1 / 39

Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale, Hôpital Pontchaillou, CHU Rennes

Le bon usage des tests de libération d’IFN-γ (IGRA): Le point de vue d’un clinicen. Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale, Hôpital Pontchaillou, CHU Rennes INSERM U835, Université Rennes I. Au menu. Pour/contre les tests de libération d’IFN- γ (IGRA)

bertha
Download Presentation

Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale, Hôpital Pontchaillou, CHU Rennes

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Le bon usage des tests de libération d’IFN-γ (IGRA): Le point de vue d’un clinicen Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale, Hôpital Pontchaillou, CHU Rennes INSERM U835, Université Rennes I

  2. Au menu Pour/contre les tests de libération d’IFN-γ (IGRA) Avantages théoriques Difficultés Infection tuberculeuse latente Tuberculose-maladie Cas cliniques Conclusions

  3. Tests IGRA vs IDR – avantages théoriques Meilleure spécificité Pas d’impact de la vaccination BCG Peu d’interactions avec autres mycobactéries Intérêt des contrôles internes des IGRA Dépistage de l’anergie (contrôle positif pris ‘en défaut’) Diagnostic des états d’hyper-réactivité (contrôle négatif ‘réactif’) Pas d’effet ‘booster’ Exposition antigène ‘ex-vivo’ Support = résultat biologique Pas d’effet ‘observateur’ Trace dans les dossiers (ou les archives) Une seule visite

  4. Tests IGRA vs IDR – les difficultés 1. Le prix Pas de remboursement officiel en France Mais études pharmaco-économiques favorables dans certains contextes 2. L’absence de tests de référence pour la validation => Populations testées ‘par défaut’ Pour la spécificité, patients à faible risque d’exposition Pour la sensibilité dans le diagnostic de TB-maladie, séries de TB-maladie Pour la sensibilité dans le diagnostic d’ITL, les suivis (trop courts) => Comparaison à l’IDR Avec ses limites 3. La variabilité dans le temps => pas un outil de suivi Cf. étude QUANTIPS: fluctuations inexpliquées chez les soignants 4. L’indiscipline des prescripteurs Nouveau ‘jouet’ / Communication pas toujours désintéressée

  5. Infection tuberculeuse latente

  6. Qu’est ce qu’une Infection tuberculeuse latente (ITL) ? Définition ‘Persistance de bacilles tuberculeux (BK) viables dont le métabolisme est ralenti’ => aucun symptôme Mécanisme = stress hypoxique / efficacité de l’immunité Diagnostic Tests 2013 = réponse immune (IDR, IGRA) Pas de test pour ‘persistance de BK viables’ En pratique, 3 critères exigés pour ITL Exposition BK avérée (test immuno et/ou contage) Eliminer une TB guérie (critère = 6 mois INH/RMP) Eliminer une TB-maladie Pas de symptômes RP strictement normale (sinon, recherches BK +/- TDM)

  7. Réponse immunitaire: de l’infection latente à la maladie Infection tuberculeuselatente (ITL) TuberculoseMaladie Immunité à médiation cellulaire Réponse immunitaire Charge bactérienne Antibody Temps Infection Maladie

  8. TB maladie 5-10 % infection tuberculeuse latente 90-95 % Infection tuberculeuse latente (ITL) et tuberculose maladie

  9. EPIDEMIOLOGIE TUBERCULOSE EN FRANCE

  10. Principes du traitement de l’ITL Objectifs Passer du stade ITL au stade tuberculose (TB) guérie c/o patients à risque d’évolution vers TB-maladie NB. Risque moyen = 10% ‘à vie’ (5% M12 et 7,5% M24) Obstacles Balance bénéfices/risques instable Pas de test diagnostique du succès Possibles ré-infections (rares en France) Moyens Isoniazide (INH), 9 mois ou INH + Rifampicine (RMP), 3 mois Efficacité majeure (risque TB maladie diminue de 75-90%) Plus de 100 000 patients étudiés

  11. Risque de tuberculose maladie c/o ITL Landry J. Respir Res 2010

  12. Tuberculose-maladie après infliximab (New England 2001) Précoces (75% < 3 perfusions) <=> réactivation BK latente Caractéristiques des BK de l’immunodéprimé extra-pulmonaire > 50% diagnostic difficile

  13. Tuberculose-maladie après etanercept • Sans doute plus rares qu’après infliximab • Moins précoces • Médiane de survenue 1 an versus 3 mois • Caractéristiques idem (BK de l’immunodéprimé) ?

  14. Valeur diagnostique des IGRA dans le diagnostic d’ITL

  15. IGRA vs IDR pour ITL - Sensibilité Méta-analyse ECDC 2010 • T-SPOT.TB, Se = 87% • QFT-GIT, Se = 67% • IDR, Se = 71% NB. Sensibilité évaluée c/o TB documentées => probablement sous-évaluée (ITL ≠ TB maladie)

  16. IGRA vs IDR pour ITL Spécificité et résultats indéterminés Méta-analyse ECDC 2010 • QFT-GIT Sp = 99,4% / Résultats indéterminés = 6,4% • T-SPOT.TB Sp = 98% / Résultats indéterminés = 11,1% • IDR Sp = 88,7% / Résultats indéterminés = 11,1%

  17. IGRA vs IDR pour ITL – valeurs prédictives http://www.ecdc.europa.eu

  18. IGRA et coût/efficacitéSimulation enquête 100 cas contacts en France Deuffic-Burban et al. IJTLD 2010

  19. Jamais inscrit à la nomenclature (UNCAM) En attente avis HCSP (2011)

  20. IGRA et ITL en pratique 1. Ne diagnostiquer l’ITL que si on pense la traiter • Coût + difficultés d’interprétation + impact sur patients 2. Ne traiter que ITL à risque de devenir TB maladie • immunodéprimé ou susceptible de le devenir (TNF, VIH, greffe) • et/ou contage récent (< 2 ans) et/ou enfant (< 15 ans) • INH/RMP 3 mois ou INH 9 mois 3. Dans ce contexte, IGRA en 1ère ligne • La spécificité prime, vu le contexte ‘bénéfice-risques’ • Données solides, y compris études coût-efficacité • T-SPOT.TB ~ QFT-GIT dans cette indication • Pareillement incapables de différencier ITL de TB maladie ou guérie • Sachant que sensibilité moindre si immunodéprimé ou enfants

  21. Tuberculose-maladie

  22. IGRA vs IDR pour TB maladie - Sensibilité Méta-analyse ECDC 2010 • T-SPOT.TB, Se = 81% • QFT-GIT, Se = 80% • IDR, Se = 65% http://www.ecdc.europa.eu

  23. IGRA vs IDR pour TB maladie Spécificité et résultats indéterminés Méta-analyse ECDC 2010 • QFT-GIT Sp = 79% / Résultats indéterminés = 7% • T-SPOT.TB Sp = 59% / Résultats indéterminés = 3,4% • IDR Sp = 75%

  24. IGRA vs IDR pour TB maladie c/o enfants < 15 ans Méta-analyse ECDC 2010 • QFT-GIT Se = 79.9% / Sp = 85.8% • T-SPOT.TB Se = 42,2% / Sp = 84% • IDR Sp = 65,4% / Sp = 89,4%

  25. Récapitulatif * Sensibilité évaluée sur TB-maladie http://www.ecdc.europa.eu

  26. Exemples

  27. 1. Malouba K., 67 ans A vécu en RDC jusqu’à 66 ans Adénopathie cervicale, fièvre, sueurs, AEG • Sérologie VIH neg. • Infiltrat sur RP • BK neg. (LBA, tubages) Questions 1. Indication IGRA ? 2. CAT si IGRA positif ?

  28. 1. Malouba K., 67 ans A vécu en RDC jusqu’à 66 ans Adénopathie cervicale, fièvre, sueurs, AEG • Sérologie VIH neg. • Infiltrat sur RP • BK neg. (LBA, tubages) Questions 1. Indication IGRA ? 2. CAT si IGRA positif ?

  29. 1. Malouba K., 67 ans A vécu en RDC jusqu’à 66 ans Adénopathie cervicale, fièvre, sueurs, AEG • Sérologie VIH neg. • Infiltrat sur RP • BK neg. (LBA, tubages) Questions 1. Indication IGRA ? Non 2. CAT si IGRA positif ? Biopsie ganglionnaire: LNH

  30. 2. Erwan R., 37 ans (1) Hémophilie A - Jamais quitté la France - Fume Transplantation foie 2008 pour CHC/cirrhose VHC • Suites simples • Tacrolimus 4 mg/j – pas de corticoïdes Douleurs thoraciques / dyspnée / AEG (1 mois) Epanchement pleural droit

  31. 2. Erwan R., 37 ans (2) Ponction plèvre: 1000 cc liquide séro-sanglant • K ? Pas de cellules anormales – TDM abdo-pelvien RAS • LNH ? PCR EBV et HHV-8 nég. • BK ? ED, PCR et cultures nég. Reconstitution rapide après drainage Questions 1. Indication IGRA ? 2. CAT si IGRA positif ?

  32. 2. Erwan R., 37 ans (2) Ponction plèvre: 1000 cc liquide séro-sanglant • K ? Pas de cellules anormales – TDM abdo-pelvien RAS • LNH ? PCR EBV et HHV-8 nég. • BK ? ED, PCR et cultures nég. Reconstitution rapide après drainage Questions 1. Indication IGRA ? Oui 2. CAT si IGRA positif => Traitement d’épreuve Succès !

  33. Les 2 tests IGRA (Elispot/Quantiferon) sont qualitatifs et globalement équivalents Que signifie ‘test positif’ ? Le patient a développé une réponse immunitaire contre une mycobactérie du complexe M. tuberculosis rencontrée il y a plus de 3 mois Il ne répond pas à la question de la date du contage, ni de l’activité de la Tuberculose (TB guérie=idem) Que signifie ‘test négatif’ ? Le patient ne s’est pas immunisé contre M. tuberculosis (ou alors, seulement tout récemment) Signification des résultats

  34. Conclusion (1) : IGRA et ITL 1. Ne diagnostiquer l’ITL que si on pense la traiter 2. Ne traiter que ITL à risque de devenir TB maladie • immunodéprimé ou susceptible de le devenir (anti-TNF, VIH, greffe) • et/ou contage récent (< 2 ans) et/ou enfant (< 15 ans) 3. Dans ce contexte, IGRA en 1ère ligne • La spécificité prime, vu le contexte ‘bénéfice-risques’ • T-SPOT.TB ~ QFT-GIT dans cette indication • Pareillement incapables de différencier ITL de TB maladie ou guérie • Manque de données c/o immunodéprimés et enfants

  35. Conclusion (2): IGRA et TB-maladie 1. Jamais pour ‘éliminer’ le diagnostic (Se < 80%) 2. Jamais pour confirmer contage avéré • Pas mieux qu’un bon interrogatoire • Intérêt nul en zone d’endémie 3. Indications potentielles • Documenter un contage ‘inattendu’ • T-SPOT.TB pour liquides biologiques (plèvre, LBA, ascite)

More Related