IATROGENIA

2. IATROGENIA Maldonado 28 agosto 2010 Alberto Sosa Álvarez Médico Internista y Geriatra

3. Introducción • Geriatría • Gerontología • Paciente Geriátrico • Atención Primaria en Salud • Niveles de Atención • Concepto de salud

4. Principio Básico “Todas las sustancias son venenosas, no hay ninguna que no sea un veneno. La dosis justa diferencia un veneno de un medicamento.” Paracelso (1493-1541)

5. Algunos datos Revisión 14 estudios prospectivos mostró que fármacos responsables 51% de las RAM y que motivaron internación pertenecen a 4 grupos farmacológicos: • Antiagregantes (16%) • Diuréticos (16%) • AINE’s (11%) • Anticoagulantes (8%) Howard RL, et alli Which drugs cause presntable admission to hospital ? 2007; 63:136-47

6. Fármacos que provocan reacciones adversas más graves son: • Cardiovasculares • Aine’s • Antiagregantes • Anticoagulantes • Psicofármacos

7. Algunos datos • 12% >65 años consumen el 33% fármacos de toda la población • Polifarmacia hecho común en geriatría • 10 a 30% internaciones está relacionado con fármacos • 90% de los >65 años toma 1 medicamento por día

8. Algunos datos: • Los más usados: cardiovasculares, antihipertensivos, AINE’s, psicofármacos, preparados gastrointestinales, hierbas • En casas de salud 2/3 reciben 2 o 3 fármacos y en la mayoría 7 por internado Mayo Clin Proc. December 2003, vol 78, 1565-73

9. Agravantes: • Varios médicos • Internet • Ausencia de trabajo en equipo • Unidades móviles • Medicación sintomática a/v innecesaria • No hacer una indicación puede ser una falta grave • Ausencia revisión historia de crónicos • Falta de capacitación personal auxiliar • No aplicar criterio: fecha comienzo vrs fecha finalización

10. Prescripción adecuada debe tener en cuenta • Esperanza de vida del paciente • Terapias preventivas a/v fuera de tiempo • De preferencia pocos fármacos • De toma simple • Considerando a la persona como un todo • No olvidar aspectos sensoriales, socioeconómico y culturales

11. Prescripción inapropiada • Riesgo de sufrir efectos adversos superior a beneficio clínico • Uso de fármacos por períodos superiores a los indicados • Fármacos con elevada probabilidad de efectos adversos medicamento-medicamento o medicamento-enfermedad • Fármacos duplicados • No indicación fármacos que sí deberían usarse

12. Herramientas para detección prescripción inapropiada • Criterios Beers (controvertidos s/t en Europa, muchos fármacos que dice estar contraindicados no lo están, faltan fármacos que sí están contraindicados) • IPET (Improved Prescribing in the Elderly Tool) origen Canadá. No se utilizan porque tienen grandes contradicciones. Por ejemplo (Contraindica BB en insuficiencia cardíaca) • MAI (Medication Appropriateness Index) No hace referencia a los fármacos beneficiosos que no se usan. • ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders) Tiene muchas imprecisiones)

13. Criterios STOPP/STARTScreening Tool of Older Person’s potentially inappropiate Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to the Right) • Organizados por sitemas fisológicos • Pueden ser aplicados rápidamente • Recogen los errores más comunes de tratamiento y omisión en la prescripción • Fáciles de relacionar con diagnósticos activos y la lista de los fármacos que aparecen en las historias clinicas • Hace incapié en urea/creatinina/clearence Eva Delgado Silveira y col Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START Rev Esp Geriatr Gerontl. 2009;44(5):273-279

14. Criterios STOPP para detección prescripciones inapropiadas • Sistema cardiovascular • Sistema nervioso central y psicofármacos • Sistema gastrointestinal • Sistema respiratorio • Sistema músculo esquelético • Sistema urogenital • Sistema endócrino • Fármacos que afectan negativamente a los propensos a caerse • Analgésicos • Clase de medicamento duplicado

15. Criterios START llama la atención del médico sobre tratamientos indicados y apropiados • Sistema CV: warfarina, aas, antihipertesivos, estatinas, ieca´s, bb • Sistema Resp.: agonistas B2, corticoides, O2 • SNC: levodopa, antidepresivos • SGI: inhibidores bomba, fibra • SM esquelético: MTX, bifosfonatos, calcio, vit. D • Sistema endocrino: metformina, ieca o ARAII en diabetes e IR con albuminuria, antiagregantes y estatinas en diabetes mellitus

16. Recordar que: • Fármacos necesarios pueden llevar a: efectos adversos, interacciones droga-droga, efectos tóxicos • Estos últimos problemas ocurren con frecuencia en los ancianos por cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos, reducción funcional órganos, poli patologías y número de fármacos indicado

17. Recordar que: • Las reacciones adversas son 7 veces más comunes en los viejos • a mayor número de drogas mayor proporción efectos adversos • reacciones adversas en los viejos más severas que en los jóvenes • síntomas de reacciones adversas: caídas, confusión mental, sedación, retención orina, manifestaciones extrapiramidales

18. Interacciones de medicamentos Siempre que se administra a un mismo paciente más de un medicamento en forma simultánea, se puede producir una interacción entre los principios activos, o sea que existe la posibilidad de que se modifique el efecto farmacológico de uno o incluso de ambos por la presencia del otro

19. Interacciones de medicamentos Las interacciones medicamentosas pueden resultar en disminución del beneficio terapéutico, efectos adversos o daño al paciente Las interacciones medicamentosas van ligadas a los efectos adversos

20. FarmacoepidemiologíaDrs Francisco Estevez y Susana Parrillo • Matemáticamente si un paciente toma 5 medicamentos a la vez existe la posibilidad de 50% de una IM, cuando los fármacos son 8 la posibilidad asciende a 100% • Las IM son responsables del 4.4% de todas las hospitalizaciones atribuídas a fármacos y representan 4.6% de todas la RAM en pacientes hospitalizados • Un estudio prospectivo con 1000 ancianos mostró que 6% de las hospitalizaciones fueron atribuidas a consecuencias de IM • 1600 ancianos de 6 países europeos 46% recibía una combinación de fármacos que podía generar una IM de relevancia clínica Bjorkman IG and Pharmaceutical Care of the Elderly in European Research. Ann Pharmacother 2002;36:1675-81

21. Warfarina-aine’s Warfarina-sulfas Warfarina-macrolidos Warfarina-quinolonas Warfarina- fenitoína IECA’s-K IECA’s-espironolactona digoxina-amiodarona Digoxina-verapamilo Teofilina-quinolonas 10 IM más frecuentes

22. Tipos de IM • Fármaco-fármaco: BB y calcioantagonistas, warfarina y AINE • Fármaco-enfermedad: BB y asma • Fármaco-alcohol: psicofármacos-alcohol, sulfas-alcohol • Fármaco-nutriente: acciones sobre el apetito, alteraciones en absorción, digestión, metabolismno o excreción (jugo de pomelo con antagonistas cálcicos, anticoagulantes orales, ISRS, etc. Así como IMAOS con alimentos ricos en tiamina

23. Antes de recetar: • Hacer valoración diagnósticos • Conocer estado nutricional • Estado de la cavidad oral y carrefour orofaringeo • Función renal y hepática • Estado órganos de los sentidos • Estado mental • Historia farmacológica

24. Drogas anticolinérgicas antidepresivos antipsicóticos barbitúricos benzodiazepinicos meprobamato antihistamínicos AINE’s analgésicos emparentados con opiáceos dipiridamol digoxina antihipertensivos antieméticos hierbas Comentarios sobre algunos fármacos de uso frecuente en geriatría

25. Drogas anticolinérgicas • Efectos precoces: sequedad de boca, alteraciones de la sudoración, visión borrosa, constipación • Síntomas moderados: aumento de la sed, taquicardia, dilatación pupilar • Toxicidad anticolinérgica: retención orina, agitación, alucinaciones, convulsiones, arritmias, paro cardíaco, delirio, deterioro cognitivo, hipotensión postural • Toxicidad aumenta si se usan más de dos drogas • Cambian tolerancia al calor y afectan la termo-regulación

26. Drogas anticolinérgicas o con efecto anticolinérgico • Anti-parkinsonianos • Antidepresivos tricíclicos • fenotiazídicos • Anti-histamínicos

27. Antidepresivos: tricíclicos • Son liposolubles y se distribuyen ampliamente en los viejos • Existen dos tipos: aminas terciarias como aminotriptilina, imipramina con muchos efectos anticolinérgicos, más que las aminas secundarias como la nortriptilina • complicación más seria son los trastornos de la conducción A-V

28. Antidepresivos: tricíclicos • Ventajas: efecto sedante, mejoran sueño, controlan dolor, dosis diaria única, nivel terapéuticos en sangre apropiados • Desventajas: aumento de peso, sedación, sequedad de boca, constipación, hipotensión ortostática, problemas de memoria, alto costo la dosificación en sangre, riesgo de sobredosificación, mareos, síntomas extrapiramidales

29. Antidepresivos: tricíclicos • Nortriptilina tiene menos efectos anticolinérgicos y antihistamínicos pero los efectos 2arios son peores por recaptación norepinefrina y así dan: temblor, taquicardia, disfunción eréctil y eyaculatoria • Sarotex*: aminotriptilina • Tofranil*: imipramina • Altilev 25*: nortriptilina

30. Antidepresivos: ISRS • Ventajas: dosis, únicas, no requieren titulación, benefician síntomas obsesivos y ansiedad, ausencia de efectos cardio-vasculares, pérdida de peso, disminución irritabilidad, menor riesgo sedación, menor costo, menor riesgo sobre dosis • Desventajas: anorexia, nauseas, ansiedad, disfunción eréctil, insomnio, sedación, temblor, sudoración, síntomas extrapiramidales, hiponatremia, síndrome de deprivación, riesgo interacción droga-droga, costo

31. Antidepresivos: ISRS • Interacciones: nafazodone y fluvoxamina con terfenadina, astemizol y cisaprida, pueden dar arritmias; fluoxetina y paroxetina aumentan niveles tricíclicos y en general los ISRS modifican los niveles de warfarina, fenitoína y teofilina

32. Antidepresivos: ISRS • IRSA: inhibidores recaptación serotonina y antagonistas 5 HT-2: nefazodone y trazodone (Taxagón*) • IRSN: inhibidores recaptación serotonina y noradrenalina: venlaflaxina (Efexor*) • ISRC: inhibidores selectivos recaptación catecolaminas: bupropion (Wellbutrim*)

33. Antidepresivos: ISRS • ISRS: inhibidores selectivos recaptación serotonina: citalopram (Seropram*), fluoxetina (Floxet*), fluvoxamina (Dumirox*), paroxetina (Aropax*), sertralina (Zoloft*) • NASSA: antagonistas específicos noradrenalina y serotonina: mirtazapina (Remerón*)

34. Otros antidepresivos • Inhibidores de la mono-amioxidasa: moclobemida (Aurorix*), toloxatona (Humoryl*) • Raíces del hipérico • asociaciones

35. Antipsicóticos • Muy usados en los trastornos del comportamiento de los dementes. Amplio uso en los residenciales • Efectos adversos: sequedad de boca, constipación, visión borrosa, retención urinaria y alteraciones cognitivas. Síntomas extrapiramidales • Uso prolongado puede dar disquinesias • muchos tienen efecto quinidino símil como los tricíclicos y por lo tanto prolongar la conducción y/o dar arritmias. Elevan prolactina. • Haloperidol, tioridazida, risperidona, olanzapina, quetiapina

36. Barbitúricos • Se usan como sedantes, ansiolíticos y anticonvulsivantes • Antes de los BZD se usaron como sedantes y ansiolíticos. Ahora no son adecuados para tales fines • Suprimirlos puede dar efecto rebote y pesadillas • Inducen citocromo P450 por lo que inter-actúan con otras drogas • Altas dosis dan depresión respiratoria y/o coma. Tienen efecto aditivo y pueden dar adicción con fenómeno de deprivación • Su única indicación es en la epilepsia refractaria

37. Benzodiazepínicos • Mayor avance en tratamiento de trastornos del humor • Se clasifican por su vida media y por la presencia o no de metabolitos activos • Vida media corta: oxazepan, lorazepan • Vida media larga: diazepan, clordiazepóxido • Se utilizan para el insomnio: flurnitrazepan, midazolan

38. BZD: continuación • Se degradan en el hígado • pueden dar mucha sedación, dependencia, trastornos cognitivos, caídas • Se deben usar con prudencia • Preferir los de vida media corta y usarlos por breves períodos de tiempo

39. Meprobamato • Viejo ansiolítico y miorelajante • Provoca hábito, deprivación y al suspender pude dar convulsiones • Luego de los BDZ no se justifica su uso

40. Antihistamínicos • Se usan en: alergias cutáneas, respiratorias, rinitis alérgica, prurito senil, insomnio • Difenilhidramina, de 1ra generación, pasa BHE y es de riesgo en los viejos • Difenilhidramina puede dar: confusión mental, enlentecimiento cognitivo, sequedad de mucosas, constipación, visión borrosa • se deben usar los de 2da generación: fexofedrina, loratadina y ceterizida. A/v preferir los corticoides • cuando se dan por períodos prolongados aumentan el apetito

41. AINE´s • Antipiréticos, antiinflamatorios y analgésicos • Inhibidores de la ciclo-oxigenasa enzima requerida para la conversión del ácido araquidónico en prostaglandina • son usados frecuentemente en los viejos pero son solamente sintomáticos. No modifican curso de la enfermedad • 4% de todas las indicaciones son AINE´s • Complicaciones son: G.I., renales, cardiovasculares, SNC y hematológicas

42. AINE´s • Pueden dar: ulcus, perforación, gastropatía, esofagitis, hemorragia, estenosis desde esofago a colon. Uso rectal también da complicaciones G.I. • Elevan la P.A., empeoran Insuficiencia cardíaca, pueden dar elevación enzimas hepáticas y provocar nefropatía • Cada año mueren más de 20.000 personas por complicaciones G.I., de ellas 3000 son >65 años Anticoagulados que toman AINE´s tienen 12 veces más posibilidad hacer hemorragia y los que toman corticoides y AINE´s 7 veces más de hacer hemorragia

43. AINE´s • Preferible no usarlos en los viejos, de necesitarlos darlos por períodos breves y preferir COX2 (celecoxib) • Hay otras alternativas: dipirona, paracetamol y tramadol (cuidado convulsiones y sedación) • Protección gástrica es necesaria: misoprostol, inhibidores de bomba o H2

44. Analgésicos emparentados con opiáceos • Propoxifeno: constipación, depresión SNC, alteraciones cognitivas. Se elimina por riñón. Se vende asociada a otros analgésicos. Es de riesgo en los viejos. • Meperidina: más usado como analgésico narcótico como alternativa a la morfina. Se usa para el dolor post-operatorio, en IAM. Los efectos 2rios: ansiedad, temblor, convulsiones • Tramadol • Cuando se requiere analgesia poderosa es preferible el uso de fentanyl, metadona o morfina

45. Antiagregantes plaquetarios • Dipiridamol: puede dar hipotensión postural, no está probado su eficacia antitrombótica. Los efectos 2rios son: G.I., cefaleas y sangrados. No hay evidencias que justifiquen su uso. • Ácido acetil salicílico • Clopidogrel

46. Digoxina • Dos grandes acciones: efecto inotrópico positivo aumentando el out-put en falla cardíaca congestiva y para tratar arritmias supraventriculares debido al aumento del período refractario nodal atrio-ventricular • efectos tóxicos pueden verse por debajo de los rangos terapéuticos • vigilar siempre función renal • hipokalemia, hipomagnesemia e hipercalcemia aumentan toxicidad

47. Digoxina • AINE´s reducen clearence renal digoxina • vida media eliminación digoxina + o - 2 días • Síntomas intoxicación: náuseas,vómitos, cefaleas, visión amarillenta o verdosa, diplopía, bloqueo A-V, arritmias • Es una opción en determinados tipo de falla cardíaca y en la fibrilación auricular

48. Antihipertensivos • Diuréticos • Beta bloqueantes • Antagonistas cálcicos • Inhibidores de la enzima conversora y de los receptores de angiotensina II • alfametildopa (simpaticolítico) • alfa bloqueantes (prazozina) • vasodilatadores (hidralazina, nitroprusiato)

49. Antieméticos • Diferenciarlos de los proquinéticos con acciones antieméticas: domperidona, mosapride, cisaprida (Prepulsid*) • Antidopaminérgicos: alizapride (Plitican*) y metoclopramida (Primperan*) • Antiserotoninérgicos: granisetron, ondasetron • Antieméticos antihistamínicos H1: doxilamina (Benedit*)

50. Antihiperglucemiantes orales • Sulfoniureas: clorpropamida • tiazolinedionas • acarbosa • Biguanidas: metformina • Secretagogos de insulina no sulfoniluréicos: repaglinida y nateglinida • Incretinas: Januvia