Enfermedad ulcerosa nfasis en conceptos pr cticos

1. Enfermedad ulcerosa�nfasis en conceptos pr�cticos Pablo Luna Hospital Alem�n, Buenos Aires

2. Definici�n La �lcera p�ptica es un defecto de la mucosa gastroduodenal, que se extiende m�s all� de la muscular de la mucosa, y persiste en funci�n de la actividad �cido-p�ptica del jugo g�strico Efector final ? �CIDO + PEPSINA

3. Sin �cido no hay �lcera Karl Schwarz, 1910

4. Patogenia multifactorial

5. La gran mayor�a de las �lceras p�pticas no responden a un fracaso de los mecanismos que regulan la secreci�n �cida o la protecci�n de la mucosa, sino que sobrevienen cuando intervienen factores extr�nsecos sobreagregados

6. Hay dos tipos comunes de UP 1�) Asociadas a Helicobacter pylori 2�) Asociadas a AINE�s Las �lceras asociadas a hiperproducci�n �cida real u otras patolog�as son muy infrecuentes Las �lceras por stress representan un cap�tulo aparte por su diferente fisiopatogenia

7. De acuerdo a su historia natural, la enfermedad ulcerosa es intermitente y recurrente Debe ser enfocada esencialmente como una enfermedad cr�nica La EUP es potencialmente curable si logramos remover el factor desencadenante

8. Cuadro cl�nico Los s�ntomas cl�sicos de la �lcera p�ptica carecen de sensibilidad y especificidad La �lcera sin dolor es m�s frecuente en ancianos y en consumidores de AINE�s Tampoco es raro que una �lcera se manifieste directamente a trav�s de una complicaci�n

9. Diagn�stico La endoscop�a es el m�todo m�s sensible y espec�fico de diagn�stico, y permite adem�s la toma de biopsias La radiolog�a es capaz de detectar ? 50% de las UD y entre 65 y 90% de las UG

10. Si bien existen signos endosc�picos y radiol�gicos que sugieren benignidad o malignidad de una �lcera g�strica, debemos tener siempre presente que toda UG puede ser de naturaleza neopl�sica ? TODA UG DEBE BIOPSIARSE!

13. Tratamiento Casi toda �lcera cura con inhibici�n de la secreci�n �cida, pero este solo gesto no disminuye las recidivas Debemos apuntar al factor desencadenante (Hp, AINE�s) para as� cambiar la historia natural de la enfermedad!

15. Helicobacter pylori Bacilo curvo o espiralado, flagelado, Gram negativo, microaer�filo, productor de ureasa Germen productor de la infecci�n mas com�n de la humanidad, afecta al 50% de la poblaci�n mundial Pese a su alta prevalencia no debemos considerarlo un germen sapr�fito

17. H. pylori en pacientes ulcerosos El H. pylori se encuentra asociado a: = 95% de las �lceras duodenales = 75% de las �lceras g�stricas �El Helicobacter pylori debe buscarse y tratarse en todo paciente ulceroso! La erradicaci�n disminuye dram�ticamente las tasas de recidiva y de resangrado

18. �C�mo diagnosticar la infecci�n? Existen varios m�todos diagn�sticos Los dividimos en invasivos y no invasivos Para los primeros es necesario contar con biopsias g�stricas, y por ende realizar una endoscop�a.

19. La aplicaci�n de un m�todo invasivo o no invasivo depender� de la necesidad de obtener la informaci�n que nos brinde la endoscopia y/o la histolog�a

20. M�todos diagn�sticos No invasivos: Test del aire espirado Serolog�a Ant�genos en materia fecal Invasivos: Histolog�a Test r�pido de ureasa Cultivo

21. Serolog�a Ventajas: no invasivo, barato, simple. Desventajas: menor rendimiento que otros m�todos, no diferencia infecci�n actual de pasada. Aplicaci�n: m�todo aceptable para diagn�stico pretratamiento, no es una buena elecci�n para corroborar el �xito de la erradicaci�n.

22. TAE con Urea C13 Muy alta sensibilidad y especificidad, no invasivo Puede usarse en ni�os y embarazadas Costo es menor al de la endoscop�a y biopsias �til para pre y postratamiento, aceptado como m�todo �nico para determinar erradicaci�n

23. Histolog�a Excelente disponibilidad Alto rendimiento (observador, muestras y tinciones adecuadas) Las t�cnicas m�s utilizadas son el Giemsa y las tinciones arg�nticas En la pr�ctica frecuentemente �gold standard�

26. Test r�pido de ureasa R�pido, barato, disponible Ideal para pretratamiento Pierde valor en postratamiento (e intrasangrado)

27. Cultivo Alta especificidad, baja sensibilidad Lento y engorroso S�lo se justifica si deseamos realizar un antibiograma

28. Diagn�stico: resumen

29. Diagn�stico: resumen Diagn�stico inicial: Invasivo: TRU y/o Histolog�a (excepcionalmente cultivo) No invasivo: TAE, Serolog�a, Atg MF

30. Diagn�stico: resumen Diagn�stico inicial: Invasivo: TRU y/o Histolog�a (excepcionalmente cultivo) No invasivo: TAE, Serolog�a, Atg MF

31. Diagn�stico: resumen Diagn�stico inicial: Invasivo: TRU y/o Histolog�a (excepcionalmente cultivo) No invasivo: TAE, Serolog�a, Atg MF Post erradicaci�n: Regla de las cuatro semanas M�todo ideal: Test del aire espirado M�todos invasivos: usar dos simult�neos Serolog�a: no es buena

32. C�mo tratar la infecci�n por Helicobacter pylori? Esquemas triples y cu�druples Terapias secuenciales o concomitantes

33. Esquemas triples: MACH I

34. Datos de metan�lisis Huang JQ, Gastroenterology 1997

35. Experiencia en el Hospital Alem�n

36. �C�mo tratamos entonces? 1� L�nea de Tratamiento: IBP+AMO+CLA (triple convencional)

37. �Ante fracaso? Ante el fracaso de 1 � m�s esquemas no utilizar nuevamente antibi�ticos capaces de generar resistencia: claritromicina, metronidazol (salvo eventualmente terapia cu�druple) Antibiograma?

38. 2� L�nea de Tratamiento IBP+MET+TET+BIS (terapia cu�druple)

39. �Y ante nuevo fracaso? 3� (2�?, 1�?) L�nea de Tratamiento: IBP + AMO + LEVO

40. Tratamiento �a medida� Elecci�n de antibi�ticos de acuerdo a prevalencia local de resistencia, y a historia del paciente (erradicaci�n fallida, otros tratamientos antibi�ticos) Duraci�n del tratamiento: en algunos casos puede prolongarse a 14 d�as

41. Terapia secuencial

45. Terapia secuencial: pros y contras Tasas de erradicaci�n consistentemente elevadas Menor importancia de resistencia a CLA que en esquemas triples (?) Esquemas complejos, pueden atentar contra la adherencia

46. Dudas� Se mantendr�n estas tasas de erradicaci�n fuera de Italia? Un estudio espa�ol ya habla del 84%, similares en Panam� y Rumania El �nico estudio llevado a cabo en la Argentina (Am�ndola y col, GASTRO 2010) muestra un porcentaje de erradicaci�n de 75% en 45 pacientes)

47. �lcera p�ptica y AINE�s

48. Fisiopatogenia: efecto t�pico y efecto sist�mico El da�o t�pico se relaciona con lesiones agudas de aparici�n r�pida y frecuente, pero en general de escaso significado cl�nico Los eventos adversos m�s peligrosos (�lceras sintom�ticas, HDA) derivan de la inhibici�n sist�mica de la s�ntesis de PG�s, en forma independiente de la v�a de administraci�n

49. Magnitud del da�o gastroduodenal por AINEs Incidencia acumulativa de �lceras (endosc�picas): 45% en 6 meses Prevalencia puntual de �lceras (endosc�picas): 15-30%

50. Eventos adversos cl�nicos Lesiones cl�nicas significativas (�lceras sintom�ticas, sangrado leve): 3 - 4,5 %/a�o Efectos adversos graves (sangrado, obstrucci�n, perforaci�n): 1.5%/a�o

51. Consumo de AINEs en la Argentina Datos de 2010 indican que exist�an 189 nombres comerciales de compuestos que contienen antiinflamatorios El volumen de venta sobrepas� los 634 millones de pesos, lo que corresponde a mas de 24 millones de envases

52. No todos tienen igual riesgo! Historia previa de UP o sus complicaciones (? riesgo x 4 - 5) Edad > 60 (? riesgo x 5 - 6) Dosis altas de AINEs (? riesgo x 10) Uso concomitante de corticoides (? x 4 - 5) Anticoagulaci�n (? riesgo x 10 � 15) (American College of Gastroenterology 1998) Portadores de Helicobacter pylori (?)

53. �Qu� podemos hacer para disminuir el riesgo de lesi�n digestiva por AAS y AINEs?

54. Axioma El uso de AAS y AINEs jam�s est� exento de riesgo

55. Conceptos generales Hoy en d�a es imposible eliminar por completo los eventos adversos digestivos relacionados con los AINEs Todos los antinflamatorios son gastrolesivos El da�o producido es dosis dependiente, y no existe la dosis m�nima segura

57. Metan�lisis de 14 estudios Incluye a m�s de 57.000 pacientes en la estimaci�n de riesgo de sangrado digestivo en pacientes tratados con AAS en bajas dosis

59. Empecemos a actuar� Usar AINEs s�lo cuando es necesario Educar para evitar el uso in�til y el abuso Usar los AINEs en la menor dosis �til, por el menor tiempo posible, y dando prioridad a los compuestos menos lesivos para el aparato digestivo

61. �Que ocurre con los coxibs? Los coxibs tienen un poder antinflamatorio similar al de los AINEs no selectivos, pero producen aproximadamente la mitad de efectos adversos digestivos cl�nicamente importantes, tanto en tracto digestivo alto como bajo

62. Desafortunadamente fueron torn�ndose evidentes los EA cardiovasculares de los coxibs, primero aumento de incidencia de IAM con el rofecoxib, luego problemas con otros compuestos emparentados

63. El aumento del riesgo cardiovascular de los coxibs no se soluciona agregando AAS en bajas dosis, ya que esta acci�n elimina el beneficio digestivo de los coxibs, y no evita los riesgos cardiovasculares

64. �Qu� m�s podemos hacer para prevenir el riesgo digestivo de los AINE�s?

65. Medicaci�n profil�ctica Las drogas de elecci�n son los inhibidores de la bomba de protones, que con excelente tolerancia son capaces de evitar entre el 50 y el 80% de las �lceras relacionadas con AINE�s

68. Coxibs, AINEs no selectivos, medicaci�n profil�ctica��Qu� debemos hacer?

69. Mucha gente usa AINE�s Muchos usuarios de AINE�s tienen alto riesgo digestivo Muchos usuarios de AINE�s tienen alto riesgo cardiovascular (y precisan AAS) Sabemos que los coxibs tienen menor riesgo digestivo, pero mayor riesgo cardiovascular

70. Para complicar m�s las cosas� Estamos tomando conciencia de que los AINEs convencionales, con la probable excepci�n del naproxeno, tambi�n aumentan el riesgo de complicaciones cardiovasculares �Por lo tanto, al indicar un antinflamatorio debemos sopesar riesgo digestivo y riesgo cardiovascular!

73. Tratamiento de las ulceras asociadas a AINE�s Son f�ciles de curar si se suspende la ingesta de antinflamatorios El mejor gesto terap�utico para tratar las �lceras relacionadas con AINEs es suspender la ingesta del agente agresor!

74. Si los AINE�s no pueden suspenderse las �lceras relacionadas con ellos suelen ser de dif�cil manejo, y habitualmente requieren dosis altas de IBP�s, en ocasiones por per�odos prolongados

75. Helicobacter pylori y AINE�s

76. Ulcerog�nesis: interacci�n Helicobacter pylori - AINEs La mayor�a de las �lceras esta relacionada con H. pylori o AINEs H. pylori y AINEs son factores ulcerog�nicos independientes

77. La mitad de la poblaci�n mundial est� infectada por H. pylori El consumo de AINEs es muy frecuente Por l�gica ambos factores coinciden en gran cantidad de individuos

78. �Qu� ocurre cuando coexisten AINE�s y Hp?

80. Conclusiones La UP es m�s com�n en tomadores de AINEs que en no tomadores, independiente del status de Hp (OR: 5,14; 1,35-19,6) En tomadores de AINEs la presencia de Hp aumenta el riesgo de UP x 3,53 En Hp+ la ingesta de AINEs aumenta el riesgo de UP x 3,55

81. Riego UP en AINEs+/Hp+ vs. AINES-/Hp- arroj� un OR=61,1 (9,98-373) Hp y AINEs aumentaron riesgo de sangrado 1,8 y 4,9 respectivamente, y juntos arrojaron un OR=6

82. Qu� hacer en la pr�ctica? Probablemente la erradicaci�n previa al comienzo de la ingesta de AINE�s disminuya la incidencia de UP El terreno de la AAS en bajas dosis es interesante Probablemente la erradicaci�n disminuya el riesgo de UP en tomadores de AINEs, pero de ninguna forma podr� eliminarlo

83. �lcera p�pticaH.pylori negativa/AINEs negativa

84. La epidemiolog�a de la enfermedad ulcerosa parece estar cambiando Un porcentaje variable, pero aparentemente creciente de �lceras parecen no relacionarse con ninguno de estos agentes etiol�gicos La proporci�n de estas �lceras es bajo en Europa y Asia, pero por alg�n motivo resulta inusualmente alto en algunos trabajos de EEUU y Australia

85. �C�mo actuar frente a un paciente con una �lcera presuntamente �Hp negativa/AINE�s negativa�?

86. Es realmente Hp negativa? Ning�n m�todo diagn�stico es infalible Recordar falsos negativos por ingesta reciente de atb, bismuto, IBP�s, AntiH2 Falso negativo de TRU en HDA Falso negativo de histolog�a por bx inadecuadas Serolog�a independiente de la ingesta reciente de drogas, pero de menor rendimiento En casos dif�ciles usar dos tests �gold standard�, eventualmente tres incluyendo serolog�a

87. Es realmente AINE�s negativa? Interrogar acerca de dolores cr�nicos o recurrentes Reinterrogar acerca del uso de AAS y AINE�s Reinterrogar acerca de medicaci�n OTC Reinterrogar acerca de �compuestos� Reinterrogar acerca de preparados magistrales Interrogar acerca de medicaciones �naturales� Considerar uso/abuso subrepticio de AINE�s Considerar medir salicilatos

88. La mayor�a de las �lceras presuntamente neg/neg no son tal cosa�

93. A partir de este punto surgen un n�mero importante de patolog�as capaces de justificar la �lcera, todas ellas infrecuentes Es esencial una cuidada HC y semiolog�a

95. �Ingesta de otras drogas ulcerog�nicas? Acetaminofeno Corticoides Clopidogrel Bifosfonatos Potasio Hierro SIRS Sirolimus-Micofenolato Crack-Coca�na-Anfetaminas Anamnesis de toda la medicaci�n reciente

97. �Otras infecciones? H. heilmannii CMV Herpes Tbc S�filis

104. �lcera idiop�tica Despu�s de descartadas todas las etiolog�as conocidas, podemos presumir que se trata de una �lcera idiop�tica Se postulan diversos mecanismos patog�nicos: hipersecreci�n, hipergastrinemia, vaciamiento g�strico acelerado, rebote, defecto de la mucosa por ulcus previo, debilitamiento de la mucosa con la vejez, tabaquismo, factores psicol�gicos, factores gen�ticos

105. Se piensa que la �lcera idiop�tica se presenta en individuos mas a�osos, m�s enfermos, y que tiene una evoluci�n m�s desfavorable que la �lcera p�ptica convencional, con mayor �ndice de recurrencia, m�s sangrado, m�s perforaci�n, m�s estenosis Se propone tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, considerando la posibilidad de utilizar dosis altas, y tratamientos a largo plazo, a veces de por vida

106. Gracias por la atenci�n!