Iatrogenia la varstnic

1. Iatrogenia la varstnic Dr. Florina Cristescu Program de formare GeroHOMEASSIST 2013 Sectiunea – Patologia varstnicului

2. Modificarifiziologice legate de varsta care moduleazaraspunsul la medicamente • Compozitiastructurala a corpului se modifica: - crestereaproportieitesutuluiadipos, de la 18% la 36% la barbatisi de la 33% la 48% la femei, importanta in modificareafarmacocineticiianumitormedicamente, cu stocareasubstantelorlipofile (cu risc de acumularepentrusubstantecapsihotropele, anestezicelegenerale), care vor fi eliberate din organism lent progresiv - scadereaproportiei de lichide intra- siextracelulare de la 70% la 53% din greutateacorporala, determinamodificari in distributiamedicamentelorhidrosolubilesicresteriscul de concentraresericasisupradozaj(aminoglicozide, cimetidina), darpoateconstituisi un avantajpentruutilizareaantibioticelor in geriatrie

3. Modificarifiziologice legate de varsta care moduleazaraspunsul la medicamente • Aparat cardiovascular: - ateroscleroza duce la scadereaelasticitatiisipermeabilitatiivaselor - scadedebitul cardiac cu tendinta la hipovolemiesihipoxemie, de la 3,7l/min la 20 ani, la 2,7l/min in medie la 80 ani, cu scadereasecundara a debituluisplahnic, hepatic, renal - distributiapreferentiala a sangeluisprecreiersi cord duce la tendinta de concentrare a substantelormedicamentoase la nivelulacestorstructuri

4. Modificarifiziologice legate de varsta care moduleazaraspunsul la medicamente Hepatic: - reducereamaseihepatice de la 1400gr la 20ani, cu 300gr la 70-80 ani - scadereafluxuluisanguin hepatic ( cu 45% fata de cel de la 20 ani) si a numarului de hepatocite, modificafunctia de detoxifieresi clearance-ul hepatic al medicamentelor - pentrumedicamentele cu metabolism hepatic, clearance-ulscade cu 30-40%, astfel ca dozele de intretinereartrebuireduse cu acelasiprocent - clearance-ul hepatic al medicamentelormetabolizate de sistemulcitocrom P-450 esteredus la varstnic

5. Modificarifiziologice legate de varsta care moduleazaraspunsul la medicamente • Aparatuldigestiv: - reducereafluxuluisanguinsplahnic, - scadereasecretieigastriceacide, a secretiilorintestinalesipancreatice, - reducereamotilitatiiintestinale, - reducereanumarului de celuleabsorbantesi a sistemelor de transport, ducand la scadereaabsorbtieimedicamentelorpecaleaceamaiimportantasimai des folosita la varstnic • formelefarmaceuticesolide - necesitadoitimpi: eliberareasidizlovareamedicamentuluisitransformarea in particule fine care vor fi solubilizate • formelefarmaceuticelichide(fiolebuvabile, solutii, picaturi) - par maiadaptateadministrarii la batranipentrucaeliminaceidoitimpi

6. Modificarifiziologice legate de varsta care moduleazaraspunsul la medicamente • Rinichiul: - scadereafluxuluisanguin renal (cu 53% fata de tanar) - reducereanumarului de glomeruli functionali, cu 50% la 70-80 ani, fata de varsta de 25 ani, - scadereaprogresiva a filtrariiglomerulare (cu 46% fata de tanar), a reabsorbtieisisecretieitubulare - scaderea clearance-ului la creatinina cu 8ml/min/1,73m2/decada de varsta din jurulvarstei de 45-50 ani - timpul de injumatatire al digoxineicresteprogresiv de la 48-51 ore la tanar, la 70-80 ore la ceipeste 80 ani - prezentauneiafectiunirenale - eliminarearenalapoate fi afectatasi de alteconditiipatologice: deshidratare, insuficientacardiaca, hiper- sihipotensiuneaartriala, nefropatiadiabetica, pielonefritacronica.

7. Modificarifiziologice legate de varsta care moduleazaraspunsul la medicamente • La nivelsanguin: - scadereaniveluluialbuminelorplasmatice - crestereanivelului de alfa1-acid glicoproteine- determinareducerealegariimedicamentelor de proteine cu crestereafractieilibere active sirisc de supradozaj - scadereaalbuminemieieste mica la persoanelesanatoasedar la varstniciidenutritisidebilitatipoateatingevalorisemnificative - dicumarinicele, fenitoina, carbenoxolona, raman in mare parte libere, nelegate - titruldigoxinei, care se distribuie in concentratie mare in muschiulscheletic, vaavea la varstnic un disponibilactivmai mare datoritahipotrofieimusculare

8. Modificarifiziologice legate de varsta care moduleazaraspunsul la medicamente • Sistemulnervos - scadereanumarului de neuroni - modificari ale concentratiilorsibiodisponibilitatiineuromediatorilor - reducereanumaruluisisensibilitatiiunorreceptori - crestereapermeabilitatiibariereihemato-encefalice duce la sensibilitatecrescuta a creierului la o serie de substante - opiaceesibarbiturice

9. Modificarifiziologice legate de varsta care moduleazaraspunsul la medicamente Modificarea • reducereadebitului gastric acid • modificareagoliriigastrice • reducereafluxuluisanguinsplahnic • reducereaapeitotale • crestereatesutuluiadipos • reducereamaseimusculare • scadereaconcentratieialbuminelorserice • scadereamaseificatului • scadereafluxuluisanguin hepatic • secaderearatei de filtrareglomerulara • reducereafunctieitubularerenale Afectarepotentiala • absorbtie • absorbtie • eliminarepresistemica • distributie, legarea de proteine • crestereavolumului de distributiea medicamentelorliposolubile • distributie, legare de proteine • distributie, legare de proteine • clearance hepatic • clearance hepatic • clearance renal • clearance renal

10. Modificarifiziologice legate de varsta care moduleazaraspunsul la medicamente Factori care modificaconcentratiaplasmatica a medicamentelor: - modificareasensibilitatiisinumaruluireceptorilor la locul de actiune a medicamentelor - scadereaconcentratieialbuminelorplasmatice - scadereavolumelorlichidiene de distributie - reducereaeliminariirenale - scadereacapacitatii de metabolizare - reducereaabsorbtiei - crestereavolumului de distributiepentru medicamenteleliposolubile Factori care modificaefectulfarmacologicasuprareceptorilor: - crestereapermeabilitatiibariereihemato-encefalice - modificareasensibilitatiireceptorilorcunoscuti – alfa-adrenergici, beta-adrenergici, colinergici

11. Modificarifiziologice legate de varsta care moduleazaraspunsul la medicamente • Comportamentulmintal al pacientului: - risculomisiunii in a luamedicamentulsaurisculexcesului - anxietateavastnicului care foloseste in excesunelemedicamente: laxative, hipnotice, sedative • Cauzeleacestuicomportament: - deficiente de auz, vedere - memoriedeficitarasiconfuzie (nu intelege, intelegegresit, nu retine, uita) - acuzelesomaticedatorateanxietatii (izolarefizica, psihologica, privatiuni, sentiment de inutilitatesociala, pierderearoluluisistatutului) duc la prescrierea de medicamentesimptomatice care producefectesecundareinterpretatecaaltesimptome cu prescrierea de altamedicatiepentru o falsasimptomatologie

12. Modificarifiziologice legate de varsta care moduleazaraspunsul la medicamente • Toateacestemodificari care se producodata cu inaintarea in varstasuntinsotite de modificareareactivitatii la medicamente, de risculaparitieisupradozajuluisi a exacerbariireactiilor adverse, care au caurmareaparitiaboliloriatrogene. • Fragilitateavarstniculuiconstituie un factor de riscpentruraspunsulinadecvat la demersulterapeutic fie el medical, fie chirurgical.

13. Iatrogenia “ Sunt batrani care nu mor din cauza bolii, ci din cauza medicamentelor care li se administreaza “ Moliere

14. Iatrogenia • Efectadverssaucomplicatienedoritarezultata in urmatratamentuluisaurecomandariiunui medic, psiholog, terapeut, farmacist, asistenta, stomatolog. • Iatrogenia nu estelimitata la medicinaconventionala, poatesa fie rezultatultratamentelorcomplementaresi alternative.

15. Iatrogenia • In acceptiunea OMS boalaiatrogenaestereactiaadversa la medicamentesaucomplicatieindusa de oriceinterventiemedicala non-medicamentoasa. • Deriva din cuvineleiatrossi genesis din greaca, care se refera la oriceevenimentpatologicprodusunuipacient de activitateainadecvata a unuiprofesionist din sanatate, care are carezultat o afectarenegativa a sanatatiipacientului.

16. Iatrogenia • Efectesecundare: consecinte ale actiunilorfarmacodinamice, celmaiadeseainevitabile, care permit in functie de tolerabilitatecontinuareatratamentului. • Ex: - somnolentadupabarbituricesauneuroleptice - hiposalivatiadupaanticolinergice - eritemulsisenzatie de calduradupaunele vasodilatatoare Reactiile adverse suntaceleefectenedorite, daunatoare care apar la dozeleterapeutice. Efectele adverse sunt de douapana la sapteorimaifrecventedupavarsta de 65 ani. Ex de efecte adverse: starileconfuzionale, constipatie, hipotensiuneortostatica, caderi, staridepresive, retentiasauincontinenta de urina

17. Iatrogenia • Celemaifrecventeefectefarmacotoxice: - tegument: eritempolimorf, eczeme, dermatitebuloase, - sistemnervos: sindromextrapiramidal, nevrite,coma hipoglicemica, - psihic: sindromdepresiv, halucinatii, agitatie, confuzie, - apdigestiv: greata, varsaturi, diaree, - ficat: citoliza, colestaza, hepatitacronica, - ap cardiovascular: precordialgii, aritmii, hipotensiune, - sange : anemieaplastica, leucopenie, trombocitopenie, tulburari ale coagulabilitatii, hemoliza, hemoragii, - altele: caderi, fractura de col femural, incontinentasfincteriana.

18. Iatrogenia -Factori de risc • Polipatologia, comorbiditatea, • Polipragmazia, numarul mare de medicamente administrate pe termen lung si/sau posologia neadaptata nevoilor pacientilor • Alterarea proceselor de excretie si metabolizare (rinichi, ficat) • Modificarea nivelelor plasmatice ale medicamentelor (hipoalbuminemia) • Cresterea expunerii la interventiile medicale

19. Iatrogeniaindusa de medicamente • Polimedicatia transforma batranul intr-un depozit de substante chimice • Cu cat numarul medicamentelor pe care le ia pacientul este mai mare, cu atat mai mare este probabilitatea aparitiei de interactiuni cu efecte nedorite • Pacientii cu malnutritie si cei cu insuficienta renala au riscul crescut de efecte adverse • Unele medicamente au un risc crescut particular de a produce reactii adverse

20. Iatrogenia - polipatologie • Varstainaintataesteasociata cu multiple bolicronice, concomitente • Cu cat suntemnevoitisatratammaimulteafectiuni, cu atatexistarisculcatratamentulsauuna din bolilepe care o are pacientulsa se exacerbeze • Ex. tratamentulartrozelor cu AINS poateexacerba: - insuficientacardiaca - boalacoronariana - gastritasau ulcer gastro-duodenal

21. Iatrogenie – multi medici • Diagnostic gresit • Polipragmazie inutila • Lipsa tratamentului adecvat • Lipsa coordonarii tratamentului • De multe ori tratamentul este modificat fara a tine cont de opinia celorlalti medici si uneori fara a cunoaste toate medicamentele pe care le ia pacientul

22. Iatrogenie – spitalizare • Internarea in unitati de ingrjirecronica are impact atatpsihologic cat siasupraexpunerii la efecteiatrogene, care sunt in relatiedirecta cu durataspitalizarii, cu atatmaimult cu cat aceasta se prelungestepeste 30 zile • 50% din bolileiatrogene care survin in cursulspitalizarii pot fi evitate

23. Iatrogenie –procedurimedicalesichirurgicale • Infectii nosocomiale • Polipragmazie • Reactii posttransfuzionale • Pacientii cu boli neurodegenerative sau neurovasculare cu deficit cognitiv care sufera o procedura chirurgicala, au risc mult mai mare de complicatii iatrogene

24. Iatrogenie - consecinte • In 1980 OMS a introdus Clasificarea Internationala a Deficitelor, Dizabilitatilor si Handicapurilor, adresata recunoasterii consecintelor bolilor. • Medicul trebuie sa cunoasca modul in care bolile iatrogene se manifesta la varstnic • Deoarece o caracteristica este pierderea rezervelor functionale si a capacitatii de a raspunde la stress, multi pacienti pot sa piarda capacitatea de a relata simptomatologia asociata unei anumite boli.

25. Iatrogenie - consecinte • Frecvent varstnicul sufera de mai multe afectiuni cronice facand dificila recunoasterea unor simptome caracteristice iatrogeniei in contextul multiplelor afectiuni • Recunoasterea iatrogeniei necesita subtilitate • O boala iatrogena se poate intampla oricui cu consecinte functionale, motorii si sociale traumatizante • Ca o consecinta a unei boli iatrogene varsnicul poate deveni dependent de o terta persoana sau incapabil de autoingrijire

26. Iatrogenie - preventie • Identificareavarstniculuiaflat la risc – eliminareafactorilor de risc- preventieprimara • Recunoastereasiaplicarearapida a tratamentuluiadecvat in stadiiprecoce, inainte de aparitiadizabilitatii – preventiesecundara • Managementuladecvat al simptomeloruneiiatrogeniipentru a impiedicaprogresiadizabilitatilorexistente – preventietertiara

27. Iatrogenie - interventii • Evitarea prescrierii de medicamente care nu sunt necesare • Luarea in considerare a tratamentelor alternative si a calitatii vietii • Complianta, informare • Alegerea medicamentelor adecvate, cu atentie la comorbiditati • Doza initala joasa • Utilizarea unui interval mai mare de administrare a dozelor de cele mai multe ori • Titrare treptata a dozei pana la atingerea efectului maxim • Reevaluare regulata a medicatiei • Atentie la efecte adverse potentiale

28. Iatrogenie - interventii • Evitareaprescrierii de medicamente care nu suntnecesare - pacientiivarstnicisuntmariconsumatori de medicamenteprescrisesineprescrise - odata cu inainterea in varsta, crestenumarul de afectiuni care necesitafarmacoterapie - se constata la revizuirealistei cu medicamente a varstniculuiutilizare in exces a unordroguri cu efecte adverse: diuretice, AINS, sedative, hipnotice, - ex: - utilizareadiureticelorpotentepentruedeme de staza - utilizarea de AINS cand un analgezicar fi maieficientsi cu maiputinereactii adverse - utilizarea de combinatii in cazul in care unulsingurar fi maiindicat

29. Iatrogenie - interventii • Tratamente alternative: - strategiile alternative nu suntsuficientutilizate la varsnic - regim dietetic siprograme de exercitiifizice la pacientii cu diabet non-insuluinodependent - dietahipolipidicasihipocolesterolemica la pacientii cu dislipidemii - reducereaconsumului de alcoolsisare, scadere in greutate, exercitiipentru HTA usoara - psihoterapie in abordareadepresiei - modificaricomportamentale la pacientii cu insomnie, - kinetoterapiesifolosirea de dispozitive de sprijinpentrutulburarile de echilibrusaufizioterapiepentruartroze - stimulareelectricatranscutanata, acupuncturapentrudurere, in special pentruceaneuropata.

30. Iatrogenie –interventii • Complianta , informare: - estemaidificilsaconvingipacientulvarstnicsarenunte la obiceiuricafumat, consum de alcool, obiceiurialimentare, decatsaia o tableta, - un pacientpoatesaiatoate, majoritatea, unelesaunici un medicament - totusi in unelecazurirenuntarea la o doza, ca in epilepsie, boala Parkinson, poate duce la ineficientaterapeutica, - probleme de complianta au pacientii cu programeterapeutice complicate saucei cu tulburari cognitive, - de real ajutorsunt: programeterapeuticeclarscrisesi explicate, repartitoare de medicamentepezilesi ore de administrare, ambalare a medicamentelor cu scriereazileipeambalaj, supraveghereaadministrarii de catre o tertapersoana.

31. Iatrogenie- interventii • Alegereapotrivita a medicamentului - polipatologiavarstnicului face caalegereamedicamentelor potrivitesa fie extrem de importanta, - interactiunile medicament-boalasuntimportante: - beta-blocanteleadministatepentru angina sau HTA pot agravaboalavascularaperiferica, - tiazidele administrate pentru HTA, insuficientacadiaca pot agravacontrolulglicemei in DZ, - blocantele de canale de calciu pot agravaedemele la pacientii cu stazaperiferica, - AINS pot duce la controluldificil al HTA siinsuficienteicardiace, - anticolinergicele administrate la pacienti cu deficit cognitivagraveazaconfuzia.

32. Iatrogenia- interventii • Doze initialemaimici - modificari ale biodisponibilitatiimedicamentelor, - modificari in distributiesilegarea de proteine, - sensibilitatecrescuta a unorreceptorisitulburari ale homeostaziei, - intarziereaeliminariidrogurilor fie prinmetabolizare hepatica, fie excretierenala. Titraretreptata - este o tendintacunoscutareducereadozelorinitialesicrestereaintervaluluiintre doze la varstnic, deasemeneareevaluareamaifrecventapeparcursultitrariipentruidentificareasiremediereaeventualelorreactii adverse - o importanta mare o are heterogenitateamarcata a functieirenale, - din acesteconsiderente la multi pacienti se ajunge la subdozaresi la lipsa de raspunsterapeutic

33. Iatrogenie- interventii • Reevaluareaprogramuluiterapeuticsisupraveghereareactiilor adverse - reevaluareaperiodica a programuluiterapeuticeste vitala la varstnic, - imbatranireaeste un procesdinamic, statusulpacientului estelabilpetermenscurtsipetermen lung, - pot sasurvinaafectiuninoi, se pot adaugaalte medicamente, alteledevin inutile, - in ciudaacestorrecomandarisimodificari in prescrierea medicamentelorpacientuluivarstnic, reactiile adverse reprezintainca o probleme de ingrijire.

34. Reactii adverse subraportate Medicament Anticolinergicesiuneleantidepresive Antiemeticesineurolepticele Diuretice AINS Sedative sihipnotice Reactiiadverse confuzie, problemeurinare, sindromsicca,constipatie, senzatie de picioaregrele sindromparkinsonian, status confuzional, hipotensiuneortostatica, diskinezietardiva, ameteli, hioptermie deshidratare, dezechilibruelectrolitic, hipotensiune hemoragiigastrointestinale, edeme, insuficientacardiaca senzatiede picioaregrele, caderi, status confuzional

35. Iatrogenia – caz clinic • Barbat , 80 ani Diagnostic: • Dementavasculara forma lejera • Tulburareafectivaunipolara – episoddepresivmoderat • Sechele AVC vertebro-bazilar (2003) cu sdr. extrapiramidalsecundar • HTAE gr II grupriscinalt • CICD. Angor de efort. BRS major • Spondilodiscartroza C-L. Coxartrozabilaterala • Adenom al prostatei • Constipatiecronica • Litiazarenala cu eliminarespontana de calculi • Formatiunetumoralaulceratacutanatafrontala • Hipopotasemie, hiponatremie

36. Iatrogenia – caz clinic Tratament initial : Enap 10mg 1-0-1 Tertensif 1,5 mg 0-1-0 Aspenter 75 mg 0-1-0 Preductal MR 35mg 1-0-1 Egilok 25mg 1-0-1 Omnic Tocas 0,4mg 0-0-1 Sermion 30mg 1-1-0 Isodinit 20mg 1-0-1 Selegilina 5mg 1-0-1 Paroxetina 20mg 1-0-0

37. Iatrogenia – caz clinic Tratament curent: Exelon 9.5mg 1plasture /24 ore Nitromint 2,6mg 1-0-0 Aspenter 75 mg 0-1-0 Omnic Tocas 0,4mg 0-0-1 Paroxetina 20mg 1-0-0 Pramipexol 1/4-0-1/4 Prestarium 5mg 0-0-1/2 Celebrex 100mg 1-0-0 la nevoie

38. INTREBARI? Va multumesc!