Dr. German Gago Corrales

1. Rinitis Alérgica Revisión y Manejo Guía ARIA: Actualización 2008 Dr. German GagoCorrales Jefe de Servicio Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital R. A. Calderón Guardia

2. Definición • Rinitis: inflamación del revestimiento interior de la nariz y senos. • Rinosinusitis: inflamación membranas mucosas de la nariz, los senos paranasales, los líquidos que están dentro de estas cavidades y/o del hueso subyacente.

3. Asma y Rinitis Alérgica son ambas Condiciones Inflamatorias • Asma • Un desorden inflamatorio crónico en el cual la exposición a varios estímulos resultan en obstrucción de la vía aérea y limitación del paso del aire • Rinitis Alérgica • Un desorden inflamatorio mediado por IgE en el cual la exposición de alergenos en las membranas nasales lleva a síntomas nasales Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Bousquet J et al J Allergy Clin ImmunolSuppl 2001;108(5):S148-S149.

4. Rinitis AlérgicaFiebre de Heno Secreción Estado atópico de sensibilidad a alergeno mediado por Ig E Mucosa pálida Edema de Cornetes

5. Rinitis Alérgica Estado atópico de sensibilidad a alergeno mediado por Ig E Síntomas: Obstrucción Nasal Prurito Rinorrea acuosa Estornudos Diagnóstico Eosinófilos en moco Eosinofilia Aumento Ig E Pruebas Alérgicas

6. Rinitis Alérgica Saludo Alérgico

7. Rinitis Alérgica Cutireacción ELISA RAST

8. Importancia de la rinitis alérgica • Prevalencia

10. Estudio en población general • 6 países europeos • Prevalencia de rinitis alérgica • Europa 22.7% (21.1-24.2) • España 21.5% (18.5-24.4) • Rinitis alérgica confirmada 411 • 46% no diagnosticados

11. Epidemiología de la RA 28,5% 26,0% 24,5% 21,5% 20,6% 16,9% BÉLGICA G.B. FRANCIA ESPAÑA ALEMANIA ITALIA Bauchau B, SR Durham. Allergy 2005

12. Asma y Rinitis Alérgica • 80% pacientes asmáticos tienen Rinitis • 30% rinitis alérgica tienen asma • Triada Samter: polipos nasales, asma y alergia a la aspirina

13. Rinitis - Asma Coexisten en muchos pacientes • Asmáticos 70 - 90% rinitis Más frecuente en asma alérgico • Riníticos 19 -38% asma Más frecuente en rinitis perenne y en rinitis antes de 18 años rinitis rinitis y asma asma

14. Componentes Reacciones Alérgicas • Alergenos • Anticuerpos anti-inmunoglobulina E (IgE) • Mastocitos • Eosinófilos

15. AlergenosAlimentos Ingeridos • Leche, Melones, Banano • Papa • Frijoles, Guisante, soya • Carne • Huevo

16. Alergenos o AntígenosAmbientales • Estacionales • Polen- ambrosia (maleza) • Zacates • Hierba mala • Perennes • Acaros • Moho- Alternaria, Hormodendrum • Alergenos de Cucaracha • Epitelio de Perros y Gatos

17. Cascada Inflamatoria Alérgica • Vasodilatación y formación de edema • Ingurgitación de glándulas mucosas y de las células caliciformes • Infiltración de la mucosa y de la submucosa con eosinófilos

23. Pruritos Nasal Histamina Prostaglandinas Estornudos y Rinorrea Histamina Leucotrienos Síntomas de Rinitis • Congestión Nasal Histamina Cininas Leucotrienos FNTα PAF

24. Tratamiento 1-Evitar contacto con alergenos 2- Tratamiento Sintomático Antihistamínicos Descongestionantes Corticoesteroides intranasales Cromolín sódico 3- Inmunoterapia subcutanea de alergenos 4- Medidas de Control Ambiental

25. Terapia No Farmacológica • A/C – Cerrar Ventanas • Medidas Control de Ácaros • Retirar Mascotas del ambiente casero • Reducir Humedad • Evitar alimentos que causen alergia

26. Terapia Farmacológica • Antihistamínicos orales • Antihistamínicos intranasales • Corticoesteroides intranasales • Cromolín sódico intranasal • Descongestionantes • Anti-leucotrienos • Anti-IgE (nuevo) • Antagonistas Receptor CCR3 (Investigación)

27. Antihistamínicos Orales • Evitan el prurito nasal, rinorrea y estornudos, pero son menos efectivos en el control de la congestión nasal • Bloquean competitivamente el enlace de la histamina por los receptores H1; no revierten ninguna acción ya ejecutada.

28. Clasificación de Antihistamínicos • Primera Generación (sedanes) Bromfeniramina (Dimetap®) Clorfeniramina (Clorotrimeton®) Hidroxicina (Atarax®) • Segunda Generación (no sedantes) Cetirizina (Zyrtec®) Fexofenadina (Allegra®) Loratadina (Clarityne®) Epinastina (Flurinol®) Rupatadina (Rupax®) Tercera Generación (metabolito activo) Desloratadina (Aerius®) Norastemizole (en investigación)

29. Esteroides Nasales • Beclometasona • Budesonida • Flunisolida • Fluticasona • Mometasona • Triamcinolona

30. Antagonistas de Receptores deLeucotrienos • Montelukast • Zafirlukast • Pranlukast

31. Anti IgENo Disponible C.R. • Omalizumad • Es un anticuerpo IgG1k Monoclonal que se liga la IgEhumanaproducido en los ovarios de los Hamster Chinos • Ampollas de 150mg aplicadascada 2 o 4 semanas • Es muycaro ($5000/a)

32. INVESTIGACIONAntagonistas de Receptor CCR3 • SB-297006 • SB-328437 • Son potentes inhibidores de Eotaxin • Inhiben reclutamiento de Eosinofilos en tejido nasal y bronquial

33. Embarazo y Terapia para la Rinitis Alérgica • Los aumentos en los niveles de progesterona llevan a exacerbaciones de la congestion nasal. • Clorfeniramina, Loratadina y Cromoglicato • Esteroides Intranasales

34. Tratamiento InvacivoRinitis 1- Inyección Submucosa corticoesteroides 2- Termoreducción con cauterrio 3- Plástia de Cornetes 4- Vaporización Rayo laser CO2(endoscópico) 5- Plastía Cornetes con Shaver (endoscópico)

35. Inyección Submucosa con corticoesteroides

36. Cauterización Endoscopica de Cornetes • Electrocauterio • Radiofrecuencia

37. Gran número de publicaciones en los últimos 7 años. • Epidemiología • Calidad de vida • Comorbilidades • Diagnóstico • Tratamiento • Necesidad de validadación de nueva clasificación de la rinitis según duración y gravedad. • Nuevas evidencias sobre tratamiento que se recomiendan y que incluyen a parte de la eficacia, la seguridad y el coste. Necesidad de update ARIA 2008 Bousquet et al. Allergy 2008

38. Publicaciones ARIA en los últimos años. Necesidad de update ARIA 2008

39. Confirma la utilidad de la nueva clasificación de la rinitis alérgica con la aportación de nuevos estudios epidemiológicos. • Insiste en tratar de acuerdo con el impacto de la RA sobre la calidad de vida y empieza a hablar sobre el control de la rinitis. • Estudios sobre la interrelación entre rinitis y asma. • Proporciona una revisión basada en pruebas científicas sobre todos los tratamientos disponibles (ensayos publicados). Novedades ARIA 2008 Bousquet et al. Allergy 2008

40. Clasificación ARIA Intermitente ≤ 4 días a la semana O ≤ 4 semanas Persistente > 4 días a la semana Y > 4 semanas Moderada-grave uno o más ítemes • sueño alterado • alteración del ocio, actividades, deporte • alteración escuela / trabajo • síntomas molestos Leve • sueño normal • no alteración del ocio, actividades, deporte • escuela / trabajo normal • no síntomas molestos en pacientes no tratados

41. Clasificación ARIA Moderada-grave uno o más ítemes • sueño alterado • alteración del ocio, actividades, deporte • alteración escuela / trabajo • síntomas molestos Moderada Grave

42. Clasificación ARIA A Valero, et al. J Allergy Clin Immunol 2007 Criterios “ESPRINT” Leve: ningún ítem afectado Moderada: 1-3 items afectados Grave: 4 items afectados

43. Guías ARIA 2008 Evaluación de la calidad de vida En el estudio de farmacos En el uso clínico diario Alteración del sueño Intervencion - calidad de vida - coste Coste de rinitis y comorbilidades Estrategias de tratamiento integral - coste

44. costos evitación alergénica indicada cuando es posible inmunoterapia efectividad prescrita por especialista puede alterar el curso natural de la enfermedad farmacoterapia seguredad efectividad fácil administración educación del paciente siempre indicada

45. ESTORNUDOS RINORREA CONGESTION COMEZON SINTOMAS OCULARES ANTIHISTAMINICOS H1 ORAL TOPICO NASAL OCULAR ESTEROIDE TOPICO NASAL CROMONAS TOPICO NASAL OCULAR DESCONGESTIVOS TOPICO NASAL ORAL ANTICOLINERGICOS ANTILEUCOTRIENOS +++ ++ - +++ + - - - - - +++ +++ - +++ + - - - +++ + • / + • + • - • ++ • + • - • ++ • + • - • ++ +++ ++ - ++ + - - - - - ++ - +++ + - ++ - - - ++ Medicamentos utilizados en Rinitis alérgica ARIA

46. ARIA - Tratamiento intervención RAE RAP PER adultos niños adultos niños anti-H1 orales A A A A A anti-H1 tópicos A A A A CC tópicos nasales A A A A descongestionantes C C C C anti-leucotrienos A A (> 6 a) cromona tópica A A A B IT subcutánea A A A A IT sublingual deglutida A A A A anti-IgE A A (> 12 a) A A (> 12 a) evitación alergénica D D D D

47. Guías ARIA 2008 intermitente leve Opciones (sin orden de preferencia): - anti-H1oral o tópico - anti-leucotrieno oral - descongestionante nasal u oral

48. Guías ARIA 2008 intermitente moderada-grave persistente leve Opciones (sin orden de preferencia): - anti-H1 oral o tópico - anti-leucotrieno oral - corticoide tópico nasal - descongestionante nasal u oral - (cromona tópica) Reevaluar al paciente a las 2-4 semanas

49. Guías ARIA 2008 persistente moderada-grave Primera línea de tratamiento: 1º) corticoide tópico nasal (1ª línea) 2º) antihistamínico o antileucotrieno Re-evaluación a las 2-4 semanas: Si no hay mejoría: - añadir / aumentar corticoide tópico nasal - rinorrea:ipratropio tópico nasal - obstrucción:descongestionante / corticoide oral

50. persistente moderada grave persistente leve intermitente moderada grave intermitente leve corticoide tópico nasal cromona tópica antihistamínico H1 no sedante, oral o tópico antagonista receptor cis-LT1 oral descongestionante tópico nasal (<10 días) u oral evitación de alergenos e irritantes valorar inmunoterapia ARIA 2008 - Tratamiento de la RA Bousquet et al. Allergy 2008 (en prensa)