KUDUZ HASTALIĞI ( A 82)

1. KUDUZ HASTALIĞI (A 82) Kayseri Halk Sağlığı Müdürlüğü 2013 Uzm.Dr.Jale DİKER ALGIŞ Dr. Şamil ELBEG

2. Kuduz Hastalığı Kuduz, Rhabdoviridae ailesi, Lyssavirusgenusundan nörotrop bir RNA virüsü ile oluşan • zoonotik, • akut, ilerleyici • Viral bir ensefalomiyelittir. Modern tıbbın, tedavisinde çaresiz kaldığı hastalıklardan biridir.

3. ETKEN • Rhabdoviridae ailesi, Lyssavirusgenusundanörotrop bir RNA virüsü • Bir ucu yuvarlak bir ucu düz, mermi şeklinde • Zarflı bir virüs • Dış ortam koşullarına dayanıksız

4. EPİDEMİYOLOJİ • Kuduz, dünyada hâlâ önemini koruyanbir hastalıktır. DSÖ verilerine göre her yıl yaklaşık: • 10 milyon kuduz riskli temas, • 55 bin ölüm (Afrika ve Asya’da kırsal alan), • 560 milyon dolar profilaksi amacıyla harcanan para konusudur.

5. Ülkemizde Kuduz • Kuduz ülkemizde de önemli halk sağlığı sorunlarına sebep olmaktadır. • Yılda yaklaşık olarak 180 000 kuduz şüpheli temas vakası olmakta ve bunların %90’ına yakın bir kısmı kuduz profilaksisine alınmaktadır. • 1973 yılında mortalite bir milyonda 1,05 • 2000 yılına gelindiğinde 0,04’e tür.

6. KUDUZ ŞÜPHELİ TEMAS VE KUDUZ VAKALARININ YILLARA GÖRE DAĞILIMI (1998-2011)

7. Kayseri İlinde Görülen Kuduz Riskli Temas Vakalarının İlçelere Göre Dağılımı

8. Epidemiyoloji • Sıcak kanlı hayvanlar , kuşlar , tüm memeliler ve insanlar Kuduz virüsüne duyarlıdır. • Bulaşmada en çok kedi ve köpek rol oynar. • Kuduz, hayvanlarda daima ölümle sonuçlanır. Ancak yarasalar subklinik olarak geçirir. Vakalar en sık; • Köpeklerin cinsel aktif ve saldırgan oldukları, ilkbahar ve erken yaz aylarında görülür.

9. ÜLKEMİZDE KUDUZ RİSKLİ TEMASA NEDEN OLAN HAYVAN TÜRLERİNİN DAĞILIMI(2011 YILI)

10. Epidemiyoloji • Gelişmiş ülkelerde insan kuduz vaka sayısı azdır ve vahşi hayvan kaynaklıdır . • Ülkemizde olgular en sık köpek kaynaklıdır. • Doğrulanmış vahşi kuduz sayısı oldukça azdır. • Erkek cinsiyette, çocuk ve gençlerde daha sık görülür.

11. Bulaş yolları • Virüs, ısırık ile ya da bütünlüğü bozulmuş deriye ve mukozmembranatemas ile geçer. • Nadiren aerosol veya transplant ile bulaşır. • Ev içi temas ile, bakım personeline, çevresel yüzeylerden bulaşa dair veri yoktur. • Köpek, gelişmekte olan ülkelerde en önemli bulaş kaynağı.

12. BULAŞ • İnsandan insana • Kornea transplantı • Solid organ transplantı • İnfekte insan tarafından ısırılma • İnfekte insanla öpüşme

13. Risk • Endemik bölgede yaşayanlar, • Doğa ile teması sık olanlar, • Hayvancılık ile uğraşanlar (çobanlar vb.), • Veteriner hekimler ve çalışanları, • Hayvan toplama ve barınaklarda çalışanlar, • Akut hastalarla temas edenler riskli gruplardır.

14. Patogenez • Virüs bulaş yerinde replike olur. • Motor ve sensoryal sinirlerle dorsal kök ganglionuna ve beyine ilerler • Virüs MSS’dereplike olur Artık immünizasyonun etkisi olmaz • Beyin sapı,talamus, bazal ganglion, spinal kordu tercih eder. • MSS’dennöral yolla kalp, deri ve diğer organlara özellikle tükürük bezi gibi organlara yayılır.

15. Patogenez Kuduza Karşı Kişinin duyarlılığı; • İnfektesuşa • Kişinin immünitesine • İnokulumun miktarına • Reseptörlerin yoğunluğuna • Bölgenin innervasyon derecesine • MSS’ne uzaklığına bağlı olarak değişir.

17. Klinik Hastalık, başlangıç belirtilerinden sonra hızla gelişen kötü seyirli ensefalopati ve ölüme ilerler. Klinik olarak beş dönemden oluşur; • İnkübasyon • Prodrom • Akut nörolojik sendrom • Koma • Ölüm

18. Klinik İNKÜBASYON • Ortalama 1-3 aydır. (4 gün-19 yıl) • Birkaç gün ile bir yıla kadar da uzayabilir. • Olguların % 95’inde bir yıldan kısadır • Çocuklarda erişkinlere göre daha kısadır

19. Klinik PRODROM DÖNEMİ Bu dönem bir haftadan uzun sürmez. • halsizlik, iştahsızlık, • irritabilite, • subfebril ateş, • boğaz ağrısı, baş ağrısı, • bulantı ve kusma • Virüsün giriş yerinde parastezi, ağrı kaşıntı gibi spesifik nörolojik bulgular görülebilir. • Perküsyon myoödem: Refleks çekici ile vurulduğunda kas, sinirden bağımsız olarak birkaç saniye kasılı kalır.

20. Klinik AKUT NÖROLOJİK DÖNEM Bu dönem 2-7 gün kadar sürer. İki Dönemi vardır • Ensefalitik (saldırgan) kuduz formu • Paralitik (sessiz) kuduz formu

21. Klinik Ensefalitik (saldırgan) kuduz formu Hastaların yaklaşık %80’ ni bu formda seyreder. • hidrofobi, • farengeal spazm, yutma güçlüğü • aerofobi, (üfleme ile spazmlar uyarılabilir) • hiperaktivite görülür.

22. Klinik Bunların yanı sıra, • persistan ateş, • ağrı, • hipersalivasyon, • Yutamadıklarından dolayı ağızlarından salya akar. • şuur değişiklikleri, • epileptik nöbetler. • Kardiyak aritmi ve myokardit eşlik edebilir.

23. Klinik Paralitik (sessiz) kuduz formu Bu form daha çok yarasa teması olanlarda görülür. • Sifinkter kaslarda gevşek quadriparazi ile karakterizedir. • Guillain-Barré sendromunu taklit eder. • Baş ağrısı ve menengismus bulguları görülebilir. • Asıl hasar spinalkord ve beyin kökünde olduğu için enfeksiyonun geç dönemine kadar beyin tutulumuna ait bulgular çok az görülür.

24. Klinik KOMA dönemi Akut nörolojik sendromu takip eder. • Genaralize gevşek tip paralizi • Respiratuar ve vaskülerkollaps Hastaların çoğu komanın başlangıcından sonra iki hafta içinde ölür.

25. Tanı • Kuduz akla gelmedikten sonra tanısı konulamaz. • İnsan kuduzunun tanısı daha çok öykü ve klinik belirtilere göre konmaktadır • Ensefalit vakalarında ayırıcı tanı olarak düşünülmelidir. • Semptomlar başladıktan sonra , rutin laboratuar testler kuduzu diğer ensefalitlerden ayırt ettirmez. • Aşılanmamış kişiler vahşi hayvan ısırığı ile müracaat ettiklerinde kuduz proflaksisine alınmalıdır.

26. Laboratuar KESİN TANI • Histopatolojik inceleme, (Negri Cisimciği) • Moleküler biyoloji yöntemleri • RT-PCR • Virüs kültürü, • Viral antijenlerin araştırılması, • Serolojik testler • RFFIT (rapidfloresanfokusinh test) • MNT (mouseinf. notr. test) • Nötralizasyon inh.

27. Tedavi • Klinik belirtiler ortaya çıktıktan sonra özel bir tedavi yöntemi yoktur. • Tedavi komplikasyonlara yöneliktir. • İlk önce hasta tecrit edilip dış uyaranlar en aza indirilmelidir. • İlgili ekip, aşılı değilse hemen aşılanmalıdır. • Tedavide interferon veya antiviral ilaçlar kullanılmış ancak başarı sağlanamamıştır. • Klinik tablo ortaya çıktıktan sonra, aşı ve spesifik immüglobülin uygulamaları da fayda vermemiş, tanıda karışıklıklara neden olmuştur.

28. Koruma Kuduz proflaksisi, şu başlıklar altında incelenir.  • Hayvan kuduzunun kontrolü • İnsanlarda a)temas öncesi proflaksi b)temas sonrası proflaksi

29. Hayvanlarda Koruma • Kuduz mücadelesinin temeli evcil hayvan, özellikle köpek kuduzunun, kontrolüdür. • Tüm evcil hayvanlar kayıtlı ve aşılı olmalıdır. • Hayvanlara çiğ et yedirilmemelidir, • Evcil hayvanların vahşi hayvanlarla teması engellenmelidir. • Başıboş kedi ve köpekler özel çiftliklerde barındırılmalı. kısırlaştırılarak üremeleri önlenmelidir. • Yaban hayvan kuduzunun kontrolü çok zordur. Ancak İntraserebral olarak aşı enjekte edilen kümes hayvanları uçaklarla, vahşi hayvan bölgelerine atılmaktadır. Bu yöntem son derece başarılı olmuştur.

30. İnsanlarda Koruma TEMAS ÖNCESİ PROFLAKSİ • Risk grubundaki kişilere aşı yapılmalıdır. Deltoidadeleye, im üç doz 0., 7., 21. veya 28. günlerde • Çocuk, erişkin ve hamileler aynı şema ve dozlarla aşılanır. • Aynı amaçla FoodandDrugAdministration (FDA) onaylı tek intradermal form 0.1 ml dozunda yapılabilir. Başlanmış olan aşılamaya başka bir hücre kültür aşısı ile devam edilebilir.

31. İnsanlarda Koruma • Dahaönce tam dozkuduzaşısıolanlara:Yenidenısırılmadurumundasadece0. - 3. günlerdeolmak üzere toplam ikidozaşıyapılır. • RFFIT (RapidFlourescentFocusInhibition Test) yöntemi ile ölçülerek, Kuduz antikorları, 1/5 altında ise • Yüksek risk grubundakilere her altı ayda bir, • Daha düşük risk grubundakilere iki yılda bir, bir doz rapel yapılır. Bu kişilerde kuduz şüpheli bir temas olduğunda, Kuduz immünoglobülini uygulanmasına gerek yoktur

32. RİSKLİ TEMAS • Tüm vahşi ve evcil etobur hayvan ısırmaları, • Isırık dışı yaralar: • Açık yara • Kesi • Müközmembranların tükrük, salya ve diğer nöral doku gibi potansiyel enfekte olabilecek materyalle teması • Tırmalamalar

33. TEMAS SONRASI PROFİLAKSİ GEREKTİRMEYEN DURUMLAR • İnsan ısırıklarında kuduz olmadığı sürece • Fare, sıçan, sincap, hamster, kobay, tavşan, yabani tavşan ısırıklarında • Kuduz bir hayvanı, • Beslemek • Kan, idrar ve feçesle temas • Pişmiş et ve sütünü yemek • Kuduz hastasına rutin bakım yapan sağlık personeline (müközmembran veya bütünlüğü bozulmuş deriye infeksiyöz materyal teması olmadıkça) • Rutin aşılanan kedi, köpek gibi hayvan ısırıklarında, hayvanın gözlenmesi şartı ile

34. İnsanlarda Koruma TEMAS SONRASI PROFİLAKSİ • Yara en kısa zamanda su ve sabunla temizlenmeli. • Virüsün organizmaya girmesi engellenmelidir. • Aynı amaçla povidon-iyodin de kullanılabilir. • Kuduz immünglobulini ve aşı uygulamaları yapılabilir. • Çok gerekli olmadıkça sütür atılmamalıdır. • Cerrahi girişim virüsün vücuda yerleşmesini kolaylaştırır . • Gerekli ise iğnenin geçeceği her bölge için 0.1 ml hiperimmün serum uygulanmalıdır. • Tetanoz ve bakteriyel süperenfeksiyonlar için önlem alınmalıdır.

35. TEMAS SONRASI PROFİLAKSİ 2. KUDUZ İMMÜNGLOBÜLİNİ UYGULAMASI • Tek dozda ve bir kez uygulanır • İlk aşı dozuyla birlikte aynı gün veya bir hafta sonrasına kadar uygulanabilir. • Gecikmiş vakalarda geçen süreye bakılmaksızın kuduz immünglobüliniuygulanır.

36. TEMAS SONRASI PROFİLAKSİ 2. KUDUZ İMMÜNGLOBÜLİNİ UYGULAMASI • Anatomik olarak uygun ise yara çevresine ve yara içine yapılmalıdır • Geri kalan miktar aşının yapıldığı ekstremiteden farklı bir ekstremiteye ve kas içine uygulanır • At kaynaklı kuduz immünglobülini uygulanmadan önce test edilmelidir (uygulama öncesinde serumun 1/100 dilüsyonu 0.1 mL intradermal olarak verilerek ). Uygulama öncesi kas içi olarak antihistaminik ve epinefrin/adrenalin yapılıp uygulama sonrası en az bir saat gözlem altında bulundurulmalıdır.

37. KUDUZ İMMÜNGLOBÜLİNİ GEREKTİRMEYEN DURUMLAR • Kuduz şüpheli temas öncesi tam aşılama yapılanlar • Daha önce kuduz şüpheli teması söz konusu olup bu şüpheli temas sonrasında, hücre kültür aşılarıyla tam aşılama yapılanlar • Belge ile ispatlanmış, kuduz antikor titresi bulunanlar

39. Riskli Temas Sonrası Proflaksi • Riskli Temas Sonrası iki tür bağışıklama yapılmaktadır: • Aktif Bağışıklama. Aşı ile yapılmaktadır. • Pasif Bağışıklama. İmmun serumlar ile yapılır.

40. Aktif Bağışıklama Aktif bağışıklama Aşılama ile yapılır. Üç tip kuduz aşısı vardır. 1. Beyin dokusundan hazırlanan aşılar a) Semple Tip (ölüvirüsaşısı, 1996'da terk) b) Meme emen fare beyin dokusu aşısı 2. Kanatlı hayvan embriyonu aşıları • Ördekembriyonluaşı (DEV) (yeterliözgülantikoroluşturmuyor) • Civcivembriyonluaşı (Flurysuşu) (canlıatenüeaşı) (hayvanaşılamasındakullanılıyor) 3. Doku kültürü aşıları

41. Aktif Bağışıklama Doku kültürü aşıları: • Antijenite ve emniyet yönünden diğer aşılardan üstündür. • ilki 1964 senesindeİnsan doku kültüründen üretilen “HumanDiploidCellVaccine (HDCV)” dir. • Bu aşı temel aşı dır ve diğer aşıların değerlendirilmesinde referans alınmaktadır. • ülkemizde ve dünyada en yaygın olarak kullanılanı HDCV’dir.

42. Aktif Bağışıklama • Temas sonrası profilakside; Hücre kültürü aşılarından 0., 3., 7., 14. ve 28. günlerde, birer doz olmak üzere, Toplam beş doz deltoid adaleden kas içine aşı yapılır. • Bağışıklık yetmezliği olan kişiler, immünsüpresif ajan kullananlar, hamileler, obezler ve elli yaşın üzerindekilerde aşı yanıtı tam oluşmayabilir. • Beşinci doza ilaveten 90. günde altıncı bir doz daha yapılmalıdır.

43. Aktif Bağışıklama • Virusun Kuluçka süresi değişkendir, şüpheli temas sonrası, ilk fırsatta aşıya başlanmalıdır. • Takvimine uymayan hastalarda, bir veya birkaç doz yapıldıktan sonra, gecikme birkaç gün ise, aşılamaya kalınan yerden devam edilmelidir. • Örneğin 0. ve 3. günlerde aşısı yapılan hasta 10. gün başvurduğunda 7. gün yapılması gereken aşı o gün yapılır, diğer aşıları da 17. ve 31. gün yapılarak tamamlanır.

44. Aşı da Yan Etkiler HDCV ile aşılanan kişilerin • %30-74’ünde hafif lokal reaksiyonlar (eritem kaşıntı) • %5-40’ında ise • baş ağrısı, • bulantı, • abdominal ağrı, • kas ağrısı, • baş dönmesi gibi sistemik yan etkiler görülebilir. • Hipersensivite reaksiyonu genellikle tekrarlayan dozlarda ortaya çıktığından başka tür hücre kültürü aşısına geçilebilir. • Böyle kişilerde aşı uygulamaları esnasında antihistaminik ve adrenalin hazır bulundurulmalıdır.

45. Aşılama gerekmeyen durumlar Temas veya ısırılmanın, • Aşılı hayvan, • Sağlam hayvan tarafından 10 günden daha önce • Fare gibi küçük kemirici hayvanlar, • Soğukkanlı hayvan, • Kuduz olmayan insan ile olması Şüpheli veya kuduz hayvanı besleyip, bunların kan, idrar veya dışkısı ile teması olanlar, etlerini yiyen veya sütlerini içenler, • Kuduz hastasına bakım yapan kişilere aşı uygulanmaz.

46. Aşılama gerekmeyen durumlar • Aşılanma sürecinde; kortikosteroid, immünsüpresif ajan, antimalaryal ilaç alanlarda bu ilaçlara mutlak gereklilik durumu yoksa ara verilmelidir. • Gebelik aşılama için kontrendikasyon oluşturmamaktadır. • Aşı yaptırması riskli olup (ağır hastalık, malnütrisyon gibi) 10 gün şüpheli hayvanı gözleme imkanı olanlar,

47. Pasif Bağışıklama İmmün serumlarla yapılır. İmmünizasyondan amaç, antikorlar oluşana kadar hastalığın ortaya çıkmasını önlemektir. Bu sayede sağlanan immünite hızlı oluşur ve kısa sürer. • Aşı antikoru oluşumu 14 günü bulabilmektedir. • İnkübasyon ise 5-10 güne kadar kısalabilir. MSS’ne yakın yaralanmalar, kesin kuduz hayvanlar tarafından ısırılanlar vbg ağır durumlarda kişi önceden aşılı değilse, • ilk doz aşı ile birlikte tek doz olarak immün serum kullanılması gerekir.

48. Bildirim ve Sürveyans Kuduz hastalığı A grubu bildirimi zorunlu hastalıklar arasında yer almaktadır Bildirim ve Sürveyans; “Bulaşıcı Hastalıkların İhbarı ve Bildirim Sistemi Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuar Rehberi” ne göre yapılmalıdır.

49. Bildirim ve Sürveyans • “Olası” kuduz vakası tespit edildiğinde İVEDİ olarak 24 saat içinde İl Halk Sağlığı Md.e İhbarı Yapılacaktır. • Tespit edilen vakalar “Form 016” ya günlük olarak kaydedilecek ve ay sonunda “Form 017/A” ile İl Halk Sağlığı Müdürlüklerine Bildirimi yapılacaktır. • İlçelerde hizmet veren TSM’lere , merkezdekiler ise İl Halk Sağlığı Md. lerine GÜNLÜK olarak “Form 014” ile bildirim yapacaktır. • Aşı uygulayan kurumlar da , Her hasta için Kuduz Riskli Temas Vaka İnceleme Formu doldurulup icmali AYLIK olarak İl Halk Sağlığı Müdürlüğüne gönderecektir.

50. HALKA VERİLECEK MESAJLAR • Sokak köpeklerinden uzak durunuz. • Evcil hayvanlarınızın aşılarını ve kontrollerini düzenli olarak yaptırınız. • Şüpheli hayvanları yetkililere ihbar ediniz. • Riskli temasa sebep olan hayvanı mümkünse gözetim altına alınız ve Gıda Tarım ve Hayvancılık Bakanlığı’nın ilgili birimlerine haber veriniz. • Şüpheli temasda sağlık kurumlarına gitmekten çekinmeyiniz. • Kuduz aşısı ve immünglobulini uygulaması dahil kuduza ilişkin işlemler ücretsiz olarak uygulanmaktadır. • Aşılama takviminizi yarıda bırakmayınız ve mutlaka tamamlayınız. • Klinik belirtileri ortaya çıkanlarda geri dönüş mümkün değildir ve hastalık ölümle sonuçlanmaktadır. • Hayvanlarla temastan sonra ellerinizi yıkayınız. • Çocuklarınızı, hayvanlarla teması olması halinde size haber vermesini yönünde uyarınız.