Dal diritto alla salute all’istituzione di un sistema sanitario universalistico Daniele Mannelli Corso di laurea per inf

1. Dal diritto alla salute all’istituzione di un sistema sanitario universalistico Daniele Mannelli Corso di laurea per infermiere Corso di laurea per ostetrica Corso di laurea per fisioterapista

2. Welfare state = “stato del benessere”, stato sociale • si connota storicamente come forma di stato caratterizzata da un ampliamento degli interventi e delle spese pubbliche che mirano a soddisfare le domande sociali più essenziali dei cittadini (G. Amato, P. Flora, A. J. Heidenheimer), • con la finalità di rimuovere le disuguaglianze di fatto presenti nella società tra le persone. Diritto Sanitario

3. Diritto Sanitario

4. Dallo stato liberale allo stato sociale • STATO LIBERALE • Diritti di libertà • Stato di diritto • Separazione dei poteri • Rappresentanza politica, • ma base sociale ristretta • Diffidenza verso i corpi • intermedi • Stato “minimo” nell’econo- • mia • STATO SOCIALE • Diritti di libertà • Diritti sociali • Stato di diritto • Separazione dei poteri • Rappresentanza politica, • base sociale più allargata • Riconoscimento dei • Sindacati e dei partiti di • Massa • Intervento nell’economia Diritto Sanitario

5. L’affermazione dello Stato sociale • Mantiene molti elementi di continuità con il vecchio stato liberale (rafforzata la divisione dei poteri, diritti di libertà, stato di diritto, rappresentanza politica) • Ma provvede anche al: • riconoscimento di istituti fondamentali per garantire la piena partecipazione dei cittadini ad un società “di massa” (partiti, sindacati); • profondo rinnovamento dell’atteggiamento dei pubblici poteri finalizzato al riequilibrio delle posizioni di svantaggio = spinta redistributiva. Diritto Sanitario

6. L’affermazione dello Stato sociale sul piano normativo: • lo Stato sociale si esprime nella costituzionalizzazione di specifici diritti sociali e corrispondenti doveri di solidarietà politica, economica e sociale. • Le prestazioni sociali erogate dai pubblici poteri spettano al cittadino in quanto diritti e non in quanto carità o frutto di scelte discrezionali dei pubblici poteri. Diritto Sanitario

7. I diritti sociali • Costituzione di Weimer (1919): primo tentativo di definizione giuridica dei diritti sociali. • Costituzione italiana (1948): il catalogo costituzionale dei diritti sociali presenta un’ampiezza e una completezza che non ha riscontro nelle altre esperienze costituzionali contemporanee. Diritto Sanitario

8. L’attuazione dei diritti sociali • Le modalità di attuazione dei diritti sociali differiscono in base ai sistemi di protezione sociale che si sono sviluppati nei diversi Stati. • I sistemi di protezione sociale dei paesi occidentali differiscono infatti per: - condizioni di accesso - estensione delle prestazioni - caratteristiche dei destinatari - modalità di finanziamento - modalità organizzative. Diritto Sanitario

9. I modelli di solidarietà Stato sociale = Forma istituzionalizzata di solidarietà Forma di socializzazione dei rischi sociali (malattia, vecchiaia, invalidità) • Confini esterni : coincidono con lo Stato-nazione • Confini interni : la solidarietà opera nell’ambito di unità sociali (famiglia, categoria occupazionale, intera cittadinanza) che variano a seconda dei paesi e delle epoche. Diritto Sanitario

10. I modelli di solidarietà La prima grande scelta nel processo di formazione dello Stato sociale è stata quella di definire l’ambito di solidarietà dei nuovi diritti/doveri di protezione sociale riconosciuti dalla Costituzione: come ritagliare i bacini di diffusione dei rischi sociali? Diritto Sanitario

11. I modelli di solidarietà In riferimento agli ambiti di solidarietà, i modelli di interventi pubblici di protezione sociale si possono distinguere in (Ferrera 1993): PARTICOLARI CATEGOIRE DI SOGG. BISOGNOSI RESIDUALI OCCUPAZIONALI INTERE CATEGORIE DI LAVORATORI UNIVERSALISTICI TUTTI I CITTADINI Diritto Sanitario

12. Diritto Sanitario

13. Modello residuale Intervento pubblico è condizionato a: 1) Bisogno specifico 2) Assenza di reddito sufficiente 3) Assenza di qualsiasi requisito contributivo Interventi Selettivi rispetto alle condizioni di bisogno e di reddito Residuali rispetto alle capacità di auto–soccorso indi- viduale o familiare v.d. USA (programma Medicaid e Medicare) Diritto Sanitario

14. Modello residuale Es. USA: • manca un’assicurazione obbligatoria contro le malattie • 2 schemi pubblici introdotti nel 1965: Medicaid (poveri) e Medicare (anziani, assistenza ospedaliera) • L’Us Census Bureau nel rapporto riferito al 2004 descrive così la distribuzione della copertura assicurativa sanitaria tra la popolazione: - 68,1% assicurazione privata (59,8% basata sull’impiego ed erogata dai datori di lavoro; 9,3% acquisita individualmente) - 27,2 % assicurazione pubblica (13,7% Medicare, 12,9% Medicaid, 3,7 militari) - 15,7% nessuna assicurazione. Diritto Sanitario

15. Modello assicurativo/occupazionale Si basa su assicurazioni sanitarie obbligatorie pubbliche per diverse categorie occupazionali Schema a copertura nazionale basato sul principio della partecipazione lavorativa Vd. Germania, Francia, Austria, Belgio Diritto Sanitario

16. Modello assicurativo/occupazionale Es. Germania: • Assicurazione sanitaria obbligatoria dal 1883, gestita da mutue pubbliche (attualmente 292) ed i cui contributi sono versati dai lavoratori e dal datore di lavoro. • Dal 1994 esiste anche un’assicurazione pubblica per la non autosufficienza • Esistenza anche di schemi assicurativi privati di cui usufruisce una parte della popolazione in modo integrale o complementare rispetto al sistema mutualistico. • Coloro che non lavorano (disoccupati, studenti, ecc..) sono coperti da uno schema residuale. Diritto Sanitario

17. Modello universalistico Si basa su un Servizio Sanitario Nazionale finanziato dalla fiscalità generale Schema a copertura nazionale basato sul principio della cittadinanza Diritto Sanitario

18. Modello universalistico Es: Italia, SSN • Esigenza di superare il sistema mutualistico e debolmente garantista • Il titolare del diritto è il cittadino, senza distinzioni di condizioni sociali od individuali e secondo modalità che assicurano l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio • Finanziamento basato sulla fiscalità generale • Gestione affidata ad una nuova entità amministrativa: le unità sanitarie locali Diritto Sanitario

19. Diritto alla salute Art. 32 della Costituzione • Riconoscimento nell’ambito dei rapporti etico-sociali • Diritto fondamentaledel singolo individuo ed interesse della collettività • Il dibattito sulla natura programmatica o precettiva delle disposizioni costituzionali in materia di diritti sociali. Diritto Sanitario

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22. Sistema sanitario e welfare locale Un po’ di storia … Epoca Crispina • Sanità ed assistenza (c.d. beneficenza pubblica) erano ricomprese in un modello amministrativo unitario nel quale il comune assumeva la centralità delle funzioni amministrative locali. Diritto Sanitario

23. Sistema sanitario e welfare locale Legge 833/1978 • Titolarità comunale delle funzioni amministrative di organizzazione ed erogazione dei servizi di beneficenza pubblica e delle funzioni amministrative relative all’assistenza sanitaria. 2. Definizione regionale di ambiti territoriali adeguati alla gestione sia dei servizi sociali che di quelli sanitari. Diritto Sanitario

24. Sistema sanitario e welfare locale Legge 833/1978 3. La duplice veste delle usl: - organismi periferici del SSN - espressione della collettività locale ed enti strumentali dei comuni 4. L’integrazione sociosanitaria quale presupposto fondante della riforma sanitaria. Diritto Sanitario

25. Sistema sanitario e welfare locale Il progressivo distacco amministrativo dei 2 settori: Regione Servizi sociali Sistema sanitario Localizzazione (d.l. 502/92, …) (dpr. 616/77, ll.rr.,l. 328/00) Diritto Sanitario

26. Sistema sanitario e welfare locale Il processo di valorizzazione delle competenze comunali 1) Le riforme degli anni ’90 (l. 142/90, l. 81/93, leggi Bassanini, d. lgs. 112/98, d. lgs. 229/99): • La riforma dell’ordinamento degli ee.ll. • il principio di sussidiarietà orizzontale e verticale • l’integrazione sociosanitaria • il recupero di un ruolo comunale nella programmazione sanitaria regionale. Diritto Sanitario

27. Sistema sanitario e welfare locale Il processo di valorizzazione delle competenze comunali 2) Legge 328/00: • La centralità dei comuni nell’organizzazione e gestione del sistema integrato di interventi e servizi sociali. • Il principio di sussidiarietà orizzontale e verticale • I principi di coordinamento ed integrazione della programmazione sociale con gli interventi sanitari • La programmazione zonale d’intesa con le ASL Diritto Sanitario

28. Sistema sanitario e welfare locale Il processo di valorizzazione delle competenze comunali 3) La riforma del Titolo V Cost. • La nuova potestà legislativa regionale nella materia dei servizi sociali • Il principio di sussidiarietà verticale ed orizzontale • L’autonomia finanziaria ed il federalismo fiscale Diritto Sanitario

29. Sistema sanitario e welfare locale • I diritti sociali escono dal rapporto obbligato con i pubblici poteriper inserirsi in un sistema a più protagonisti, istituzionali e della solidarietà, in cui spetta soprattutto ai comuni la responsabilità amministrativa di realizzare una rete di servizi sociali capace di rispondere ai bisogni sociali della popolazione di riferimento. • Ne consegue che il momento in cui si invera il diritto sociale si realizza nei percorsi di cittadinanza sociale organizzati a livello locale attraverso l’integrazione tra la rete dei servizi pubblici e quella dei servizi privati non profit e la condivisione della responsabilità dei soggetti istituzionali e sociali per la costruzione di una comunità solidale locale Diritto Sanitario

30. Sistema sanitario e welfare locale • La necessità di una nuova riflessione sui rapporti tra sistema sanitario e welfare locale. Diritto Sanitario

31. I livelli essenziali di assistenza Percorso normativo di definizione dei LEA: • L. 833/1978: obiettivo della garanzia di livelli di assistenza uniformi e di condizioni di salute uniformi nel territorio nazionale. • D. lgs. 502/92: definizione di livelli uniformi di assistenza basati su: - dati epidemiologici e clinici - specificazione delle prestazioni da garantire a tutti i cittadini italiani. Diritto Sanitario

32. I livelli essenziali di assistenza • D. lgs. 229/99: i livelli sono definiti uniformi ed essenziali, ed individuati in base a: - principi selettivi: dignità della persona, bisogno di salute, equità nell’accesso all’assistenza, appropriatezza, economicità, qualità delle cure; - contestualmente all’individuazione delle risorse finanziarie; - articolati nelle aree: assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro; assistenza distrettuale; assistenza ospedaliera. • DPCM: 14.2.2001 (integrazione socio-sanitaria) e 29.11.2001 (definizione dei LEA). Diritto Sanitario