DOLOR

1. DOLOR TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Y DE SOPORTE C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

2. C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

3. DOLOR “Experiencia emocional y sensorial desagradable asociada o no con lesión hística presente o potencial o descrita con las manifestaciones propias de tal agresión” IASP ( International Association for the Study of Pain) C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

4. DOLOR Esta definición: • Acepta un componente emocional y subjetivo del síntoma. • El dolor no es sólo un acontecimiento FISIOLOGICO. Es: • EMOCIONAL • COGNITIVO • SOCIAL C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

5. EL DOLOR como: MECANISMO DE DEFENSA ELEMENTO DE AGRESIÓN C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

6. CLASIFICACIONES DEL DOLOR (I): • CUALIDAD: localizado, irradiado, difuso, fantasma... • FISIOLOGIA: somático, visceral, psicosomático... • Clasificación TRADICIONAL. • Agudo • Crónico: • Benigno • Maligno C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

7. CLASIFICACIONES DEL DOLOR (II): • Clasificación según DURACIÓN y ETIOLOGIA: Propuesta de Gómez Sancho. • Benigno: Siempre agudo • Maligno • Agudo: postoperatorio • Crónico: provocado por enfermedades de buen pronóstico (lumbalgia) y de mal pronóstico (cáncer) C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

8. VALORACIÓN DEL DOLOR (I) FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CUANTIFICACIÓN DEL DOLOR: • Subjetividad • Signos externos, no siempre proporcionales a la magnitud del dolor • No siempre relacionado con la alteración o grado de lesión • VALORACION DEL DOLOR (IV) • FACTORES QUE MODIFICAN EL DOLOR: • Aumentan el dolor-disminuyen el umbral doloroso: insomnio, miedo, depresión... • Disminuyen el dolor y aumentan el umbral doloroso: descanso, empatía, comprensión... C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

9. ESCALAS: Miden intensidad. EDS: Escala descriptiva simple EVV: Escala de valoración verbal EVN: Escala de valoración numérica EVA: Escala Visual Analógica (*) CUESTIONARIOS: Miden intensidad, incapacidad, alteraciones de la afectividad. McGill: para dolor crónico Lattiner: mide intensidad, incapacidad, frecuencia, etc. Es fácil y rápido. VALORACIÓN DEL DOLOR (II)METODOS SUBJETIVOS C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

10. Escala Visual Analógica / Escala de Valoración Numérica: E.V.A (para adultos) / E.V.N. • El 0 significa ausencia de dolor y el 10 el máximo dolor imaginable. • Después de explicar esto al enfermo, se le invita a que ponga una señal en la zona de la Escala que, a su juicio, se corresponde con la intensidad de su dolor. C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

11. Escala visual analógica: E.V.A (para pacientes pediátricos) C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

12. VALORACIÓN DEL DOLOR (III)METODOS OBJETIVOS • VALORAN POR PARTE DE UN OBSERVADOR EL COMPORTAMIENTOS DEL PACIENTE • DETERMINACION DE CAMBIOS FISIOLOGICOS • DETERMINACIONES BIOQUIMICAS C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

13. DOLORONCOLÓGICO C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

14. FACTORES DE LOS QUE DEPENDE EL DOLOR ONCOLÓGICO (I): • De la localización del tumor. • HUESOS (+) -PULMON • BOCA -GASTROINTESINAL • ORG. GEN. FEM -LINFOMAS • ORG. GEN. MASC -LEUCEMIAS (-) • MAMA • Estado evolutivo de la enfermedad cancerosa; el dolor igual que el resto de los síntomas de estos enfermos, tiende a ir aumentando, en intensidad y frecuencia, a medida que la enfermedad progresa. C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

15. FACTORES QUE AUMENTANEL UMBRAL DEL DOLOR: Sueño Reposo Simpatía Comprensión Reducción de la ansiedad Elevación del estado de ánimo. FACTORES QUE DISMINUYEN EL UMBRAL DEL DOLOR: Incomodidad Insomnio Cansancio Ansiedad Miedo Tristeza Depresión Aislamiento FACTORES DE LOS QUE DEPENDE EL DOLOR ONCOLÓGICO (II): C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

16. PRINCIPIOS BÁSICOS EN LA ESTRATEGIA ANALGÉSICA GLOBAL: Sintomático y Soporte. Terapeútica GLOBAL Integridad del PACIENTE PSICOTERAPIA de APOYO C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

17. ESTRATEGIA ANALGÉSICA GLOBAL: • Objetivosconcretos del PLAN ANTIÁLGICO: • Alivio del dolor en reposo. • Aumentar las horas de sueño, logrando un descanso reparador. • Mejora del dolor ante la movilización. C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

18. CONCLUSIONES DE LA ESTRATEGIA ANALGÉSICA GLOBAL: • Evaluar antes de tratar los síntomas. • Explicar la etiología de los síntomas y la estrategia a tomar • Estrategia MIXTA. • INDIVIDUALIZADO. • Monitorizarlos síntomas • Atender a los detalles y minimizar los efectos secundarios. • InstruccionesCORRECTAS y COMPLETAS • Ante síntomas constantes – Tratamiento preventivo. • Revisar los tratamientos de forma continua. C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

19. CRITERIOS PARA EL USO DE FÁRMACOS EN PACIENTES TERMINALES: • Objetivo: CONFORT. • Eficacia probada • Pocos efectos subjetivos indeseables • De fácil y cómoda administración • Disminuir, en lo posible, el número de fármacos utilizados • Tener en cuenta las medidas NO farmacológicas. C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

20. PRINCIPIOS GENERALES DEL USO DE ANALGÉSICOS (I): • Cuando el enfermo dice que le duele, es que le duele. • “El dolor propio siempre es insufrible, el ajeno siempre exagerado”. • La potencia de un analgésico viene determinada por la intensidad del dolor; nunca por la supervivencia prevista. Los tratamientos son individuales. • “¿Cómo le vamos a dar morfina si todavía le queda un año de vida?” • “Cada persona es un mundo distinto y un tratamiento distinto” • Mejor usar la vía oral y el medicamento más sencillo. • “Tomarse una pastilla duele menos que recibir una inyección” C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

21. PRINCIPIOS GENERALES DEL USO DE ANALGÉSICOS (II): • El tratamiento sintomatológico (fármacos) debe acompañarse de medidas de soporte. • Es importante atender a momentos emocionalmente especiales: la noche, el alta, el ingreso, la soledad, los fines de semana... • Valorar alivio obtenido y efectos colaterales. • “El dolor del cáncer no se rige por la ley del todo o nada” • Se necesitan fármacos adyuvantes C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

22. PRINCIPIOS GENERALES DEL USO DE ANALGÉSICOS (III): • Los psicotropos NUNCA por rutina • No se trata de “psiquiatrizar” al paciente. • No todos los dolores se alivian con analgésicos • Analgésicos siempre a horas fijas: • “El dolor crónico necesita terapia preventiva, así se evita la aparición del dolor, se evita que el paciente lo pida, aumentando así la confianza en el equipo y en el tratamiento” • NUNCA USAR PLACEBOS y evitar fármacos compuestos C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

23. NO FARMACOLOGICA: Técnicas NO invasivas: fisioterapia, termoterapia... Técnicas invasivas: Bloqueos nerviosos: analgésicos, anestésicos. Catéteres espinales: Epidural, intratecal, PCA. FARMACOLOGICA: Escalera Analgésica de la OMS. (1987). MODALIDAD ANTIÁLGICA C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

24. MODALIDAD ANTIALGICA:FARMACOLOGICA: Escalera Analgésica de la OMS. 1987. La OMS en 1987, diseñó una “escalera analgésica” que consta de tres peldaños que se corresponden a tres categorías de analgésicos C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

25. OPIÁCEO: Sustancia derivada del opio,tenga o no tenga actividad similar a la morfina. P.ej: Papaverina; es un opiáceo (derivado del opio) pero sin actividad morfínica. OPIOIDE: Sustancia que derivada o no del opio, actúan sobre los receptores opioides. P.ej: Metadona; es opioide porque actúa sobre los receptores produciendo analgesia, pero no es opiáceo, no deriva del opio. OPIÁCEO Y OPIOIDE C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

26. NI TODOS LOS OPIÁCEOS SON OPIOIDES, NI TODOS LOS OPIOIDES SON OPIÁCEOS Es mejor utilizar el término opioidecuando nos referimos a los fármacos para controlar el dolor; es decir, los fármacos analgésicos que actúan sobre los receptores opioides. C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

27. Periféricos NO opioides o analgésicos menores PARACETAMOL A.A.S. KETOROLACO METAMIZOL C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

28. Analgésicos opioides débiles CODEÍNA TRAMADOL DIHIDROCODEÍNA C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

29. Analgésicos opioides potentes MORFINA BUPRENORFINA METADONA FENTANILO C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

30. FÁRMACOS COANALGÉSICOS ANTIDEPRESIVOS GLUCOCORTICOIDES GASTROQUINÉTICOS ANTICONVULSIVANTES C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

31. ESCALERA ANALGÉSICA:Características • En todos los “peldaños”, además del analgésico correspondiente siempre se pueden añadir medicamentos adyuvantes o co-analgésicos cuando sean necesarios. • En los dos últimos escalones, se pueden añadir los analgésicos del primer escalón; actúan por mecanismos distintos y tienen efecto aditivo. • No se pueden mezclar dos opioides juntos; de los dos últimos escalones. C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

32. La Escalera analgésica modificada: propuesta de Gómez Sancho. La escalera original hace referencia exclusiva a los fármacos, sin embargo es muy importante otros aspectos al margen de los farmacológicos en el control del dolor. Gómez Sancho y otros autores, en 1995 propusieron añadir una barandilla para que de forma gráfica se viera la importancia de factores como: • ATENCION A LA FAMILIA • SOPORTE EMOCIONAL • COMUNICACIÓN. C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

33. Escalera Analgésica modificada:Propuesta de Gómez Sancho. C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

34. ... un cuarto escalón? C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

35. Se llega al cuarto escalón cuando: • Se necesitan dosis excesivamente elevadas de morfina oral. • El dolor es muy intenso y manifiesta una rápida tolerancia a opioides. • El dolor se manifiesta inicialmente resistente a opioides orales. OPIOIDES POR VIA ESPINAL C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

36. CAUSAS DEL FRACASO EN EL CONTROL DEL DOLOR (I) • POR PARTE DEL PACIENTE Y FAMILIARES: • El enfermo a veces cree que el dolor es bueno • El paciente cree que el dolor del cáncer es inevitable e intratable • El paciente cree que sólo debe tomar analgésicos si es “absolutamente necesario” • No suministrar apoyo emocional a pacientes y familiares. • El paciente cree que no harán efecto cuando se encuentre realmente mal........................... C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

37. CAUSAS DEL FRACASO EN EL CONTROL DEL DOLOR (II) • POR PARTE DE MEDICOS Y ENFERMERAS: • El médico subestima el dolor del enfermo • El médico no descubre la intensidad del dolor porque el paciente se hace el valiente • El médico prescribe un analgésico suave • Prescripción: SI PRECISA • El médico cree que la morfina sólo hay que utilizarla cuando el enfermo es “realmente terminal”. • NO usar coanalgésicos • NO utilizar mediadas NO farmacológicas............................. C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza

38. BIBLIOGRAFIA Y WEB´S DE INTERES • López Imedio,E. ENFERMERIA EN CUIDADOS PALIATIVOS. Ed. Médica Panamericana. 1ª Edición. Madrid. 1998. • Flórez,J. Armijo, J.A. Mediavilla, A: FARMACOLOGIA HUMANA. Ed. Masson-Salvat. 2ª Edición. Barcelona. 1992 • Gómez Sancho,M. Reig. E. USO DE LA MORFINA. Lab. UPSA.Médica. Madrid. 1998. • http://www.secpal.com • http://www.pain.com • http://www.rol.readysoft.com • http://www.seeo.com C.M.Q. MONTPELLIER. Zaragoza