Maîtrise du risque infectieux lié à l’environnement : air et surfaces

1. Maîtrise du risque infectieux lié à l’environnement : air et surfaces Docteur Fabien Squinazi Laboratoire d’hygiène de la ville de Paris

2. Milieux de l’environnement • air ambiant • eaux • non traitées (eau du réseau) • traitées (soins spécifiques) • liquides • supports inertes (surfaces, équipements, textiles,…)

3. Biocontamination • contamination d’une matière, d’un appareil, d’un individu, d’une surface, d’un liquide, d’un gaz ou de l’air par des particules viables. • particule viable : particule qui se compose d’un ou de plusieurs micro-organismes vivants, ou qui leur sert de support.

4. Les réservoirs vivants

5. origine humaine Staphylococcus entérobactéries entérocoques virus (rotavirus, VRS) cryptosporidies amibes Giardia origine environnementale BGN aérobies Legionella mycobactéries atypiques champignons filamenteux (Aspergillus) Micro-organismes de l’environnement

6. Survie de bactéries dans différents milieux

7. Niches écologiques • travaux extérieurs (Aspergillus sp.) • humidificateurs et nébuliseurs (Legionella, Pseudomonas, Acinetobacter) • dispositifs médicaux (Mycobacterium xenopi, Pseudomonas, VHC) • antiseptiques (Pseudomonas) • air (Staphylococcus)

8. Voies de transmission • par voie aérienne contamination - amplification - diffusion • infections documentées : légionellose, aspergillose, infections du site opératoire • contamination des supports inertes • par contact manuportage, matériels, textiles, liquides • contamination des supports inertes

9. Vecteurs microbiens • source humaine • gouttelettes microbiennes (Pflügge) • noyaux de condensation (Droplet nuclei) • squames cutanées • sources inertes • poussières • supports • réseaux d’eau et d’air

10. Bioaérosol • en suspension dans un milieu gazeux : • particules viables • allergènes • toxines • composés d’origine microbienne

11. Emissions de particules

12. Gouttelettes de Pflügge

13. Processus infectieux • site anatomique : contamination  multiplication  colonisation  infection • inoculum infectieux • virulence du micro-organisme • mode de contamination (aérienne, hydrique,…) • rupture des barrières cutanéo-muqueuses • réceptivité du patient (âge, tares viscérales, immunodépression,…)

14. Conséquences de l’aéro-contamination bactérienne • chirurgie orthopédique Lidwell O.M. and al. Airborne contamination of wounds in joint replacement operations. The relationship to sepsis rates. J. Hosp. Infec. 1983; 2 : 111-131 • corrélation entre le taux d’infection post-opératoire et la quantité de bactéries présentes dans l’air au moment de l’intervention • germes responsables : Staphylococcus sp.

15. Conséquences de l’aéro- contamination fongique • inhalation de spores d’Aspergillus (2-3µm) : Aspergillose invasive (filaments mycéliens) • colonisation de l’arbre trachéo-bronchique • destruction de l’épithélium bronchique • envahissement du parenchyme pulmonaire • pneumopathie nécrosante avec alvéolite fibrineuse • dissémination vasculaire et autres localisations (cerveau, endocarde, rein, foie, peau)

16. Aspergillose invasive : patients à risque • terrain fragilisé par une pathologie lourde • immunodépression sévère (aplasie médullaire prolongée) • greffe de moelle allogénique • autres greffes • transplantations (cœur, rein, foie) • chimiothérapies aplasiantes (leucémies,…) • SIDA évolué

17. Analyse du risque infectieux lié à l’environnement • identification des dangers microbiologiques (facteurs produisant un effet indésirable) • relation dose-réponse (?) • caractérisation de l’exposition (?) • estimation du risque : probabilité de survenue d’une infection (facteurs de risque infectieux)

18. Maîtrise de la biocontamination • deux principes (norme ISO CEN 14698-1, mars 2004) : • évaluer et • maîtriser en permanence • les facteurs susceptibles de produire une contamination microbiologique d’un individu, d’un procédé ou d’un produit (incidence sur la qualité microbiologique)

19. Analyse des risques microbiologiques • identifier les dangers potentiels associés (facteurs de contamination) • évaluer la probabilité que les dangers se produisent (fragilité et dangerosité) • identifier les mesures destinées à les prévenir ou à les maîtriser •  système de maîtrise

20. Fragilité du patient âge maladies sous-jacentes immunodépression brûlures Nature et durée des soins manœuvres invasives intervention chirurgicale thérapeutiques Facteurs de risque

21. Définition des zones à risque • selon les patients et/ou les activités, on définit des zones à : • risque faible ou négligeable (zone 1) • risque modéré (zone 2) • haut risque (zone 3) • très haut risque (zone 4) •  zones à environnement maîtrisé

22. Moyens de prévention • agir sur les sources de biocontamination • assurer les mesures d’hygiène des surfaces • isoler les travaux • limiter le développement microbien dans les installations à risque • protéger les patients à risque • traiter l’air des zones à risque • sécuriser les points d’usage d’eau

23. Plan de surveillance et d’observation • déterminer les « points » à maîtriser afin d’éliminer les dangers ou de réduire leur probabilité de survenue • établir des limites assurant la maîtrise • établir des actions correctives à entreprendre quand la surveillance indique qu’un « point » n ’est plus maîtrisé

24. Fonctionnement du système • établir des procédures pour vérifier que le système fonctionne correctement (prélèvements microbiologiques) • établir des procédures de formation du personnel • établir et tenir une documentation appropriée

25. Prélèvements d’environnement • à visée préventive • plan de maintenance d’une installation • système de management de la qualité (contrôle de points critiques) • travaux générant un risque de contamination • à titre pédagogique • à visée curative • recherche d’une source de contamination

26. Limites aux prélèvements microbiologiques • limites scientifiques • seuils de contamination et risque infectieux • limites méthodologiques • écosystèmes complexes • récupération des micro-organismes • adaptation des milieux de culture • limites structurelles • personnel - matériel

27. Démarche qualité du laboratoire • procédures : plan d’analyse défini • indications et méthodologie des prélèvements • délais et conditions de transport • description des techniques d’analyse, des appareillages, des milieux de culture • utilisation de méthodes standardisées ou référencées - traçabilité des réactifs • critères d’interprétation utilisés • délai et conditions de conservation des souches

28. Démarche qualité du laboratoire • participation à des contrôles de qualité • compte-rendu des résultats • identification du préleveur • indication de l’analyse • date, heure, nature et lieu du prélèvement • technique de prélèvement et d’analyse • résultats et interprétation • identification du biologiste

29. Formation du personnel • opérateur technique compétent en hygiène et microbiologie de l’environnement • biologiste compétent en hygiène et microbiologie de l’environnement, épidémiologie des infections nosocomiales et typage moléculaire • agrément du laboratoire : eau destinée à la consommation humaine

30. La salle propre • maîtriser la concentration des particules en suspension dans l’air • minimiser l’introduction, la production et la rétention des particules (construction et utilisation) • maîtriser d’autres paramètres pertinents (température, humidité, pression)

31. Cohérence des moyens • air • surfaces • matériels • fluides (eaux, gaz) • textiles • organisation du travail • formation du personnel

32. Classes types de propreté particulaire de l’air • Conc. Max. Admissible (particules/m3) : taille  0,5 µm • ISO 1 • ISO 2 4 • ISO 3 35 • ISO 4 352 • ISO 5 3 520 • ISO 6 35 200 • ISO 7 352 000 • ISO 8 3 520 000 • ISO 9 35 200 000

33. Moyens de maîtrise de la qualité de l’air • filtration de l’air • F6 : 60 ≤ Em ≤ 80 % • F7 : 80 ≤ Em ≤ 90 % • (H14 : 99,995 %) • taux de renouvellement de l’air • hiérarchie des pressions • mode de diffusion de l’air

35. Classes de propreté particulaire de l’air (Ø  0,5 µm) • zone 4 : ISO 5 < 3500 /m3 d’air flux unidirectionnel, > 50 volumes /heure • zone 3 : ISO 7 < 350 000 /m3 d’air flux unidirectionnel ou non, 25 à 30 volumes/heure • zone 2 : ISO 8 < 3 500 000 /m3 d’air flux non unidirectionnel 15 à 20 volumes /heure

36. Classes bactériologiques de l’air (NF S 90 - 351) • zone 4 : 10 UFC /m3 d’air CB 90% :  10 mn • zone 3 : 10 UFC /m3 d’air CB 90 % :  20 mn • zone 2 : 100 UFC /m3 d’air CB 90 % :  20 mn • Aspergillus sp. ou autre champignon filamenteux : < 1 UFC /m3 d’air

38. Stratégie d’échantillonnage • Pourquoi ? • Qui ? • Où ? • Quand ? • Combien ? • A quelle fréquence ? • Comment ? • Interprétation ?

39. Indicateurs microbiens (1/2) • Flore bactérienne revivifiable (DTB) • reflet du taux d’occupation, de l’activité, de la propreté des locaux et des installations de traitement d’air • Flore mycélienne revivifiable (DTM) • efficacité de la filtration d’air, humidité à l’intérieur des locaux, présence de plantes

40. Indicateurs microbiens (2/2) • staphylocoques (origine humaine) • évaluation du renouvellement d’air • bacilles à Gram négatif d’origine environnementale (entérobactéries, pseudomonas,…) • humidité au niveau de la prise d’air neuf, des installations de traitement d’air ou dans les locaux

41. La feuille de route des prélèvements • nom de l’opérateur • date et heure du prélèvement • référence des appareils utilisés • référence de l’échantillon • volumes et milieux de prélèvements • conditions environnementales • éventuel problème rencontré

42. Prélèvements pour le contrôle de l’aérobiocontamination • les points critiques • au plus près du site d’activité • indicateurs de défaillance du traitement d’air • selon l’activité • avant toute activité : situation de base • en activité: situation à risque • après activité : cinétique de biodécontamination

43. Prélèvements pour le contrôlede l’aérobiocontamination • le biocollecteur : filtration d’air ou impaction sur gélose • qualités ergonomiques (poids, maniabilité) • possibilité de désinfection-stérilisation • prélèvement à distance • certificat d’étalonnage • débit suffisant : prélèvement d’1 m3 d ’air pour les zones à faible contamination

44. Prélèvements pour le contrôlede l’aérobiocontamination • le biocollecteur • efficacité : granulométrie des particules récupérables • efficacité biologique : possibilité de récupérer d’une manière fiable des bactéries Gram (+) et (-), des spores bactériennes, voire la flore fongique • vitesse modérée d’impact de l’air sur le milieu solide (< 20 m/s)

45. Prélèvements pour le contrôlede l’aérobiocontamination • la filtration : • air aspiré au travers d’une membrane microporeuse (0,8 µm) • débit régulé : 40 à 130 l/mn • pas de coupure granulométrique • manipulation délicate des membranes • atmosphère humide incompatible • courte durée de prélèvement

46. Prélèvements pour le contrôlede l’aérobiocontamination • l’impacteur centrifuge (ex RCS) : • particules projetées par la force centrifuge d’une hélice sur le milieu nutritif • débit : 40 à 80 l/mn • maniable, autonome, tête autoclavable, limite les colonies envahissantes • mauvaise collecte des particules < 3,8 µm • recyclage de l’air prélevé • courte durée de prélèvement

47. Prélèvements pour le contrôlede l’aérobiocontamination • l’impacteur à crible(s) • air prélevé accéléré à travers les orifices d’un crible ; particules impactées sur une ou plusieurs géloses • débit 28,3 l/mn (ex. Andersen) à 100 l/mn • collection selon la granulométrie des particules • courte durée de prélèvement • table de correction

48. Biocontamination des surfaces

50. Nettoyage • Ensemble des opérations permettant d’assurer un niveau de propreté, d’aspect, de confort et d’hygiène et faisant appel, dans des proportions variables, aux facteurs combinés suivants : action chimique, action mécanique, température, temps d’action. (norme NF X 50-790)