celk.riziko <5% a TC 5mmol (190 mg/dl) LDL-C pod 3 mmol/l NCEP = National Cholesterol Education Program; ATP = Adult Treatment Panel; TC = total cholesterol Adapted from Wood D et al Atherosclerosis 1998;140:199-270; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497.

  10. EUROASPIRE II: Iba 51% pacientov, ktorí užívali hypolipidemickú liečbu dosiahli cieľové hladiny EUROASPIRE II. Eur Heart J 2001; 22:554-72. * celkový cholesterol < 5 mmol/l European Society of Cardiology ESC

  11. STOP (správna terapia ohrozených pacientov) Cieľ: zistiť liečebné zvyklosti pri liečbe simvastatínom v širokej klinickej praxi na Slovensku v rokoch 1999 - 2002 • pacienti s KCHS, resp.10-ročným rizikom KCHS > 20 % • všetci užívali simvastatín • otvorené sledovanie

  12. % pacientovnedosahujúcich cieľové hladiny LDL-C úvodnou dávkou statínu a po zdvojnásobení dávky Úvodná dávka Prvá titrácia 100 80 % pacientov nedosahujúcich cieľ. 60 40 20 0 Atorvastatin Simvastatin Lovastatin Fluvastatin Spolu Brown et al. J Am Coll Cardiol 1998;32:665-672.

  13. Možné príčiny prečo sa nedarí dosiahnuť cieľové hladiny cholesterolu Faktory zo strany pacienta/lekára Nesprávne stanovenie cieľových hladín Nedostatočná titrácia dávky Nedostatočná kontrola liečby Nedostatočná adherencia na liečbu – edukácia pacientov Cena liečby a jej dostupnosť Limitácie zo strany súčasných hypolipidemík Statíny: variabilita v odpovedi na liečbu, potenciálna hepato a myotoxicita Kyselina nikotínová: horšia tolerabilita Fibráty: možný protrombotický účinok Sekvestranty žlčových kyselín: zlá tolerabilita Upravené podľa Olson KL et al Pharmacotherapy 2001;21:807-817; Straka RJ et al Pharmacotherapy 2001;21:818-827; lllingworth DR Med Clin North Am 2000;84:23-42; Broijersen A et al Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:121-127.

  14. Lipidy znížujúce farmaká - vývoj 60.te a 70.te roky - kyselina nikotínová - iónomeniče 70.teaž 90. te roky - fibráty 90. te roky - statíny ( „ statínové decénium „ ) Nové milénium - kombinačná terapia ( paralely s vývojom liečby arteriálnej hypertenzie ) - v budúcnosti zrejme kombinovaná terapia pre väčšinu pacientov ( Kastelein, Roma 2004, New paradigms in the reduction of CV risk )

  15. Dva zdroje cholesterolu Cholesterol z potravy(~300–700 mg/day) fekálnežlč.kyselinya neutrál. steroly črevo biliárnycholesterol(~1000 mg/day) ~700 mg/deň pečeňová syntéza(~800 mg/day) extrahepatálnetkanivá Adapted from Champe PC, Harvey RA. Biochemistry. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Raven, 1994; Glew RH. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002:728-777; Ginsberg HN, Goldberg IJ. In Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:2138-2149; Shepherd J Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E2-E5; Hopfer U. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002:1082-1150.

  16. Inhibícia: statín syntéza cholesterolu statín LDL-C žlč cholesterol črevo DARM cholesterol z potravy exkrécia

  17. Delenie-klasifikácia-liečba Primárne 90 % Sekundárne 10% 1. Hyperc C 2. Hyper TG 3. Mixta Statin-inhibícia HMG CoA reduktázy Fibrát-inhibícia LPL

  18. Vieme v súčanosti aké sú fyziologické hodnoty LDL- cholesterolu? • Zberači a lovci 1,3 – 1,9 • Novorodenec 0,8 – 1,8 • Primáti 1,0 – 2,1 • Domestikované zvieratá > 2,1 • Moderný človek žijúci v toxickom civilizačnom prostredí 3,4 - 4,5 • Pravdepodobná fyziologická hladina 1,3 – 1,8

  19. Cieľ hypolipidemickej liečby … Zníženie LDL-C a TC, TG Zníženie KV rizika

  20. atorvastatin je účinný na lipidové spektrum

  21. Atorvastatin je účinný dostupný statín zmena koncentráce LDL-C v závislosti na dávke jednotlivých statínov McKenney JM, Jones PH, Adamczyk MA, Cain VA, Bryzinski BS, Blasetto JW. Comparison of the efficacy of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin in achieving lipid goals: results from the STELLAR trial. Curr Med Res Opin. 2003;19(8):689-98.

  22. Atorvastatín - čím väčšia dávka, tým lepšie zníženie LDL-C… -37% - 43% - 49% - 55% 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg percentuálna zmena koncentrácie LDL-C v závislosti na dávke atorvastatínu Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2003 Jun 28;326(7404):1423.

  23. Jones PH, McKenney JM, Karalis DG, Downey J.Comparison of the efficacy and safety of atorvastatin initiated at different starting doses in patients with dyslipidemia.Am Heart J. 2005 Jan;149(1):e1. … a vysoké percento rizikových pacientov liečených atorvastatinom dosahuje cieľové hodnoty cieľ LDL–CH 2,6 mmol/l 80,9% 66,2% 46,5% 10 mg 20 mg 40 mg percento pacientov dosahujúch cieľové hodnoty podla NCEP ATP III (2,6 mmol/l z priem. hodnoty 4,5 mmol/l)

  24. celkový cholesterol (mmol/L) LDL cholesterol (mmol/L) Pokles lipidov pri liečbe atorvastatinom je trvalý 1.3 mmol/L 1.0 mmol/L 80,3% 80,9% 66,2% 46,5% 1.2 mmol/L 1.0 mmol/L doba sledovania (roky) hladiny cholesterolu v priebehu > 3 roky sledovania Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, O'Brien E, Ostergren J; ASCOT investigators.Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial--Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2003 Apr 5;361(9364):1149-58.

  25. atorvastatin je účinný aj na klinické ukazovatele

  26. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, Joyal SV, Hill KA, Pfeffer MA, Skene AM; Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators.Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes.N Engl J Med. 2004 Apr 8;350(15):1495-504. Epub 2004 Mar 08 Atorvastatin - „čím nižšie, tým lepšie“ Pravastatin40 mg Atorvastatin80 mg log rizika ICHS 16% zníženie výskytuICHS príhod 2,71 1,6 2,6 hladina LDL-C (mmol/l)

  27. Atorvastatin je účinnejší v znižovaní LDL-C než simvastatin % zmena LDL-C 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg percentuálna zmena koncentrácie LDL-C v závislosti na dávke atorvastatinu vs simvastatin Upraveno dle: Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2003 Jun 28;326(7404):1423.

  28. Atorvastatin je účinnější v znižovaní LDL-C než simvastatin % pacientov s LDL –C < 2,6 mmol/l 44 % pacientov dosiahlo zníženie LDL –C < 2,6 mmol/l už po 6 týždňoch liečby (n = 2286) McKenney JM, Jones PH, Adamczyk MA, Cain VA, Bryzinski BS, Blasetto JW. Comparison of the efficacy of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin in achieving lipid goals: results from the STELLAR trial. Curr Med Res Opin. 2003;19(8):689-98.

  29. atorvastatin je bezpečný

  30. Newman CB, Palmer G, Silbershatz H, Szarek M. Safety of atorvastatin derived from analysis of 44 completed trials in 9,416 patients.Am J Cardiol. 2003 Sep 15;92(6):670-6 Výskyt nežiaducich účinkov pri terapii atorvastatinom bol v klinických štúdiách porovnateľný s placebom 16% 15% 15% 13% 8% 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg placebo percento pacientov s nežiaducim účinkom vo vzťahu k liečbe atorvastatinom

  31. Graham DJ, Staffa JA, Shatin D, Andrade SE, Schech SD, La Grenade L, Gurwitz JH, Chan KA, Goodman MJ, Platt R.Incidence of hospitalized rhabdomyolysis in patients treated with lipid-lowering drugs.JAMA. 2004 Dec 1;292(21):2585-90. Epub 2004 Nov 22. Výskyt rabdomyolýz je porovnateľný s ostatnými statínmi počet rhabdomyolýz cerivastatin pravastatin simvastatin atorvastatin výskyt rhabdomyolýz na 10000 pacientov a rok terapie

  32. Atorvastatin • možno podávať ráno (alebo v ktorúkoľvek dennú dobu, nezávisle na príjme potravy) • možno podávať i pri obličkovej insuficiencii • nie je kontraindikovaný u detí

  33. AtorvastatínDÁVKOVANIE • maximálna dávka 80 mg jedenkrát denne

  34. ... výsledky klinických štúdií

  35. Štúdie s atorvastatínom • Špeciálne skupiny pacientov • Indikácia na PCI (AVERT) • Akútny koronárny syndróm (MIRACL) • Hypertenzia (ASCOT-LLA) • Diabetes 2. typu (CARDS) • Dosiahnutie nižších cieľových hladín LDL cholesterolu • Akútny koronárny syndóm (PROVE-IT) • ICHS (ALLIANCE) • ICHS (TNT)

  36. CARDSEfekt atorvastatínu naprimárny ukazovateľ u diabetikov 2. typu 15 Placebo 127 príhod 10 Kumulativne riziko (%) P=0.001 Atorvastatin 83 príhod 5 0 1 2 3 4 4.75 rokov  37 % závažných KV príhod (IM,CMP,..) u pacientov s DM 2. typu; LDL -C: 3,02,0 mmol/l Colhoun et al, 2004

  37. TNT štúdia: Treating to New Targets(atorvastatin 10 mg vs atorvastatín 80 mg) „čím nižšie, tým lepšie“ 10 001 pacientov so stabilnou ICHS LDL-C 2,6 mmol/l vs LDL-C 2,0 mmol/l 22 % zníženie relatívneho rizika hlavných KV príhod NEJM 2005, 352, 1425-1435

  38. Štúdia PROVE ITvýsledky agresívnej liečby lepšie (4162 pacientov po akútnej koronárnej príhode) „čím nížše, tým lepšie“–pacienti mali úžitok zo zníženia LDL-C až k hodnotám 1,6 mmol/l Atorvastatín 80 vs Pravastatín 40 LDL-C 1,60 mmol/l vs 2,46 mmol/l  16% 28 % zníženie celkovej mortality (p=0,07) 30 % zníženie koronárnej mortality 16 % zníženie rizika celkovej mortality a hlavných KV príhod (p<0,001) 13 % zníženie IM 14 %zníženie revaskularizácií 29 % pokles nestabilnej AP Cannon et al, 2004

  39. Zmena objemu aterómu meraného IVUS* (REVERSAL) +2,7% LDLC 3,92,0 CRP36% LDLC 3,92,8 CRP5% -0,4% Pravastatín 40 Atorvastatín 80 * Intravaskulárna sonografia Nissen et al, 2003

  40. GREACE - design 1 600 chorých s ICHS Sledovanie 3 roky Liečba atorvastatínom kcieľovým hodnotám LDL-C(2,6mmol/l) vs obvyklá liečba Curr.Med. Res. Opinion, 18/2002, 220-228

  41. GREACE • Celková mortalita -43% • Koronárna mortalita -47% • Nefatálny IM -59% • Nestabilny AP -52% • Srdcovézlyhanie-50% • PTCA/CABG -51% • CMP -47% 95 % pacientov dosiahlo zníženie LDL-C na cieľovú hodnotu 2,6 mmol/l priemernou dávkou 24 mg atorvastatínu Curr.Med. Res. Opinion, 18/2002, 220-228

  42. Čo prinesla GREACE pre každodennú prax? Agresívna hypolipidemickáliečbak cieľovým hodnotám je dramaticky efektívnejšia než „obvyklá liečba“ u chorých v sekundárnej prevencii ICHS

  43. Záver • ATORVASTATIN na základe klinických štúdií znižuje hladinu LDL C 41 % až 61 % v závislosti na dávke od 10 mg do 80 mg u pacientov s hypercholesterolémiou • Redukcia hladiny triglyceridov o 19 % až 37 % v závislosti na dávke od 10 mg do 80 mg u pacientov aj so zvýšenou hladinou cholesterolu • Väčšina pacientov liečených ATORVASTATINOM dosiahne cieľové hodnoty štartovacou dávkou - nie je nutná titrácia dávky • Atorvastatín samostatne účinkuje u širokého spektra pacientov, vrátene tých, ktorí majú zvýšené hladiny LDL-C a triglyceridov • Bezpečnostný profil na úrovni placeba • Dávkovanie 1 x denne nezávisle na prijme potravy a dennej doby • Flexibilná štartovacia dávka (Flexible StartTM) ATORVASTATINu umožňuje lekárovi vybrať hneď úvodnú dávku podľa potreby pacienta

  44. Ďakujem za pozornosť!

  45. Aktualizácia lipidového konsensu II.

  46. Dopady najnovších klinických štúdií na NCEP ATP III a na lipidový konsensus • Od času publikovania ATP III a Lipidového konsenzu-2 boli postupne zverejnené viaceré významné odborné fakty v oblasti manažovania pacientov s DLP a pacientov s celkovým vysokým KV rizikom. Sú to publikované výsledky najmenej 11 veľkých klinickýchštúdií so statínmi a fibrátmi: • HPS, REVERSAL, PROSPER, ALLHAT-LLT, ASCOT-LLA, PROVE IT TIMI 22, CARDS, TNT, IDEAL,FIELD a ASTEROID.

  47. Aktualizácia lipidového konsenzu II. • Slovenská kardiologická spoločnosť (SKS) • Slovenská diabetologická spoločnosť (SDS) • Slovenská internistická spoločnosť (SIS) • Slovenská spoločnosť gerontológie a geriatrie (SSGG) • Slovenská asociácia aterosklerózy (SAA) • Slovenská spoločnosť klinickej biochémie – Sekcia aterosklerózy • Slovenská spoločnosť všeobecného praktického lekárstva • ďalší pozvaní experti

  48. Najväčšie zmeny sa udiali v oblastiach: A – stratifikácia KV rizika (metódou SCORE ESC a metódou merania obvodu pása) B – úprava životného štýlu (diéta, telesná aktivita, edukácia) ako integrálna súčasť komplexnej starostlivosti a liečby C – odporúčania nových cieľových hodnôt pre hladiny LDL cholesterolu (LDLch) a triacylglycerolov (TAG) D – prevencia diabetes mellitus (DM) 2. typu u pacientov s metabolickým syndrómom (MS)

  49. A – STRATIFIKÁCIA KV RIZIKA • Odporúčame pre celkovú stratifikáciu kardiovaskulárneho rizika používať naďalej systém SCORE, ktorý vytvorila Európska kardiologická spoločnosť (ESC) pre vysoko rizikové krajiny • Ak je pacient diabetik, zaraďujeme ho vždy do vysoko rizikovej skupiny. Výpočet rizikového skóre (SCORE) preto nie je potrebný.

More Related