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Síndrome nefrótica. Lívia Fernandes - Interna Serviço de Nefrologia - HGF. Síndrome nefrótica. Conjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais secundários à proteinúria maciça Proteinúria > 3,5g/dia (adultos) > 50mg/kg/dia (crianças) Hipoproteinemia Edema
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Síndrome nefrótica Lívia Fernandes - Interna Serviço de Nefrologia - HGF
Síndrome nefrótica • Conjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais secundários à proteinúria maciça • Proteinúria > 3,5g/dia (adultos) > 50mg/kg/dia (crianças) • Hipoproteinemia • Edema • Hiperlipidemia/lipidúria
Proteinúria • “Glomerular” x “Tubular” x “Transbordamento” • Seletiva • Perda da carga eletrostática negativa da MBG • Sem alterações estruturais • Não-seletiva • Perda dos podócitos e dos diafragmas em fenda • Presença de alterações estruturais – fendas de filtração
Hipoalbuminemia • Agravada por • Aumento do catabolismo renal • Síntese hepática inadequada
Edema • Pressão oncótica x pressão hidrostática • Teoria do underfilling • Teoria do overflow
Hiperlipidemia • LDL • Aumento da síntese hepática de proteínas • Aumento da perda urinária de proteínas reguladoras do metabolismo lipídico • Aterogênese acelerada • Estatinas?
Complicações • Hipercoagulabilidade • Aterogênese acelerada • Infecções
Hipercoagulabilidade • Fatores • Perda de anti-trombina III • Hiperfibrinogenemia • Alteração dos níveis/atividade das proteínas C e S • Maior agregação plaquetária • Comprometimento da fibrinólise
Hipercoagulabilidade • Trombose venosa/arterial periférica • Embolia pulmonar • Trombose de veia renal • Glomerulopatia membranosa • Glomerulopatia membranoproliferativa • Amiloidose
TVR • Crônica: assintomática • Manifestações clínicas • Dor súbita nos flancos ou virilha • Varicocele à esquerda • Hematúria macroscópica • Mudanças no padrão de proteinúria • Redução inexplicada do débito urinário • Assimetria de tamanho/função dos rins
TVR/TVP • Tratamento • Anticoagulação a longo prazo • Heparina (doses acima das convencionais) • Heparina BPM • Anticoagulação oral a partir do 3º dia • Meta: TTPa 2-2,5
Infecções • Queda dos níveis de IgG • Redução da capacidade de opsonização • Suscetibilidade a infecções por bactérias encapsuladas • S. pneumoniae • H. influenzae • Salmonella sp.
Tratamento • Tratamento específico da entidade morfológica e da doença causal • Controle da proteinúria • iECA: Reduz a PFG e evita a GEFS mediada hemodinamicamente • Complicações nefróticas
Síndrome nefrótica • Glomeruloesclerose diabética • Amiloidose • Doença por lesão mínima • Glomeruloesclerose focal e segmentar • Glomerulopatia membranosa • Glomerulonefrite membranoproliferativa • Glomerulonefrite proliferativa mesangial
Doenças renais primárias que se manifestam com Síndrome Nefrótica
Introdução • Diagnóstico de exclusão • Principais causas de síndrome nefrótica secundária a doenças sistêmicas: DM e amiloidose • Classificação histopatológica através da análise por MO, ME e MIF
Doença por lesão mínima • 80% das síndromes nefróticas em crianças • 20% das síndromes nefróticas em adultos • Antiga nefrose lipóide • MO • Ausência de alterações morfológicas glomerulares • Acúmulo de lipídios nas células dos túbulos proximais
Etiopatogenia • Origem auto-imune • Resposta à corticoterapia • Alterações nos linfócitos circulantes • Recidiva associada a infecções virais • Perda da carga negativa glomerular • Linfocina de carga + neutralizando a carga negativa da MBG?
Histopatologia • Pobreza de achados à MO • Discreta hipercelularidade mesangial • Hipertrofia dos podócitos • Gotículas de lipídios nas células dos TP • ME • Fusão e apagamento dos processos podocitários • Pouca esclerose focal e segmentar • Alguma proliferação mesangial
Histopatologia • MIF • Ausência de depósitos de Ig/complemento • Alterações comuns a todas as síndromes de proteinúria intensa • Diagnóstico anatomopatológico de exclusão
Quadro clínico • Predomina em crianças de até 10 anos • Síndrome nefrótica franca • Ausência de HAS e hematúria • Precedida por infecção viral ou respiratória • Associação a asma e eczema • Períodos de remissão espontânea • TVR rara
Quadro clínico • Instabilidade hemodinâmica com choque hipovolêmico, precipitado por diarréia, sepse, uso de diuréticos ou drenagem excessiva de líquido ascítico • Dor abdominal + febre + vômitos investigar PBE • Pesquisar condições que se associam à DLM
Condições associadas a DLM • Idiopática • Linfoma de Hodgkin • Drogas: AINEs, ampicilina, rifampicina, interferon , sais de ouro, D-penicilamina • HIV • Neoplasias sólidas
Quadro laboratorial • Função renal preservada • Proteinúria nefrótica seletiva • Albumina sérica < 2g/dl • SU “inocente” • Hematúria microscópica - 20% • Sem consumo de complemento • IgG e IgM
Curso clínico • Favorável • 5% das crianças evoluem para DRT • Alternância de períodos de remissão e recidiva, desencadeada por infecção viral • Resposta dramática aos corticóides • 80% remissão completa
Tratamento • Predinisona 1-2mg/kg/dia por 4-6 semanas • Predinisona 0,7-1mg/kg/dia 4-6 semanas • Interromper com melhora da proteinúria • 50% - forma recidivante freqüente • Ciclofosfamida 2mg/kg/dia • Ciclosporina 4-5 mg/kg/dia • Clorambucil 0,2mg/kg/dia • Levamisol 2,5mg/kg em dias alternados por 6-12 meses
GEFS • Lesão glomerular caracterizada por esclerose e colapso capilar em parte dos glomérulos e em parte das alças de cada glomérulo afetado • Entidade isolada ou espectro de DLM? • 10-15% das síndromes nefróticas em crianças e 15-20% em adultos • GEFSi • 25-35 anos • Negros (principal causa de síndrome nefrótica não-diabética)
Histopatologia - GEFSi • Esclerose glomerular: deposição de material homogêneo não-fibrilar com a mesma composição da MBG e da matriz • Colapso de capilares glomerulares em meio ao material hialino • Início: regiões adjacentes ao túbulo contorcido proximal dos glomérulos justamedulares • Depósitos de IgM e C3 nas áreas de esclerose
Histopatologia - GEFSi • ME • Tumefação e descolamento dos podócitos da MBG • Fusão dos processos podocitários nas regiões não acometidas pela esclerose • Transição para células espumosas, degeneração celular e necrose • Variação da normalidade: esclerose glomerular focal global sem atrofia tubular • Biópsia percutânea falso -
Etiologia - GEFSi • Origem não-imune • Lesões túbulo-intersticiais antecedem as glomerulares • Outros • Hiperplasia de células epiteliais • Hiperfluxo glomerular • Lesão endotelial do capilar glomerular com adesão plaquetária e formação de microtrombos
Patogenia – GEFS 2ª • Seqüela direta de doença glomerular necrosante • LES, vasculites sistêmicas, nefropatia por IgA • Vasodilatação renal com hiperfluxo glomerular • Nefropatia diabética, anemia falciforme • Sobrecarga de glomérulos remanescentes • HAS, nefropatia por refluxo, pós-nefrectomia
GEFS 2ª • Origem não-estabelecida • Uso de heroína • Neoplasias • HIV – glomeruloesclerose focal colapsante
Quadro clínico e laboratorial • GEFSi • 67%: proteinúria nefrótica aguda • 33%: proteinúria sub-nefrótica + HAS + piúria + hematúria microscópica + disfunção renal leve • Ausência de edema e hipoalbuminemia importantes • Complemento sérico normal • Redução dos níveis séricos de IgG • GEFS 2ª: proteinúria não-nefrótica insidiosa • Proteinúria não-seletiva
Curso clínico • 25% remitem com corticoterapia • 15% recidivam e evoluem para IRC precocemente • 60% não respondem aos corticóides, persistem com proteinúria e queda progressiva da TFG, evoluindo para DRC
Tratamento • Corticoterapia a longo prazo • 20-30% de remissão • Ciclofosfamida 2mg/kg/dia - 12 semanas • Ciclosporina 0,5mg/kg/dia • Contra-indicações: HAS, IR, lesão túbulo-intersticial • Redução da proteinúria • iECA
GEFS e transplante renal • 20-40% recidivam – maioria no 1º mês • 15% perda do enxerto • 80% de recidiva após 1ª perda de enxerto • Fatores predisponentes • Idade < 15 anos • Rápida progressão para IR • Proliferação mesangial nos rins primitivos
GN proliferativa mesangial • 10% das síndromes nefróticas idiopáticas • Proliferação celular do mesângio • Idiopática ou secundária • LES, crioglobulinemia essencial, vasculites, endocardite infecciosa, HIV, esquistossomose
Patogenia • Pouco conhecida • Aumento difuso da celularidade glomerular • Proliferação de células mesangiais e endoteliais • Infiltração de monócitos • Deposição inicial de IgG e C3 • Comprometimento glomerular uniforme • Doença de Berger: GNPM por deposição de IgA
Quadro clínico e laboratorial • Maior causa de proteinúria isolada • Síndrome nefrótica insidiosa • Proteinúria maciça • Hematúria macroscópica recorrente • Função renal preservada • Complemento sérico normal
Curso clínico e tratamento • Heterogeneidade diagnóstica prognóstico variável • Pode evoluir para DRT quando há GEFS associada ou proteinúria nefrótica persistente • Corticoterapia
Glomerulopatia membranosa • Principal causa de síndrome nefrótica em adultos • Rara em crianças • Aparente predomínio entre brancos • 60-70% sexo masculino • 45-50 anos
Glomerulopatia membranosa • Idiopática • Secundária (1/3) • Infecções: hepatite B ou C, esquistossomose, malária, hanseníase, sífilis, filariose, hidatidose • Neoplasias: carcinomas de mama, pulmão, cólon, estômago • Medicações: fenoprofeno, D-penicilamina, captopril, sais de ouro • Colagenoses: LES
Etiopatogenia • Formação de imunocomplexos in situ • Anticorpos contra antígenos presentes nas células epiteliais viscerais • Anticorpos contra proteínas estranhas ligadas à MBG
Histologia • Comprometimento glomerular uniforme sem hipercelularidade • MO • Espessamento difuso da MBG • Estádio I: MBG normal • Estádio II: espículas na MBG com aspecto de pente • Estádio III: MBG com aspecto de corrente • Estádio IV: espessamento global da MBG
Histopatologia • ME: depósitos eletrondensos subepiteliais ou intramembranosos, com apagamento dos processos podocitários • MIF: depósitos imunes de IgG e C3 ao longo da superfície subepitelial de todas as alças capilares glomerulares, com aspecto finamente granular