Patología del Cuerpo Uterino

1. Patología del Cuerpo Uterino Hospital “Barros Luco” Anatomía Patológica Dr. Felipe Moreno Bolton

2. PATOLOGÍA DEL CUERPO UTERINO Endometrio • Endometritis • Hiperplasia Endometrial • Pólipo Endometrial • Ca. de Endometrio • Tumores del Estroma Endometrial Miometrio • Adenomiosis • Leiomioma Uterino • Leiomiosarcoma • Tumores Mixtos del cuerpo Uterino (Epiteliales - Mesenquimáticos)

3. ENDOMETRITIS Endometritis Aguda • Post-aborto • Post-parto: Con retención de fragmentos placentarios • Agentes: Estreptococos Hemolíticos grupo A Estafilococos • Asociado a E.I.P.: Chlamydea-N. Gonorrhoeae • Proceso inflamatorio principalmente intersticial inespecífico

4. Endometritis Crónica Inespecífica - Asociado a Enfermedad inflamatoria Pélvica - Posparto - Postaborto - Asociado a portadoras de D.I.U. Proceso inflamatorio Crónico • clave en el Diagnostico: células plasmáticas asociadas al infiltrado inflamatorio crónico mononuclear

5. EndometritiscrónicaTBC Secundaria a drenaje de una Salpingitis TBC • Menos frecuente por Diseminación de TBC Miliar

6. - Hiperplasia Difusa Hiperplasia De Endometrio - Hiperplasia Focal (Pólipo Endometrial)

7. Pólipo Endometrial • Se producen alrededor de la menopausia. • Generalmente son asintomáticos, pero pueden sangrar. • En el 20% son múltiples. • Miden entre 0,5 a 3 cms. de diámetro. • Se producen por estimulación Estrogénica prolongada y pueden estar asociado a un Endometrio hiperplásico. • En forma menos frecuentes se encuentran en un Endometrio funcionante con cambios cíclicos. • Rara vez se desarrolla un Adenocarcinoma.

8. MIOMATOSIS UTERINA • Tumor fibroide Uterino • Fibroleiomioma Uterino • Se originan en el músculo liso • Se encuentra hasta en un 30% de Histerectomías • Miden de mms. hasta 20-30 cms. • Intramurales; Submucosos; Subserosos • Sésiles o pediculados en ubicación Submucosa o Subserosa • Submucosos pueden prolapsarse a través del cuello Uterino • La proyección de una lesión Subserosa entre las hojas del ligamento ancho constituye un Mioma intraligamentoso.

9. Macroscopía • Lesiones nodulares • Superficie de corte es blanca con trabeculaciones en forma de espiral • Bien delimitados-no encapsulados • Microscopía • Haces de células de músculo liso dispuestas en patrón entrelazado • Células uniformes en tamaño y forma con núcleo ovalado con escasas figuras Mitóticas

10. Pueden sufrir cambios secundarios: • Degeneración Hialina • Degeneración Quística • Calcificación • Degeneración Roja • Formas Especiales de Leiomiomas Uterinos • Leiomioma Celular • Leiomioma Atípico • Leiomiomatosis Difusa

11. ADENOMIOSIS UTERINA • Se define como la presencia de glándulas y estroma Endometriales en el Miometrio (a una distancia de más de 3 mms. de la interfase Endometrio- Miometrio). • Frecuencia de 15-20% de todas las Histerectomías • Coexisten con Leiomiomas 30-50% • Produce un crecimiento difuso Uterino • Se a relacionado con: • Cicatrices de cesárea • Instrumentaciones Uterinas previas • Traumatismos Uterinos durante el parto.

12. Macroscopía • El Miometrio se encuentra de un espesor aumentado; especialmente en su pared posterior. • Superficie de corte tiene un patrón abigarrado con pequeños quistes y pequeños focos hemorrágicos. Microscopía • Existen nidos irregulares de estroma Endometrial, algunos con glándulas Endometriales. • Las glándulas presentan Epitelio proliferativo, menos frecuente con actividad secretora. • Puede existir Proliferación Endometrial: Hiperplasia. • Degeneración maligna es muy infrecuente

13. Hipertrofia Idiopática del Miometrio • Es un engrosamiento difuso del Miometrio, que presente un espesor de más de 20 mm. Produciendo un crecimiento difuso del Útero y un aumento de peso del órgano sobre los limites normales aceptados: • 130 grs. en mujer Nulípara • 210 grs. en mujer con 1 a 3 partos previos • 250 grs. en mujer Multípara de más de 3 partos • Puede producir dolor y alteraciones menstruales

14. Leiomiomatosis Intravenosa • Proliferación benigna de músculo liso en interior de venas Uterinas o Pélvicas. • Generalmente se asocia a Leiomioma típico del cuerpo Uterino. 

15. Leiomiomatosis Peritoneal Diseminada • Implante de músculo liso benigno en superficie Peritoneal. • Asociado a elevación de estrógenos endógenos o exógenos. • Se originarían de células Subperitoniales Totí potenciales

16. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL • Proceso complejo de proliferación exagerada del Endometrio, caracterizada por modificaciones celulares y/o arquitecturales que las definen como tales.

17. CLASIFICACIÓN DE LAS HIPERPLASIAS(Seminario Patólogos Latinoamericanos: GLAECE) A. Lesiones Benignas: I Hiperplasia Simple (H.S.) II Hiperplasia Glandular Quística (H.G.Q.) B. Lesiones Precursoras: I Hiperplasia Compleja (H. C.) II Hiperplasia Atípica (H. At.)

18. CRITERIOS MORFOLÓGICOS DE VALUACIÓN DE LAS HIPERPLASIAS • Estructura Histológica o criterios Arquitecturales. • Características celulares o criterios Citológicos.

19. HIPERPLASIA SIMPLE (H.S.) Proliferación exagerada de todos los componentes de la mucosa Endometrial, incluyendo glándulas, estroma y vasos sanguíneos. A. Arquitectura: Alargamiento y ramificación tubular de las glándulas. B. Citología: Epitelio cilíndrico alto, habitualmente seudoestratificado. No hay estratificación verdadera. Núcleos epiteliales ovoides ligeramente agrandados, con polaridad conservada y aumento de la actividad mitótica y estromal.

20. HIPERPLASIA GLANDULAR QUISTICA (H.G.Q.) Endometrio abundante y en el que microscópicamente se puede distinguir dilataciones quísticas de las glándulas. • Arquitectura: • Cuadro similar a HS con presencia de varias glándulas quísticas. • Estroma hipercelular con frecuentes alteraciones vasculares consistente en el desarrollo de capilares con Endotelio prominente y senos venosos dilatados con trombosis fibrinosa frecuente. • Citología: • Patrón celular hiperplásico en epitelio glandular y estroma. • Pueden existir sectores regresivos.

21. HIPERPLASIA COMPLEJA (H.C.) • A. Arquitectura:Los cambios en la estructura glandular son los que definen el proceso. Se caracterizan por exuberante crecimiento de estructuras glandulares en número y longitud, sin Proliferación del estroma, por lo que las glándulas aparecen muy cerca entre sí, agrupadas o separadas por delicadas bandas de estroma citógeno. Un elemento característico es la Proliferación de brotes celulares que emergen de las paredes de las glándulas en dirección al estroma, constituyendo estructuras muy ramificadas, acinosas. El crecimiento longitudinal exagerado es el responsable de la invaginación de las paredes lo que da un aspecto más abigarrado a la Proliferación. B. Citología: Rasgos celulares idénticos a HS.

22. HIPERPLASIA ATÍPICA (H. At.) A. Arquitectura: Similar a cualquiera de las anteriormente descritas. B. Citología: El epitelio glandular Atípico se caracteriza por los siguientes elementos: 1. Estratificación verdadera 2. Pérdida de polaridad nuclear 3. Núcleos aumentados de volumen y redondeados con prominencia irregular de los cromocentros. Nucléolo habitualmente presente pequeño y redondeado. 4. Frecuente aparición de células claras.

23. EVOLUCIÓN DE LAS HIPERPLASIAS ENDOMETRIALES NO TRATADAS A CARCINOMA Numero de pacientes que desarrollan cáncer Endometrial con respecto a las características histológicas de su Hiperplasia Endometrial.

24. Cáncer de Endometrio • En países desarrollado es la neoplasia ginecológica más común, seguido de cáncer de ovario y de cuello uterino • En aquellos países en que la prevención del cáncer cérvicouterino no ha sido tan exitosa el carcinoma de endometrio ocupa el 2º lugar en frecuencia. • El diagnóstico generalmente se efectúa en mujeres posmenopáusicas entre los 55 y 69 años de edad

25. CA DE ENDOMETRIO Se distinguen dos grupos: 1) Mujeres Perimenopáusicas con algún factor de riesgo  • Obesidad, Diabetes, HTA, Infertilidad • Existe relación con Hiperestrogenismo • Ciclos Anovulatorios • Lesión Ovárica productora de Estrógeno • Mayor síntesis de Estrógeno en mujeres obesas • Mayor síntesis de Estrógeno a partir de Andrógenos Suprarrenales • Generalmente existe Hiperplasia Endometrial asociada • El tipo Histológico es semejante al Endometrio: Ca. "Endometrioide" • Son tumores bien diferenciados o moderadamente diferenciados • En un 80% el tumor está limitado al cuerpo uterino.

26. CA DE ENDOMETRIO 2) Mujeres Posmenopáusicas • El tumor se desarrolla en ausencia de Hiperestrogenismo y de Hiperplasia Endometrial • Son tumores más agresivos • Más frecuente variedades de tipo Ca. Seroso Papilar

28. Factores de Riesgo de Cáncer Endometrial • Síndrome de Stein-Leventhal: un 37% pueden desarrollar carcinoma endometrial • Tumores ováricos: de células granulosas, tecomas pueden desarrollar hiperplasia endometrial y cáncer endometrial • Estrógenos exógenos durante la menopausia

30. GRADUACIÓN DE CA. ENDOMETRIAL Se clasifican en grados G1 _ G2 _ G3 de Diferenciación • Los tumores mejor diferenciados (grado 1) Presentan brotes epiteliales con varios lúmenes sin estroma entre ellos: patrón de crecimiento cribiforme con formaciones glandulares irregulares con patrón de crecimiento infiltrativo. Las células epiteliales son cilíndricas de citoplasma denso y estratificación nuclear. - Moderadamente diferenciados (grado 2) Estructuras glandulares reconocibles mezclados con laminas sólidas de células neoplásicas. - Pobremente Diferenciados (grado 3) Presenta más del 50% de áreas sólidas y mayor grado de Atipía nuclear.

32. CA DE ENDOMETRIO Macroscopía • Útero abombado-globoso • Cavidad Endometrial de aspecto mamelonado irregular granuloso focal o de gran extensión • Poco frecuente variedades pediculadas o Sésiles • Tejido tumoral es blanquecino, con focos hemorrágicos. Histología • 75% son de tipo Endometrioides (en un 25% focos de Ca Escamoso) • 25% variantes - Seroso Papilar - Mucinoso - Ca. de células claras - Ca. Escamoso

35. Sarcoma de Útero

36. Sarcoma de Útero • En un estudio del Gynecologic Oncology Group demostró que el sarcoma más frecuente uterino corresponde al TMMM • De 447 sarcomas estudiados • 165 TMMM homólogos (36.91%) • 134 TMMM heterólogos (29.97%) • 57 LMS (12.75%) • 91 Otros (20.35%)

37. TUMORES DEL ESTROMA ENDOMETRIAL Nódulo del Estroma: • Lesión benigna, bien delimitada en el Miometrio con crecimiento expansivo • Proliferación celular semejante al Estroma Endometrial con escasas mitosis, sin atipias Sarcoma del Estroma de Bajo Grado • Proliferación celular mal delimitada • Permeación vascular linfática • Se observan <10 mitosis en recuento de 20 campos con aumento 40X • 50% de recidivas • 15% Fallecen por Metástasis  Sarcoma del Estroma de Alto Grado Se observa tumor polipoideo en fondo uterino que infiltra Miometrio. • De crecimiento infiltrativo • Alto índice mitótico >10 mitosis por 20 campos de 40X • Proliferación celular con alto pleomorfismo y mitosis atípicas • Infiltración vascular • Sobrevida a los 5 años de un 50%

38. LEIOMIOSARCOMA • Su incidencia máxima está entre los 40 y 60 años • 50% dan metástasis: Pulmón, Esqueleto, cerebro • Sobrevida a los 5 años =40% en Tumores bien diferenciados • Sobrevida 10% a los 5 años en Tu. anaplásicos • Su frecuencia en relación a Leiomiomas 1:800 Macroscopía  - Lesiones: - Blandas, grisáceos, amarillentas - De bordes irregulares - Frecuentemente solitarios (50 - 75%) - Focos hemorrágicos y necróticos - Crecimiento infiltrativo - Crecimiento como masas polipoideas

39. Microscopía • Lesiones bien diferenciadas • Diagnostico diferencial con Leiomiomas • Se valora: • Atipía nuclear • Recuento mitótico • Celularidad • Tumores que presenten: • Hipercelularidad • Con Atipía nuclear • Recuento mitótico ³5 mitosis en 10 campos de 40X • Se consideran Leiomiosarcomas.

40. CRITERIOS HISTOLÓGICOS PARA DIAGNÓSTICOS DE TUMORES DE MÚSCULO LISO UTERINO *Recuento de Mitosis por 10 campos con aumento mayor (40X),Tomado de Norris. Zaloudek

41. TUMOR MILLERIANO MIXTO MALIGNO • Se desarrollan en mujeres Posmenopáusicas • Se manifiestan por hemorragia vaginal • En % existe antecedentes de Radioterapia previa • Se desarrollan a partir de células primitivas Totí potenciales • Formado por componente: • Epitelial Maligno • Endometrioide • Seroso papilar • De células claras B) Estromal Maligno

43. Macroscopía • Son tumores voluminosos - polipoides - blandos - encefaloideos • Pueden protruir por vagina • Sufren extensa necrosis tumoral Microscopía • Consisten en un Adenocarcinoma mezclado con un estroma sarcomatoso. • A veces ambos componentes, Epitelial y mesenquimático pueden estar separados Pronóstico • Cuando tienen componente Estromal Maligno de tipo Heterólogo o el Adenocarcinoma es de tipo Seroso-papilar son de peor pronóstico. • Sobrevida a los 5 años es de un 25%