LES ANTIDÉPRESSEURS

1. LES ANTIDÉPRESSEURS Dr Murielle Siquet 26 avril 2012

2. PLAN • Introduction • Général: indications, choix de la molécule et conduite du traitement • Revue des antidépresseurs: mode action général, effets secondaires, contre indications, interactions • Quelques remarques concernant l’indication et la durée d’un traitement chez un patient: quels enjeux? • La compliance • Débat

3. INTRODUCTION • Patients différents: pathologie, compliance • Psychiatres et médecins généralistes: grande disparité de pratiques • Sur ou sous utilisation des antidépresseurs

4. INDICATIONS • Dépression: !! évaluer la dégradation par rapport au fonctionnement habituel • Anxiété: SSRI, TRI (clomipramine), (venlafaxine, mirtazapine)  TOC, T.Panique, TAG • Douleurs neuropathiques (anafranil, rédomex, cymbalta) • (-): tr alimentaires • (?) tr personnalité, syndrome prémenstruel • A rechercher: indices de bipolarité, étiologie organique (iatrogénicité, hypothyroïdie, SAOS)  Résistance au traitement,..

5. CHOIX DE LA MOLECULE • Antécédents de pharmacothérapie: efficacité, tolérance • Limites du modèle symptôme  neurotransmetteur • Contre-indications, préférences du patient (!poids, sédation) • Effets secondaires, interactions, précautions en présence de pathologies somatiques: vérifier! . Létalité • - ? Logique de la sélectivité versus large spectre? • Dose: <> compendium  www.cbip.be

6. CONDUITE DU TRAITEMENT • Délai d’action +- 12-15j • Changement: - 1 changement à la fois - changement de famille d’antidépresseur • Associations: logique du neurotransmetteur et du mécanisme d’action. PAS IMAO et TRI

7. PROFIL SYMPTOMATIQUE • Anxiété: sérotonine • Apathie, troubles cognitifs: NA • Anhédonie, perte d’intérêt: DA

8. Effets indésirables liés aux neurotransmetteurs et aux profils de récepteurs Psychomotor activation Psychosis - Abuse Sexual dysfunction Sedation/drowsiness Activating sideeffects DA reuptake inhibition Weight gain 5-HT2 agonism H1antagonism Blurred vision 5-HT3 agonism Nausea Dry mouth Traditional antidepressants ACh antagonism Constipation 5-HTreuptake inhibition Sinus tachycardia GI disturbances Activating effects Urinary retention α1antagonism NE reuptake inhibition Memory dysfunction α2 antagonism Dry mouth Urinary retention Priapism Postural hypotension Dizziness Reflex tachycardia Activating effects Tremor-CV troubles Racagni G, Popoli M. Int Clin Psychopharmacol. 2010. Stephen M. Stahl, MD, PhD; University of California, San Diego.

9. IMAO • Irréversible (phénelzinenardelzine) ou réversible (moclobémideaurorix) • Nardelzine: - !!! Tyramine • Pas de combinaisons. Attendre 15 jours après arrêt de la nardelzine avant tout autre introduction • Létal Aurorix: • plus sur mais nombreuses interactions • Létal en association

10. « TRICYCLIQUES » • Peut être aussi indiqué dans les troubles anxieux et douleurs neuropathiques: clomipramine (anafranil) • 5HT et NA ((DA)): inhibition recapture • Létal, effets secondaires ++ (H1, Ach, a1: anticholinergiques tr. Cognitifs, poids, rétention urinaire, (constipation, sécheresse de bouche, tr sexuels, tr accomodation,..) • C-I: réserve cognitive limitée, troubles cardiaques, glaucome, hypertrophie prostate

11. SEROTONINERGIQUES (SSRI) • Sérotonine (inhibition recapture) • Aussi indiqué dans les troubles anxieux, surtout paroxétine, fluvoxamine, sertraline • Nausées, troubles sexuels, tremblements, sudations, (poids), (SIADH, hyponatrémie) • Fluvoxamine: interactions (cymbalta et valdoxan) • !! arrêt

12. NORADRENERGIQUES SELECTIFS (NRI) • Reboxétine (edronax) • Pas d’inconvénient majeur mais plus d’interactions problématiques via les cytochromes • E.S: insomnies, vertiges, sécheresse de bouche, nausées, transpiration, troubles de la vidange vésicale

13. SNRI: venlafaxine (efexor) et duloxétine (cymbalta) • 5HT et NA: inhibition recapture • Prudence dans les problèmes cardiaques et HTA • Venlafaxine: - E.S: poids, (➚lipidogramme), (➚ TA), céphalées, anxiété - !!arrêt • Duloxétine: • E.S: nausées, céphalées, sécheresse de bouche, vertiges. C-I: insuffisance hépatique ++ • !!!interactions idem valdoxan: fluvoxamine, ciprofloxacine, ticlid, tagamet

14. ANTAGONISME Alpha 2: Mirtazapine (rémergon) 5HT > NA et Miansérine (lérivon) NA> 5HT • Autre mécanisme d’action, peut convenir pour des associations. - sédation, ➚appétit et ➚poids (antagonisme 5H1) - !! dépression médullaire rare • Mirtazapine: Anxiolytique (antagonisme 5HT2-3) • Miansérine: !!insuffisant hépatique

15. NDRI: bupropion (wellbutrin) • NA + DA: inhibition recapture • + activateur. Virage hypomane dans le sevrage tabagique • E.S: insomnie, nervosisme, anorexie nausées, céphalées, (hypersensibilité), ➚TA • C-I: risque épileptique, troubles hépatiques

16. AGOMELATINE (valdoxan) • Agon. Mélatonine + antagonisme 5HT2c •  ➚NA et DA • E.S: vertiges, maux de tête • Interactions: !!!fluvoxamine, ciprofloxacine, (tagamet, ticlid) Cyp 450 1A2 • Contre indications: insuffisance hépatique++

17. Le diagnostic est posé. Oui, et alors? • Evaluer les facteurs de stress et les ressources dans l’environnement • Connaître les attentes du patient  place du médicament dans l’évolution du patient et effets attendus du traitement  Agir sur les aspects non biologiques • en parler

18. Et la durée? Le patient le sait peut être, pas le médecin… • Durée : 6M-2A-à vie? Facteurs de stress, attitude de la personne face aux problèmes et aux symptômes, enjeux familiaux, psychothérapie, nouvelles ressources environnementales, soutien des proches,…ET le choix éclairé du patient

19. LA COMPLIANCE • <= acceptation du traitement • Laisser de la place et le temps pour: • Les questions pratiques (effets thérapeutiques et effets secondaires, craintes: ?dépendance?, ?changement de personnalité?, ?« zombie »?, ?poids?..) Disponibilité téléphonique pour les effets secondaires,.. • Envisager les différents scénarios • Que pense le patient d’une prise de traitement? • La famille dans certains cas - Accompagnement

20. Merci pour votre attention et à vous!