METODO DEL ARBOL DE CAUSAS

1. METODO DEL ARBOL DE CAUSAS • Para la investigación y prevención de Accidentes

2. Que es el método del árbol de causas Es un procedimiento científico que: permite confrontarse a los hechos de manera rigurosa facilita una mejor gestión en la prevención y permite una disminución del número de accidentes establece una práctica de trabajo colectivo

3. ¿Cómo surgió este método? • 1960: Comunidad Europea del Carbón y del Acero -CECA - (Alemania, Bélgica, Francia, Italia, Luxemburgo, Países Bajos) • 1960-70- Programa: Factores Humanos-Seguridad (actitudes-comportamientos, etc) Institutos de investigación de los 6 países se abocan al tema. Analizan al accidente como un síntoma – índice de disturbios funcionales en la empresa. Determinan los factores que intervienen en la génesis de los accidentes.

4. ¿Cómo surgió el método? • 1970-82: INRS Investiga y publica “Travail et segurité”- la causa y el culpable, perfeccionamiento de un método para el análisis de accidentes, etc. Incorpora un matemático para lógica de código gráfico • INPACT Ergónomo Robert Villatte publicó libro sobre el M.A.C. Fue traducido y publicado en Argentina en 1990 • 1990 Ergónomo Jean Claude Davidson en CEIL-PIETTE-CONICET capacitó sobre su aplicación y cómo enseñarlo. A partir de esa fecha se difunde en Argentina.

5. ¿Para qué sirve este método? • Analizar los accidentes de trabajo en vistas a su prevención • Excluir la búsqueda de la ´culpabilidad´ como causa del accidente • Detectar factores recurrentes con el fin de controlar o eliminar los riesgos en su misma fuente.

6. Gerente Técnico en H. Y S. Para reflexionar¿Cuál es el discurso de cada uno? • Delegado • Trabajador CULPABLE

7. ¿Que es un accidente? • Un síntoma del mal funcionamiento del sistema de trabajo • Una consecuencia no deseada vinculada con la integridad corporal del elemento humano del sistema

8. El accidente • No es debido a la casualidad, tiene una causalidad • No tiene una sola causa, es debido a un conjunto de elementos en interacción • El sistema hombre - máquina en la empresa es complejo y cambia permanentemente • No existen errores meramente humanos • No existen errores meramente técnicos

9. La técnica es concebida por el hombre y controlada por él. • Desde el primer eslabón encontramos un hombre. La posibilidad de que un hombre cometa un error se debe en parte a que otro hombre no pudo o no supo prever la posibilidad del error y no hizo nada para preverlo o eliminar las consecuencias. • Las experiencias colectivas sobre el control del riesgo generan en los trabajadores actitudes de confianza, aceptación o resignación según los casos.

10. Determinados comportamientos • Cuando ciertos comportamientos no son deseables del punto de vista de la seguridad, la única forma de disminuir su probabilidades actuar sobre las características de las situaciones, los dispositivos técnicos y la organizacion (sistemas de gestión, formas de organizar el trabajo )

11. 1965 1975 1985 1995 2005 El nuevo desafió de la seguridad Dr. Ivan BOISSIERES + 1960-1980 : Ingeniería e integridad de las instalaciones 1980-2000 : Los sistemas de gestion (Q, S, MA) Tasa de accidentes 2000-… : Se toma en cuenta el factor humano y organizacional Técnica Comportamiento Organización - El comportamiento es una palanca mayor de la seguridad, como complemento de las mejoras técnicas y organizacionales

12. Errores Actos inseguros Falta de seguimiento de las reglas Características de la tarea, del operador, del grupo de trabajo Factores relativos a la situación de trabajo Condiciones latentes Características de la organización, de la cultura y del clima laboral, del contexto economico y social… Factores sistémicos (organización, cultura) Problemas de comportamiento de seguridad: la parte visible del iceberg Accidente

13. Enfoque « factor humano » : principios (F. Daniellou) Accidente • El ser humano es factor de confiabilidad, es importante tener en cuenta sus iniciativas de seguridad • El ser humano puede cometer errores pero su comportamiento solo se puede modificar parcialmente • Por eso es necesario actuar sobre las situaciones de trabajo abordadas según la teoría ergonómica • Objetivos / resultados : • Adaptar las situaciones de trabajo al hombre • Limitar las situaciones que aumentan la probabilidad de un error humano (condiciones latentes) Comportamientos Factores relativos al puesto de trabajo Situaciones de trabajo (Condiciones latentes)

15. Nadie tiene una única fuente de prescripciones prescripciones formales, escritas las que provienen de características de la materia clientes colegas y de la historia del oficio su propio cuerpo expectativas no formales, por las cuales uno puede ser juzgado Trabajar siempre significa priorizar, elegir entre prescripciones

16. La actividad es integrativa La actividad combina la toma en cuenta de muchos condicionantes vinculados a la persona y a la empresa y según las circunstancias específicas de la situación particular

17. La anticipación doble (Schwartz) • En cada situación de trabajo • Existen dimensiones que los conocimientos permiten que sean más o menos previsibles por un perito • Pero siempre hay alguna novedad, que « espera » a una formalización y cuyo entendimiento permite ampliar los conocimientos y nuestra capacidad de anticipación y de prevención

18. Una política de desarrollo RHen una empresa • No puede ser meramente « top down » (descendente) • La prevención no puede sólo prescribirse • Se necesita una realimentación de información « bottom up » (ascendente) procedente de las situaciones “de campo”

19. Interesarse en la realidad de las situaciones:debe ser un mensaje prioritario Especialistas en RH Los mandos gerenciales Con formación completa Análisis de incidentes Gestión de proyectos de diseño y de organización Asesoramiento a los mandos Con formación en RH Basan sus decisiones en un buen conocimiento de las situaciones reales, de las dificultades que conllevan Señalan las incoherencias entre la política empresarial y la realidad local

20. SISTEMA DE GESTIÓN PREVENTIVA

21. Etapas del método

22. La recolección de la información • Lo mas temprano posible • En el lugar del accidente • Por una persona que conozca • la tarea y su forma habitual • de ejecución Recolectar hechos concretos y objetivos Descomponiendo la situación de trabajo Utilizar un cuadro de observación Investigar las variaciones Lo que no ocurrió como de costumbre empezar por la lesión y remontar lo mas lejos

23. Cuadro de observaciónElementos de indagación • En el momento del accidente • Normalmente • Variaciones

24. Calidad de la información¿hecho, interpretación o juicio de valor? Según las estadísticas de accidentabilidad de la SRT en el año 2002 murieron 707 trabajadores en la Argentina. Las tasa anual de accidentes mortales en la Argentina disminuyó. La tasa de accidentes mortales en Argentina es injusta.

25. Calidad de la informaciónDefinición • HECHOS: Son una unidad de información Son datos concretos y objetivos. • INTERPRETACIONES: Son una evaluación de un hecho a partir de conocimientos jurídicos, legislativos o científicos (normas) • JUICIOS DE VALOR: Son una evaluación pero con un calificativo. Es subjetivo, el que emite el juicio lo hace desde su escala de valores .

26. Etapas del método

27. Código gráfico: Preguntas: 1- ¿Cuál es el último hecho? 2- ¿Qué fue necesario para que se produzca ese hecho? 3- ¿Fue necesaria otra cosa? 2da. Etapa Construcción del árbol Hecho o variación Hecho permanente Vinculación

28. La organización de la información recogida CADENA • ¿Qué fue necesario para que se produzca este hecho ? Y X Lluvia Suelo húmedo

29. Conjunción La organización de la información Y X Z Suelas de goma lisas Resbala Suelo húmedo

30. La organización de la informaciónDISYUNCIÓN X Z Y El camión atropella peatón Los frenos no responden El camión se estrella en pared

31. Etapas del método

32. Explotación del árbol de causas Método del Árbol de Causas Planilla Nº Accidente Nº Lugar Fecha Factores del accidente Medidas (Acciones) correctivas Factores Potenciales de Accidente

33. Detección precoz de riesgos porFactor Potencial de Accidente Descripción:

34. Detección precoz de riesgos porPuesto, equipo o taller observado Descripción

35. S E G U I M I E N T O CONTROL Puesto Equipo taller Fecha Aplica ción SI-NO Efectos Obser vados Medidas acordadas Plazos Responsa ble Costos

36. Sintesis Metodo Arbol de Causas Accidente - Prevención Por FPA P MP P MP Medidas Correctivas H MC FPA H MC FPA Investigar Hacer listado Arbol Por Puesto FPA MP FPA MP Seguimiento Control

37. Presentación de un caso

38. Accidente de Gastón • El accidente se produjo en la máquina W2, del taller B. • Carlos, se encontraba debajo de la máquina W2, realizando un cambio de aceite. Para recolectar el aceite utilizaba un bidón de 2 litros que apoyó al borde del pasillo. • Eduardo, conductor del autoelevador, se dirigía a expedición. Como el pasillo habitual estaba obstruido, cruzó el taller B. El pasillo tiene un ancho de 1,60 metros y el autoelevador 1,40 metros. Una chapa de la carrocería estaba doblada y sobresalía. Durante el paso, golpeó el bidón y desparramó en contenido en el suelo. • Poco después, llegó Gastón, llamado por Carlos. Al acercarse, resbaló con el aceite, cayó y su brazo sin cubrir apoyó sobre un caño para vapor no aislado. Gastón se quemó la parte interna de antebrazo.

40. Carlos Realiza cambio de aceite en máquina W2 Carlos Utiliza Bidón de 2 litros para recolectar Aceite Carlos Apoya el Bidón en el Pasillo Eduardo se dirige a Expedición en el Autoelevador El Paso habitual está Obstruido Eduardo Cruza el Taller B Eduardo pasa por el Pasillo del Taller B de 1,60 metros Autoelevador de Ancho 1.40 metros 9. Chapa sobresale del Autoelev. 10. Autoelevador golpea al Bidón 11. Contenido del Bidón desparramado 12. Llega Gastón llamado por Carlos 13. Resbala Gastón con el Aceite 14. Caída de Gastón 15. Brazo sin Cubrir de Gastón 16. Caño de Vapor no Aislado 17. Gastón Apoya el Brazo en el Caño 18. Quemadura de Gastón Listado de hechos

43. Detección precoz de riesgos porFactor Potencial de Accidente Descripción: Falta de aislación en cañerías con altas temperaturas.

44. S E G U I M I E N T O CONTROL Efectos Obser vados Puesto Equipo Taller-Area Plazos Medidas Acorda- das Responsa ble Costos Fechas Aplica ción SI-NO

45. El árbol de causas es un método y como tal requiere: • Una aplicación sistemática, es decir un análisis paso a paso en cada una de sus etapas • Una formación específica y • Una lógica de pensamiento distinta a la utilizada habitualmente

46. Dificultades detectadas al aplicar el método • Las preguntas del método no son formuladas sistemáticamente • No se comprende cómo encadenar gráficamente los hechos • No se presta atención, no se “escucha” la lógica del otro

47. Dificultades respecto a la aplicación del método en las empresas • Trabas para tratar el tema CyMAT y Salud • Utilización de planillas y formularios tradicionales para investigar accidentes • Repetición de los mismos accidentes e incidentes por falta de un análisis adecuado • No planificar y no llevar adelante un programa de prevención

48. MUCHAS GRACIAS !! Esther Giraudo