DOLOR CR NIC

1. DOLOR CR�NIC e-actualitzaci� 4 de maig de 2010 Esther Lim�n en nom del grup ATDOM de la CAMFIC

2. Preguntes a respondre Com definim el dolor i com definim dolor cr�nic? Quina �s la prevalen�a del dolor cr�nic? Quina �s l�efic�cia dels diferents analg�sics i dels f�rmacs adjuvants en el tractament del dolor cr�nic? Quina �s l�efic�cia d�altres mesures en el tractament del dolor? Algunes controv�rsies

3. Generalitats i conceptes

4. Definici� de dolor Experi�ncia sensorial (objectiva) i emocional (subjectiva) desagradable, associada amb una lesi� tissular real o que es descriu com ocasionada per la lesi� esmentada IASP-1979

5. Component sensorial o nociceptiu del dolor Constitueix la sensaci� f�sica dolorosa. �s la conseq��ncia de la transmissi� dels est�muls lesius a trav�s de les vies nervioses des dels receptors fins al c�rtex cerebral.

7. Component afectiu o reactiu (emocional) Modela l�anomenat patiment associat al dolor. Segons la causa, el moment i les experi�ncies del malalt, pot variar molt per l�estreta relaci� entre factors psicol�gics i el dolor.

8. Component conductual Conducta associada dolor agut : resposta de protecci� contra l�agressi� (actitud de retirada, taquic�rdia, taquipnea, diaforesi, dilataci� pupil�lar...) Conductes adaptatives al dolor cr�nic, si fracassa el dolor passa a ser la patologia (restrenyiment, insomni, disminuci� desig sexual...)

10. Classificaci� del dolor Segons fisiopatologia: Nociceptiu Nociceptiu som�tic Nociceptiu visceral Neurop�tic Psic�gen Mixte Idiop�tic Segons patr� : continu / intermitent Segons temps d�evoluci�: agut / cr�nic

11. Dolor cr�nic �s el que persisteix passat m�s d�1 mes del temps normal de curaci�. Actualment s�accepta com a punt arbitrari de divisi� entre dolor agut i dolor cr�nic un temps de 6 mesos. �s en si mateix malaltia, no compleix funci� d�alarma. Cada cop est� m�s clar que cal relacionar aquest dolor amb mem�ria de dolor, lligada a la creaci� i potenciaci� a llarg termini de xarxes neuronals medul�lars i l�mbic-talamo-corticals relacionades amb la sensaci� de dany.

12. Abordatge: perspectiva bio-psico-social que permeti un abordatge a mida, tenint presents particularitats culturals en l�expressi� del dolor, factors f�sics i psicosocials. Dolor cr�nic

13. Prevalen�a dolor cr�nic no oncol�gic Europa: Taxa global de dolor cr�nic a Europa �s del 19% (Noruega: 30%. Espanya: 11%). Espanya: prevalen�a de dolor: 11% al 19%. Realment la mitja va del 25 al 40 % ( 23 % poblaci� espanyola major de 18 anys. Estudio SED. Catal� E. Eur J Pain 2002;6:133-140) Prevalen�a de depressi� per dolor: 29%. Factors que intervenen: 13 condicionants culturals i religiosos. 73% tractats a AP, 65% nom�s amb f�rmacs, nom�s el 10% seguint l�escala analg�sica de la OMS.

14. Prevalen�a dolor cr�nic no oncol�gic

15. La realitat La realitat del dolor El dolor cr�nic afecta al 25-50% de la gent gran que viu a la comunitat. En majors de 85 a, 35% En resid�ncies, 45-80% El dolor acostuma a ser cr�nic i d�origen m�sculoesquel�tic El 60% de les consultes d�AP les generen els majors de 65 a.

16. Artrosi: 34% Hernia discal: 15% Traumatismes 12% Artritis reumatoide 8% Migranyes/cefalea 7% Estudio PAIN in Europe. Breirvik H. Eur J Pain 2006; 10:287-333 Causes de dolor cr�nic Poblacion espa�ola en 2009 46,745.807Poblacion espa�ola en 2009 46,745.807

17. In�rcia Tend�ncia dels cossos en moviment a mantenir constant la seva velocitat o, si estan en rep�s, a mantenir-se en aquest estat, mentre no actuin sobre ells altres forces Para la fisica el concepto de inercia se define como aquella ��. En medicina inercia clinica se entiende el no iniciar o intensificar una terapia m�dica que est� cl�nicamente indicada y de la que se conoce su efectividad para abordar un problema de salud cr�nico insuficientemente controlado -�.. La ausencia de control se fundamenta en la inadecuacion de los parametros clinicos a los recomendados en las GPC. Este tipo de inercia (dp de ej) no es ajeno a otros ambitos de la vida es el mismo criterio que nos lleva a mantener nuestro vehiculo circulando por encima del limit de velocidad permitido y usamos excusas que justifican nuestr actitud: �margen de error del 10%�, �la situacion del transito permite mayor velocidad�, �seg�n el modelo de coche�� De igual modo, usamos otras justificaciones en nuestra practica clinica, como en el caso de la HTA: �el aparato no esta bien calibrado�, �el aparato tiene margen de error�, �el paciente tiene bajo riesgo cv� O en la artrosis: �el paciente exagera el dolor�, �es normal tener dolor por la edad que tiene�, �tratar el dolor no va a cambiar el curso de la enfermedad�. Nos volvemos por tanto tolerantes y minimizamos las consecuencias.Para la fisica el concepto de inercia se define como aquella ��. En medicina inercia clinica se entiende el no iniciar o intensificar una terapia m�dica que est� cl�nicamente indicada y de la que se conoce su efectividad para abordar un problema de salud cr�nico insuficientemente controlado -�.. La ausencia de control se fundamenta en la inadecuacion de los parametros clinicos a los recomendados en las GPC. Este tipo de inercia (dp de ej) no es ajeno a otros ambitos de la vida es el mismo criterio que nos lleva a mantener nuestro vehiculo circulando por encima del limit de velocidad permitido y usamos excusas que justifican nuestr actitud: �margen de error del 10%�, �la situacion del transito permite mayor velocidad�, �seg�n el modelo de coche�� De igual modo, usamos otras justificaciones en nuestra practica clinica, como en el caso de la HTA: �el aparato no esta bien calibrado�, �el aparato tiene margen de error�, �el paciente tiene bajo riesgo cv� O en la artrosis: �el paciente exagera el dolor�, �es normal tener dolor por la edad que tiene�, �tratar el dolor no va a cambiar el curso de la enfermedad�. Nos volvemos por tanto tolerantes y minimizamos las consecuencias.

18. In�rcia cl�nica No iniciar o intensificar una ter�pia m�dica que est� cl�nicament indicada, de la que es coneix la seva efectivitat per fer l�abordatge d�un problema de salut cr�nic insuficientment controlat. Para la fisica el concepto de inercia se define como aquella ��. En medicina inercia clinica se entiende el no iniciar o intensificar una terapia m�dica que est� cl�nicamente indicada y de la que se conoce su efectividad para abordar un problema de salud cr�nico insuficientemente controlado -�.. La ausencia de control se fundamenta en la inadecuacion de los parametros clinicos a los recomendados en las GPC. Este tipo de inercia (dp de ej) no es ajeno a otros ambitos de la vida es el mismo criterio que nos lleva a mantener nuestro vehiculo circulando por encima del limit de velocidad permitido y usamos excusas que justifican nuestr actitud: �margen de error del 10%�, �la situacion del transito permite mayor velocidad�, �seg�n el modelo de coche�� De igual modo, usamos otras justificaciones en nuestra practica clinica, como en el caso de la HTA: �el aparato no esta bien calibrado�, �el aparato tiene margen de error�, �el paciente tiene bajo riesgo cv� O en la artrosis: �el paciente exagera el dolor�, �es normal tener dolor por la edad que tiene�, �tratar el dolor no va a cambiar el curso de la enfermedad�. Nos volvemos por tanto tolerantes y minimizamos las consecuencias.Para la fisica el concepto de inercia se define como aquella ��. En medicina inercia clinica se entiende el no iniciar o intensificar una terapia m�dica que est� cl�nicamente indicada y de la que se conoce su efectividad para abordar un problema de salud cr�nico insuficientemente controlado -�.. La ausencia de control se fundamenta en la inadecuacion de los parametros clinicos a los recomendados en las GPC. Este tipo de inercia (dp de ej) no es ajeno a otros ambitos de la vida es el mismo criterio que nos lleva a mantener nuestro vehiculo circulando por encima del limit de velocidad permitido y usamos excusas que justifican nuestr actitud: �margen de error del 10%�, �la situacion del transito permite mayor velocidad�, �seg�n el modelo de coche�� De igual modo, usamos otras justificaciones en nuestra practica clinica, como en el caso de la HTA: �el aparato no esta bien calibrado�, �el aparato tiene margen de error�, �el paciente tiene bajo riesgo cv� O en la artrosis: �el paciente exagera el dolor�, �es normal tener dolor por la edad que tiene�, �tratar el dolor no va a cambiar el curso de la enfermedad�. Nos volvemos por tanto tolerantes y minimizamos las consecuencias.

19. Factors relacionats amb la in�rcia Amb el professional Amb el pacient i la seva patologia Amb l�organitzaci� Relacionado con la GPC: Porque no existe una GPC, hoy en dia es excepcional para las enfermedades cronicas mas prevalentes Porque existe la GPC pero el profesional no la conoce y por tanto tampoco conoce los objetivos terapeuticos Que el medico conozca la GPC per no la aplique, es mas preocupante, las razones que excusa el medico son inconsistentes. El profesional prima la experiencia clinica y valoracion individual sobre la apliacacion de las guias. Rango mas extenso de patologia en primaria que hace priorizar su atencion a determinados problemas, obviando otrosRelacionado con la GPC: Porque no existe una GPC, hoy en dia es excepcional para las enfermedades cronicas mas prevalentes Porque existe la GPC pero el profesional no la conoce y por tanto tampoco conoce los objetivos terapeuticos Que el medico conozca la GPC per no la aplique, es mas preocupante, las razones que excusa el medico son inconsistentes. El profesional prima la experiencia clinica y valoracion individual sobre la apliacacion de las guias. Rango mas extenso de patologia en primaria que hace priorizar su atencion a determinados problemas, obviando otros

20. Tractament

21. L�augmenten: Cansament Insomni Ansietat Por Tristesa R�bia Avorriment A�llament social Depressi�

22. Tractaments no invasius ter�pia f�sica suport psicol�gic relaxaci� (ioga) ter�pia ocupacional manipulaci� quiropr�xica nutrici� calor / fred

23. Escala analg�sica OMS

24. INTENSITAT: ESCALA OMS: ANALG�SIC QUALITAT FISIOPATOLOGIA: ETIOL�GIC/ADJUVANT ADHER�NCIA CADIRA: COMPRENSI� EFECTES SECUNDARIS: PREVENIR ADVERTIR Per a tractar el dolor

25. Per a tractar el dolor Haurem de diagnosticar abans de tractar El tractament ha de ser Individualitzat Multidimensional Revisat regularment No nom�s amb f�rmacs!!!

26. Primer esgla�: Analg�sics no opiacis

27. Paracetamol Dosi: 500-1000 mg/4-6h (m�xim 4 g/dia) vo. En pacients amb funci� hep�tica alterada la dosi di�ria recomanada �s 2g/dia. El risc d�hemorr�gia digestiva alta (HDA) o perforaci� tant amb paracetamol com amb AINE es dosi depenent. El paracetamol en dosis superiors a 2 g/dia te un risc gastrointestinal (GI) augmentat,similar al risc mig observat amb l�administraci� d�AINEs a dosis baixes. No t� activitat antiinflamat�ria Dosi hepatot�xica >10g o 4g/dia en pacients alcoh�lics Vida mitja: 3-4 hores Prendre�l fora dels �pats per millorar l�absorci�

28. AAS Actua inhibint la s�ntesi de PG S� t� activitat antiinflamat�ria. Molt efectiva en dolors ossis. Dosi:500-1000 mg/4-6 h (m�xim: 1g/ 4 h) VO Efectes secundaris: irritaci� g�strica, dolor epig�tric, hipoac�sia, pru�ja Administrar despr�s dels �pats Sol usar-se un derivat: acetilsal�licilat de lisina, perqu� t� menys efectes secundaris a nivell g�stric.

29. AINEs Grup nombr�s de f�rmacs amb difer�ncies farmacocin�tiques i d��s cl�nic, per� perfils analg�sics similars. Tenen sostre terap�utic: per sobre les dosis recomanades augmenten els efectes secundaris, per� no l�efecte analg�sic. Especialment �tils en el dolor ossi. Associats als opiacis proporcionen una analg�sia additiva. Recomanar administraci� amb aliments.

30. IBUPROF�N Bona analg�sia en pics dolorosos. Dosi: 200-400 mg/4-6 h o 600 mg/6-8 h VO Dosi m�xima: 2,4 g/dia Es poden donar fins a 3 dosis consecutives amb un interval de mitja hora entre elles DICLOFENAC Dosi: 50 mg/8-12 h VO. M�xima: 150 mg/dia NAPROX�N Dosi: 500 mg/12 h (excepcionalment 500mg/ 8h) Dosi m�xima: 1500 mg/dia VO AINEs

31. AAS i AINEs: normes d�utilitzaci� Seleccionar AINEs amb menor risc de produir efectes gastrointestinals (ibuprof�n, diclofenac) Evitar administrar alhora m�s d�un AINE Considerar associar gastroprotecci� en pacients amb alt risc d�efectes adversos GI Seleccionar AINEs amb menor risc aterotromb�tic Augmentar la precauci� en pacients amb risc CV Evitar dosis m�ximes i administraci� continuada Avaluar els s�mptomes i signes d�IC i control PA Avaluar la funci� renal basal, a les 2-4 stm de l�inici i en intervals regulars durant el tractament

32. Pirazolones METAMIZOL Per la seva activitat espasmol�tica �s molt efectiu en el dolor visceral Dosi: 500-2000 mg/6-8 hores VO Dosi m�xima: 8 g/dia La pauta 2g/6h no est� sustentada en assaigs cl�nics Risc d�agranulocitosi i an�mia apl�sica,infreq�ent: <1/106 tractaments.

33. Segon esgla�: Opiacis d�bils

34. Code�na Agonista pur Menor pot�ncia analg�sica que morfina No produeix depend�ncia Es pot utilitzar sola o associada amb paracetamol Dosi habitual: 30-60 mg / 4-6 h VO Dosi m�xima: 240 mg/dia Efectes secundaris: restrenyiment, n�usees, v�mits, mareig

35. Tramadol Agonista pur Doble activitat analg�sica: opiaci i inhibidor de la recaptaci� de serotonina i noradrenalina Dosi habitual: 50-100 mg/ 6-8h VO o sc Dosi m�xima: 400 mg/dia Especialment �til en dolor neurop�tic Reduir dosi en avis i insufici�ncia renal Menys somnol�ncia i restrenyiment que code�na per� m�s risc interaccions (ISRS, ATD, IMAO, triptans, anticoagulants orals, neurol�ptics, bupropion)

36. Tercer esgla�: Opiacis potents

37. Criteris per la utilitzaci� d�opioides en el dolor cr�nic  Dolor d�intensitat mitjana-greu en els quals han fracassat altres tractaments En pacients que han estat avaluats correctament i s�ha establert l�etiologia del dolor, intensitat i repercussi�. Haver descartat suficientment tota possibilitat de tractament etiol�gic. No estar inclosos en litigis o demandes econ�miques que tinguin relaci� directa amb el dolor No presentar psicopatologia ni antecedents d�addicci� Haver estat descartada la utilitat d�altres ter�pies no farmacol�giques per una unitat de dolor Haver respost positivament a un tractament de prova. � quina �s la dosi m�xima recomanada? - Hem de fer servir les dosis que mantingui eficacia i seguretat. Dosi m�xima recomandad 180 mg/ morfina al dia oral. M�s que la quantitat �s ocm s�ha arribat a aquest medicament i aquesta dosificaci�. �Hem de patir per la toler�ncia? -��������� Dos tipus de tolerancia -��������� Asociativa o apresa. La dels addictes, Intervenen factors psicol�gics -��������� No asociativa o adaptativa. Porc�s de down regulation dels receptors opioides (es redueixen els receptors, davant l�est�mul excessiu, o es tornen menys sensibles) T� un paper la cascada del receptor NMDA (N-Metil-D Aspartato. L�nia d�investigaci� dels seus antagonistes. � �I els altres efectes secundaris?: �Els efectes en el sistema inmune? -��������� Estudis animals demostren que l�exposici� perllongada suprimeix m�s la funci� imune, i que un descens brusc tamb� ho fa. Metadona ho fa menys que morfina. .. per� el dolor tamb� pot alterar la funci� immune, per tant , dubtem si ho provoca el dolro o el tractament. En estudi- Efectes hormonals: la morfina disminueix els nivells de cortisol, augmenten prolactina i disminueixen LH, FSH, i testosterona i estr�gens. �La hiperalg�sia? -��������� Est� demostrat que l��s perllongat pel tractament del dolor pot produir hiperalgesia (resposta exagerada al dolor). Mecanismes semblants al del dolor neurop�tic. En estudi. � �L�addicci�? Relacionada amb la tolerancia. �� quina �s la dosi m�xima recomanada? - Hem de fer servir les dosis que mantingui eficacia i seguretat. Dosi m�xima recomandad 180 mg/ morfina al dia oral. M�s que la quantitat �s ocm s�ha arribat a aquest medicament i aquesta dosificaci�. �Hem de patir per la toler�ncia? -��������� Dos tipus de tolerancia -��������� Asociativa o apresa. La dels addictes, Intervenen factors psicol�gics -��������� No asociativa o adaptativa. Porc�s de down regulation dels receptors opioides (es redueixen els receptors, davant l�est�mul excessiu, o es tornen menys sensibles) T� un paper la cascada del receptor NMDA (N-Metil-D Aspartato. L�nia d�investigaci� dels seus antagonistes. � �I els altres efectes secundaris?: �Els efectes en el sistema inmune? -��������� Estudis animals demostren que l�exposici� perllongada suprimeix m�s la funci� imune, i que un descens brusc tamb� ho fa. Metadona ho fa menys que morfina. .. per� el dolor tamb� pot alterar la funci� immune, per tant , dubtem si ho provoca el dolro o el tractament. En estudi- Efectes hormonals: la morfina disminueix els nivells de cortisol, augmenten prolactina i disminueixen LH, FSH, i testosterona i estr�gens. �La hiperalg�sia? -��������� Est� demostrat que l��s perllongat pel tractament del dolor pot produir hiperalgesia (resposta exagerada al dolor). Mecanismes semblants al del dolor neurop�tic. En estudi. � �L�addicci�? Relacionada amb la tolerancia. �

38. Opioides en dolor cr�nic no oncol�gic Morfina: M�ltiples presentacions que faciliten la titulaci� Buprenorfina i Fentanil: Presentaci� transd�rmica molt ben acceptada pel pacient. Tenir en compte que la buprenorfina �s un agonista parcial que la situa en un esgla� intermedi entre el segon i el tercer de l�escala analg�sica de l�OMS. Metadona: Efecte addiccional inhibici� receptors NMDA, que podria fer-la indicada pel dolor neurop�tic. Oxicodona: Efecte sobre els receptors K que la fan especialment �til en dolor visceral. Tramadol: M�ltiples presentacions. Opioide d�bil m�s idoni per titular i ajustar dosis. Extret de BIT. Vol.18, n�m.1.2006

39. Opioides en dolor cr�nic no oncol�gic Iniciar habitualment tramadol en dosis baixes (25-50mg/6-8h) i anar apujant la dosi fins als 400mg/dia. Tamb� es pot iniciar el tractament amb l�associaci� tramadol-paracetamol. Si no hi ha bona resposta, s�indicar� un opioide potent d�alliberaci� r�pida (morfina, oxicodona) titulant fins a assolir una dosi efica�. Un cop s�ha determinat la dosi di�ria s�aconsella passar a formulaci� retardada per facilitar el compliment. En cas de retirada, s�ha de fer reduint un 25-50% la dosi total di�ria cada 3-5 dies fins a arribar a 30mg/dia de morfina o dosi equivalent d�un altre opioide.

40. Opioides en dolor cr�nic no oncol�gic Un recent article conclueix que malgrat l�efic�cia analg�sica inicial dels opioides �s bona, no sempre es mant� en tractaments a llarg pla� (mesos o anys). Cal tenir-ho en compte alhora d�iniciar un tractament per dolor cr�nic no oncol�gic. Els mecanismes que podrien explicar aquesta p�rdua d�efectivitat s�n: Toler�ncia farmacol�gica Hiperalg�sia indu�da per opioides. Fen�nems de retirada subtil o intermitent. Factors psicol�gics incloent la p�rdua de l�efecte placebo. Ballantyne JC, Shin NS.Efficacy of opioids for chronic pain: a review of the evidence. Clin J Pain 2008 Jul-Aug;24(6):469-78.

41. Casos cl�nics

42. Cas 1: J�lia Dona de 68 anys amb AP: Obesitat, DM-2, HTA, AIT i fibril.laci� auricular.Tract: Acenocumarol, digoxina, metformina, glibenclamida, Enalapril/Hidroclorotiazida. Gon�lgia D de mesos d�evoluci� sense antecedent traum�tic, inicialment en episodis autolimitats, per� persistent els darrers mesos, sense dolor nocturn i amb una rigidesa matutina de < 30 minuts. Ha pres paracetamol 650mg/12h sense que hagi notat gaire milloria

43. Radiografia

44. El dolor que t� �s?: A) nociceptiu visceral B) neurop�tic C) nociceptiu som�tic D) psicogen Cas 1: J�lia

45. El dolor que t� �s?: A) nociceptiu visceral B) neurop�tic C) nociceptiu som�tic D) psicogen Cas 1: J�lia

46. Cas 1: J�lia Quin tractament li donar�em? A) Augmentarem dosi de paracetamol? B) Associarem tramadol a la dosi actual de paracetamol? C) Iniciarem un AINE? D) Li direm que prengui paci�ncia, que en prendre acenocumarol, no podem fer res m�s...? E) Derivarem al traumat�leg?

47. Artrosi La esperanza de vida aumenta, la fertilidad disminuye. En 2001 se produjo la inversion demiografica, el numero de personas mayores empezo a ser superior al de los ni�os de 0-14 a�os.La esperanza de vida aumenta, la fertilidad disminuye. En 2001 se produjo la inversion demiografica, el numero de personas mayores empezo a ser superior al de los ni�os de 0-14 a�os.

48.  Paracetamol: Efica� a dosis de 3-4g/dia. Es considera el tractament de primera elecci�. Segur a llarg pla�, pel qual es recomana en tractaments prolongats i augmenta la seva efectivitat amb l��s regular (A) Els AINE s�n superiors (difer�ncia modesta) al paracetamol per reduir el dolor de l�artrosi de genoll (A), sobretot en pacients amb dolor moderat o greu. Primer documento de consenso de la Sociedad Espa�ola de Reumatolog�a sobre el tratamiento farmacol�gico de la artrosis de rodilla.Reumatologia Cl�nica 2005; 1(1):38-48

49.  El paracetamol i els AINES s�n f�rmacs de demostrada efic�cia pel control del dolor en l�Artrosi (AIa). S�n els medicaments d�elecci�. Els COXIBS constitueixen una alternativa efica� a l�us d�AINES quan existeix risc de gastropatia (AIa).

50. Equivalent en indicacions per� no en efectes indesitjables Els ussuaris d�aines +aas per risc cv van presentar un risc 16,6 vegades m�s altsEquivalent en indicacions per� no en efectes indesitjables Els ussuaris d�aines +aas per risc cv van presentar un risc 16,6 vegades m�s alts

52. �s efica� el tractament t�pic amb AINE en l�artrosi de genoll? Els AINEs aplicats de manera t�pica s�n efica�os per reduir el dolor i millorar la funcionalitat dels pacient amb artrosi de genoll en tractaments a curt pla�. (A) Els tractaments t�pics sols o en combinaci� amb Paracetamol/AINE vo poden ser �tils en el tractament del dolor lleu-moderat i tenen menys efectes secundaris locals i generals (AIb).

53. �s efica� el tractament t�pic amb AINE en l�artrosi de genoll? La gu�a NICE els destaca com f�rmacs d�elecci�, junt amb el paracetamol, en el tractament de l�artrosi de genoll. No hi ha dades espec�fiques del seu paper a l�artrosi d�anca.

54. �s efica� el tractament t�pic amb capsa�cina en l�artrosi de genoll? La capsa�cina aplicada t�picament �s efica� per reduir el dolor i millorar la funcionalitat dels pacients amb artrosi de genoll (A). S�aconsella associar-la al paracetamol, si aquest sol no �s prou efectiu. No hi ha estudis capsa�cina vs AINE t�pic Primer documento de consenso de la Sociedad Espa�ola de Reumatolog�a sobre el tratamiento farmacol�gico de la artrosis de rodilla. Reumatologia Cl�nica 2005; 1(1):38-48

55. El paper dels SYSADOA Els Symptomatic Slow Achig Drugs for OsteoArthritis (SYSADOA) Sulfat de glucosamina Condroitin sulfat Diacere�na Tenen un inici d�acci� lent Medicaments controvertits. Efic�cia basada en el control del dolor Efectes secundaris escasos Associaci� entre dos SYSADOA en discussi�

56. Altres mesures Els exercicis d�enfortiment del qu�driceps disminueixen el dolor de la gonartrosi en pacients majors de 45 anys amb sobrep�s u obesitat m�s que la p�rdua de pes Jenkinson et al. Effects of dietary intervention and quadriceps strengthtening exercises on pain and function in overweight people with knee pain: randomised controlled trial. BMJ. 2009; 339:b3170

57. Opioides d�bils en el tractament de l�artrosi El tramadol, aix� com la seva combinaci� amb paracetamol i/o AINE, ha demostrat la seva efic�cia en el tractament del brot dolor�s en l�artrosi de genoll que no respon a altres tractaments (AIb). Hem de valorar el risc/benefici de l�actuaci� sobre tot en ancians (AIb). No estan indicats en el tractament de l�artrosi a llarg termini (tramadol 37,5+paracetamol 325:4-8cp dia) o Tramadol 50mg :1-2cp/6h+ AINE) (tramadol 37,5+paracetamol 325:4-8cp dia) o Tramadol 50mg :1-2cp/6h+ AINE)

58. Peculiaritats a la gent gran Canvis farmacocin�tics: augment del greix corporal reducci� de la massa muscular reducci� de la distribuci� de l�aigua reducci� de l�alb�mina plasm�tica Insufici�ncia renal i hep�tica

59. Peculiaritats a la gent gran Canvis farmacodin�mics Difer�ncies a la neuroanatomia, fisiologia i bioqu�mica de la nocicepci� AINE�s desaconsellats: indometacina, ketorolac, els de vida mitja llarga En cas d�aritmia no hem de donar ADT Tampoc en cas de s�ncops o caigudes Ull amb els ulcus g�trics i duodenals

60. Pacient de 55 anys. AP:HTA, obesitat,dislip�mia,hiperuric�mia, osteoporosi, insufici�ncia venosa cr�nica, menopausa fa 3 anys sense THS. Presenta des de fa anys dolors musculars, no articulars, generalitzats, sense signes flog�tics a la exploraci�. Cansament Insomni Els episodis s�n cada vegada m�s freq�ents i invalidants

61. Qu� fem?

62.  Dolor cr�nic generalitzat, de m�s de tres mesos d�evoluci�, que predomina als m�sculs, zones de tendons i bosses, i al raquis Dolor en la pressi� d' 11 dels 18 punts determinats: Insercions dels m�sculs suboccipitals Cara anterior dels espais intertransversos C5-C7 Punt mitj� de la vora superior del trapezi Origen del supraespin�s Segona costella, uni� costocondral 2 cm distalment a l'epic�ndil Quadrant superior extern de la natja Cara posterior del troc�nter major Coixinet adip�s de la cara interna del genoll Aplicar una for�a de 4Kg/cm (la que blanqueja el llit de l�ungla). L'exploraci� d'un punt sensible es considera positiva si el pacient refereix que la maniobra li resulta dolorosa.

64. Altres s�mptomes associats a la Fibromi�lgia Cansament Trastorns de la son Trastorns de l�estat d��nim: ansietat, depressi� Trastorns cognitius lleus (dificultats atenci�, mem�ria, concentraci�) Altres: cefalea, c�lon irritable, dismenorrea, dolor mandibular, mol�sties orofar�ngies, cames inquietes, acroparest�sies

65. Fibromi�lgia L�Estudi Epidemiol�gic del Dolor en Reumatologia (estudi EPIDOR) mostra que els pacients amb fibromi�lgia s�n els que puntuen m�s alt en les escales de dolor, per sobre dels pacients afectes d�artritis, artrosi o fractures vertebrals.

66. Tractament farmacol�gic de la Fibromi�lgia ANTIDEPRESSIUS: Amitriptilina 10-50mg/dia dosi nocturna (AIb), ISRS (Fluoxetina (AIb), paroxetina, sertralina), inhibidors duals 5HT-Nad (duloxetina a dosis de 60-120 mg/dia(AIb), venlafaxina) ANALG�SICS/AINEs: Tramadol 100-400mg/d (AIb), Paracetamol, combinaci� tramadol-paracetamol, Ibuprof�n 600-1200 mg/dia , Naprox�n 500-1500mg/dia (III/C) RELAXANTS MUSCULARS: Ciclobenzaprina 10-30mg/dia (B,II) HIPN�TICS: Zolpidem, Zopiclona ALTRES: Pregabalina (450mg/d) (AIb), gabapentina No hi ha evid�ncia per corticoides, opidoides majors, AINE, benzodiacepines i melatonina (D, IV)

67. Qu� fem?

68. �s subsidi�ria de tractaments locals?

69. �s subsidi�ria de rehabilitaci�?

70. Podem fer alguna cosa m�s per ella?

71. Cas 3: Dolores La senyora Dolores, de 79 anys, diab�tica en tractament amb antidiab�tics orals, ens pregunta qu� pot prendre per un dolor urent a l�hemit�rax esquerre, que augmenta amb la respiraci�, que t� des de fa 24 hores.

72. El dolor que t� �s: A) nociceptiu visceral B) neurop�tic C) nociceptiu som�tic D) psicogen Cas 3: Dolores

73. El dolor que t� �s: A) nociceptiu visceral B) neurop�tic C) nociceptiu som�tic D) psicogen Cas 3: Dolores

74. Qu� farem? A) Aprofundir l�anamnesis B) Explorar-la C) Tractar-la directament D) A+B Cas 3: Dolores

75. Qu� farem? A) Aprofundir l�anamnesis B) Explorar-la C) Tractar-la directament D) A+B Cas 3: Dolores

76. El dolor �s neuropatic, i a l�exploraci� no veiem res. El tractem? SI NO Cas 3: Dolores

77. El dolor �s neuropatic, i a l�exploraci� no veiem res. El tractem? SI NO Cas 3: Dolores

78. L�endem� la senyora Dolores torna, perqu� t� unes bullofes seguint el recorregut del nervi intercostal. De manera que la pacient presenta un herpes zoster Cas 3: Dolores

79. Pautem: valaciclovir 1gr/8 h x 7 dies tramadol fins 100 mg / 8 h Gabapentina 300 mg / 8 h pasta a l�aigua + ictiol per assecar les lesions Per� 4 mesos despr�s, tot i que les lesions cut�nies han desaparegut, persisteix el dolor amb les mateixes caracter�stiques. Qu� t� Una neur�lgia post-herp�tica Cas 3: Dolores F�rmula de pasta a l�aigua m�s ictiol Composici�n: Talco de Venecia 25 g �xido de zinc 25 g Glicerina 25 g Agua purificada 25 g Bentonita 2 % N� Recet.: Conservaci�n: Lugar fresco, seco y protegido de la luz. F.Prep.: Caducidad: 120 d�as V�a administraci�n: T�pica. � Composici�n: Ictiol .............................................. 2 % Oxido de Zinc ............................... 25 % Talco ............................................. 25 % Aceite de Oliva, c.s.p. .................. 100 g F�rmula de pasta a l�aigua m�s ictiol Composici�n: Talco de Venecia 25 g �xido de zinc 25 g Glicerina 25 g Agua purificada 25 g Bentonita 2 % N� Recet.: Conservaci�n: Lugar fresco, seco y protegido de la luz. F.Prep.: Caducidad: 120 d�as V�a administraci�n: T�pica. � Composici�n: Ictiol .............................................. 2 % Oxido de Zinc ............................... 25 % Talco ............................................. 25 % Aceite de Oliva, c.s.p. .................. 100 g

80. Cas 3: Dolores Com la tractarem? Antidepressius tric�clics (I i II). NNT 2, 6 (Ic 2,1-3,5) GBP: (I). NNT: 4,4 (IC 3,3-6,1) PG (I). NNT 4,9 (IC 3,7-7,6) Pegat de lidoca�na Opioides potents (II). NNT 2,7 (IC 2,1-3,7) Extret de BIT, vol 20, num 2. 2008

82. ANTIEPIL�PTICS Els anticonvulsivants s�n efectius en l'alleujament del dolor neurop�tic, sigui quin sigui el seu origen Hi ha poca difer�ncia entre marges terap�utics i t�xics en els FAE cl�ssics. La gabapentina i els nous FAE tenen m�s avantatges que la carbamazepina. Pocs efectes secundaris i millor tolerats Antiepil�ptics: Actuen deprimint i bloquejant les desc�rregues repetitives i mantingudes d�alta freq��ncia produ�des per les neurones � obertura dels canals de Na+, per� nom�s la d��s repetit i mantingut La gaba�ntina actua sobre el nivell de GABA, augmentant-lo i disminuint el glutamat. Tot i ser an�leg, no interactua amb el receptor del GABA ni es transforma en GABA. Revisions sistem�tiques no han trobat difer�ncies quant a efic�cia per� els pacients troben difer�ncies en la toler�ncia Aunque los anticonvulsivantes son ampliamente utilizados en dolor cr�nico, de manera sorprendente pocos ensayos mostraron una efectividad analg�sica. Ning�n ensayo compar� diferentes anticonvulsivantes. Solamente un estudio tuvo en cuenta el dolor por c�ncer. No hay evidencia de que los anticonvulsivantes sean efectivos en el dolor agudo. En s�ndromes de dolor cr�nico distintos a la neuralgia del trig�mino, los anticonvulsivantes deben aplazarse hasta que se haya intentado utilizar otras intervenciones. Aunque la gabapentina ha sido cada vez m�s utilizada para el dolor neurop�tico, la evidencia sugerir�a que no es superior a la carbamazepina. Antiepil�ptics: Actuen deprimint i bloquejant les desc�rregues repetitives i mantingudes d�alta freq��ncia produ�des per les neurones � obertura dels canals de Na+, per� nom�s la d��s repetit i mantingut La gaba�ntina actua sobre el nivell de GABA, augmentant-lo i disminuint el glutamat. Tot i ser an�leg, no interactua amb el receptor del GABA ni es transforma en GABA. Revisions sistem�tiques no han trobat difer�ncies quant a efic�cia per� els pacients troben difer�ncies en la toler�ncia Aunque los anticonvulsivantes son ampliamente utilizados en dolor cr�nico, de manera sorprendente pocos ensayos mostraron una efectividad analg�sica. Ning�n ensayo compar� diferentes anticonvulsivantes. Solamente un estudio tuvo en cuenta el dolor por c�ncer. No hay evidencia de que los anticonvulsivantes sean efectivos en el dolor agudo. En s�ndromes de dolor cr�nico distintos a la neuralgia del trig�mino, los anticonvulsivantes deben aplazarse hasta que se haya intentado utilizar otras intervenciones. Aunque la gabapentina ha sido cada vez m�s utilizada para el dolor neurop�tico, la evidencia sugerir�a que no es superior a la carbamazepina.

83. Maneig del dolor neurop�tic Si volem tractar el dolor: ADT>opioides>tramadol>pregabalina/ gabapentina Si a m�s a m�s tenim en compte la QV pregabalina/gabapentina> tramadol >opioides >ADT Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, et al. Algorithm for neuropathic pain treatment - An evidence based proposal. Pain 2005; 5:289-305

84. Maneig del dolor neurop�tic

85. Proposta escala analg�sica pel dolor neurop�tic * Pegats al 5% de lidocaina. D�elecci� en NPH. ** Tramadol seria d�elecci� associat o no a AINE/ analg�sics en dolor mixte neurop�tic i nociceptiu.

86. � El grau suprem de la medicina �s l�amor. L�amor �s el que guia l�art fora d�ell ning� pot ser anomenat metge. Parlar i dir bones paraules �s ofici de la boca. Ajudar i ser �til �s ofici del cor� Enlloc �s l�amor m�s gran que al cor d�un metge� Teofrasto Paracelso (1493-1541)