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REUNION CASUISTICA AGOSTO 2011

REUNION CASUISTICA AGOSTO 2011. Dra. María José Maracini Dra. Marina Peano Servicio de Neumonología Hospital San Roque. Datos de filiación. Sexo: Femenino. Edad: 58 años. Origen y residencia actual: Salsipuedes. Ocupación actual: empl. administrativa. Antecedentes personales.

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REUNION CASUISTICA AGOSTO 2011

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Presentation Transcript

  1. REUNION CASUISTICA AGOSTO 2011 Dra. María José Maracini Dra. Marina Peano Servicio de Neumonología Hospital San Roque

  2. Datos de filiación • Sexo: Femenino. • Edad: 58 años. • Origen y residencia actual: Salsipuedes. • Ocupación actual: empl. administrativa

  3. Antecedentes personales • Heredofamiliares: • 2 tíos abuelos maternos asmáticos. • 1 hijo asmático. • 2 nietos asmáticos. • Patológicos: • ASMA (desde 12-20 años; reinicia hace 4 años) Tto Salmeterol/ Fluticasona y β2 agonistas. • HTA (enalapril 10 mg/d; hace 10 años). • Osteoporosis. • Sinusitis crónica. • Hipotiroidismo (levotiroxina 100 mcg/d). • NAC a repetición. • Síntomas de ERGE. • Várices MMII. • Tóxicos • Tabaquista :4 cig/día/ 30 años (hace 4 que no fuma) • Alérgicos: rash cutáneo en tto con amoxicilina/clavulánico.

  4. Motivo de consulta/AEA • Consulta por Consultorio externo. • Comienza hace 4 años con crisis asmáticas+ infecciones respiratorias bajas a repetición. • Múltiples tratamientos antibióticos+ broncodilatadores de corta y larga acción. • Episodios de tos diurnos y despertares nocturnos por accesos de tos. • Sudoración nocturna profusa desde hace aprox. 5 años.

  5. EXAMEN FÍSICO • Signos vitales: normales • Aparato Respiratorio: buena entrada de aire bilateral. Moviliza secreciones al toser. SatO2 AA 97%. • Resto del examen no mostraba particularidades.

  6. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS • Estudios antiguos: • TAC tórax 2008: • Ecocardiograma: normal. • Rx tórax

  7. Impresión diagnóstica: • Proceso Infeccioso? • Inflamatorio? • Alérgico? • Inmunológico? • Plan de estudio: • Rx tórax • Rx SPN. • Laboratorio Inmunológico. • Espirometría. • TACAR. • Bacteriología de esputo. • BAL • IC con Serv. Alergia e Inmunología.

  8. Rx tórax

  9. Rx SPN

  10. INFORME TAC • LSD BQ cilíndricas en relación a segmento apical y posterior del mismo, siendo varicoides a nivel distal en zona más anterior e interna del lóbulo. • Importante condensación alveolar central y periférica en LM, algunos bronquios permeables y otros sutilmente dilatados. • LSI algunas BQ varicoides en zona más anterior, al igual que lado contralateral; BQ en segmento ápico posterior del LSI ocupadas por material espontáneamente hiperdenso que rellena pequeña vía a nivel distal conformando “árbol en brote”. • Tenue “vidrio esmerilado” a este nivel. • LID condensación alveolar que involucra al segmento anterior con tenue “vidrio esmerilado”; hallazgos similares y bronquios sutilmente dilatados en lób língula.

  11. ESPIROMETRIA

  12. Laboratorio rutina: dentro de límites normales. Fórmula leucocitaria conservada. • Lab. Inmunológico: • IgE 1700 UI/ml. • IgE específica para Af por ELISA: 0,7 (+) bajo. • IgG Af IFI: (+) 1/64. • Bacteriología de esputo: desarrollo de flora polimicrobiana habitual. • Ziehl-Neelsen: (-) • Cultivo en marcha. • FBC: • Anatomía VA: s/p. • Citología: (-) para malignidad. Líquido mucoso, transparente con extendidos constituidos por células bronquiales normales y escasos linfocitos. No se reconocen elementos micóticos. • Micológico: (-).

  13. PRICK TESTPrick Test Aspergillus: (+) >10 mm.

  14. CONDUCTA… • Se realiza diagnóstico de ABPA. • Se cambia tratamiento a Budesonide/Formoterol cada 12 hs + β2 agonistas de rápida acción. • Fluticasona 50 mcg spray nasal, 2 veces al día. • Meprednisona 40 mg/día. • Control evolutivo: la paciente se “siente muy bien”. No ha requerido medicación de rescate. • IgE control 1300 UI/ml.

  15. ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA • Reacción alérgica local de las vías respiratorias a ag de Aspergillus Fumigatus. • Paja, madera, vegetales en descomposición, tierra, alcantarilla, deposiciones de aves, heno enmohecido, aire. • Asma y FQ. • Raro en < 6 años. • Patogenia inmunológica: • Hipersensibilidad tipo I: IgE total y específica aumentada. • Tipo III: ac precipitantes frente a Af. • Tipo IV: lesiones granulomatosas e infiltrado linfocítico pulmonar. • 4 tipos: • Aspergiloma. • Aspergilosis crónica necrotizante (semiinvasiva). • Aspergilosis pulmonar invasiva. • ABPA.

  16. CUADRO CLÍNICO • Disnea • Sibilancias • Tos productiva • Expectoración de partículas o moldes de aspecto parduzco (moldes bronquiales) • Hemoptisis leve (esputos con hebras de sangre) • Fiebre PRUEBAS FUNCIONALES: • Espirometría • Obstrucción. • Restricción- Mixto. • Capacidad de difusión disminuida.

  17. RADIOLOGÍA: • BQ centrales en LS. • “Dedos enguantados” • Sombras anulares con o sin nivel aire-líquido. • “Vías de tren”. • Sombras en “pasta dentífrica”. • Consolidación y atelectasias por obstrucción VA. • TAC: > S y E para confirmar y caracterizar lesiones.

  18. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS de Rosenberg y cols. • Asma. • Hipersensibilidad cutánea inmediata a Aspergillus. • Incremento de IgE y/o IgG séricas anti-AF. • IgE total sérica > 1000ng/mL(>400 UI). • Bronquiectasias centrales. • Precipitinas séricas positivas a Af. • Infiltrados pulmonares fijos y/o transitorios en la Rx. • Eosinofilia periférica (>1000/uL).

  19. ESTADÍOS: -Fase aguda: Asma, IgG >2500 ng/ml, reacción cutánea inmediata a ag de aspergillus, opacidades en las Rx de tórax y BQ proximales. Corticoide para resolución. -Fase de remisión: Ausencia de síntomas de asma, Rx de tórax e IgE normal. -Fase de exacerbación: Síntomas,elevación asintomático de IgE o nuevas opacidades en la Rx de tórax. -Fase asma dependiente de los corticosteroides: Elevación de IgE y necesidad de corticoide continuos para controlar los síntomas. -Fase de fibrosis: Aparición de lesiones fibrosas irreversibles y BQ.

  20. TRATAMIENTO • Corticosteroides (prednisona oral):para tratar la respuesta inflamatoria. • Orales: no se recomienda tto muy prolongado (previene progresión a fibrosis?) • Prednisona: 0.5 –1 mg/kg/día x 14 días, luego en días alternos e ir bajando a lo largo de 3 –6 meses. • La respuesta clínica se monitoriza c/1-2 meses con IgE total: hasta disminución en 2/3 entonces reducir la dosis y luego interrumpir. • Inhalados: controlan el asma pero no se documenta eficacia para prevenir episodios de ABPA. • Antifúngicos: • Itraconazol (único aprobado): efecto antiinflamatorio(?), disminución de la carga antigénica y disminuyen uso prolongada de corticoides. • Coadyuvante del tratamiento. • Considerar si: escasa o nula respuesta a corticoides o intolerancia, recaída de ABPA. • 5mg/kg/día 1-2 v/día (máximo 400mg/día) x 3-6 meses.

  21. MUCHAS GRACIAS

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