FALLO DE VD

1. FALLO DE VD Uxua Idiazabal Ayesa Virginia Álvarez Asiain HOSPITAL DE NAVARRA

2. ANAMNESIS • Mujer de 86 años, HTA, con antecedentes de cardiopatía isquémica controlada con tto médico. • Ingresada en Hospital-Geriátrico en proceso de recuperación de una neumonía. • Asintomática hasta hoy, primer día que se moviliza. Refiere haber estado paseando y posteriormente ha comenzado con dolor precordial opresivo intenso asociado a disnea y sudoración. • Es derivada a Urgencias y en el trayecto es preciso suspender NTG iv por hipotensión arterial severa, sin mejoría de la clínica con tratamiento antiisquémico. No se administra volumen por IY llamativa

3. EXPLORACIÓN FÍSICA • A su llegada llama la atención la mala situación general, con palidez de piel y mucosas, y sudoración fría • TAS 70 mmHg • Sat O2 93% con GN de 2 lpm. FR 26. • IY +. Kussmaul positivo • ACP normal. • EEII: No edemas

4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • SCA: IAM-VD • TAPONAMIENTO • TEP • INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA AGUDA • MASA OBSTRUCTIVA DE CORAZÓN DERECHO • …

5. ELECTROCARDIOGRAMA

6. ELECTROCARDIOGRAMA • Se documenta RS alternando con rachas de taquicardia auricular con origen en AD baja • BIRD (no descrito en informes previos) • ST ligeramente ascendente en cara inferior. ST descendente con onda T negativa en I y aVL. • Derivaciones derechas y posteriores isoeléctricas

7. Previa: Neumonía izquierda RX TÓRAX Ingreso actual

8. RX TÓRAX • Oligoemia bilateral • Cardiomegalia • No datos de Insuficiencia Cardiaca

9. LABORATORIO ANALÍTICA DE SANGRE • Hemoglobina 12,6. Hto 38% • Leucocitos 11,9. Neutrófilos 82% • Plaquetas 91 + anisocitosis • Urea 142. Creatinina 2,4. Potasio 4 • Enzimas cardiacas normales GSA: Hipoxemia e hipocapnia

10. ECOSCOPIA

11. ECOSCOPIA

12. ECOSCOPIA De gran utilidad para realizar DD: • Severa dilatación de VD • Disfunción VD muy severa • No alteraciones segmentarias de motilidad • No valvulopatías • Pericardio normal • Imagen móvil compatible con trombo en el origen de rama pulmonar izquierda

13. DIAGNÓSTICODIFERENCIAL • SCA: IAM-VD • TAPONAMIENTO • TEP • INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA AGUDA • MASA OBSTRUCTIVA DE CORAZÓN DERECHO • …

14. DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN SCA: IAM-VD • Disnea llamativa con RX sin datos de congestión pulmonar • No hay respuesta al tratamiento médico antiisquémico • Alteraciones en ECG no concordantes con un territorio coronario definido • No se observan alteraciones segmentarias de la contractilidad en el ECO-TT • Fernando Arósa, Ángel Loma-Osorioa et al. Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiología en el infarto agudo de miocardio. Rev Esp Cardiol. 1999;52:919-56.

15. . DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN TAPONAMIENTO • EF: No pulso paradójico • ECG: Voltaje normal. No alternancia eléctrica • RX: No CM. No datos de IC • ECO: No derrame pericárdico. No colapso AD +/- pared libre VD. No dilatación VCI • Leimaruber P, Klopfenstein HS et al. The hemodynamic derangement associated with right ventricular diastolic collapse in cardiac tamponade: An experimental echocardiographic study. Circulation 1983;68:612

16. DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN MASA OBSTRUCTIVA CORAZÓN DHO ECO-TT: No se observan masas en el corazón derecho. No se objetiva estenosis o insuficiencia valvular asociada. • Savina JS, Weiss SJ et al. Images in clinical medicine. Right atrial tumor. N Engl J Med 1995;333:1608

17. DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN INSUF. TRICUSPIDEA AGUDA • No se ausculta SS en foco tricuspideo • ECO-TT: Aparato valvular anatómicamente normal, y normofuncionante. VD dilatado con DVD severa. Vena cava inferior no dilatada • Zoghbi, WA, Enriquez-Sarano, M, Foster, E, et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16:777. • Bonow, RO, Carabello, BA, Chatterjee, K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). J Am Coll Cardiol 2006; 48:e1

18. EVOLUCIÓN • Ingresa en UCC en estado de shock • Se inician medidas de soporte hemodinámico: sueroterapia y dopamina • Dado que se trata de un TEP masivo con severo deterioro hemodinámico se administra trombolisis • No se logra estabilización. Exitus

19. JUICIO CLÍNICO • Tromboembolismo pulmonar masivo con severo compromiso hemodinámico y DVD severa • Tratamiento con trombolisis no eficaz • Insuficiencia renal • EXITUS

20. DISCUSIÓN Se define como shock la situación clínica y hemodinámica correspondiente a un estado de disminución general y grave de la perfusión tisular.

21. DISCUSIÓN Las causas principales del shock pueden agruparse en 4 tipos: 1. Shock hipovolémico 2. Causas cardiacas: • Pérdida de la función contractil del miocardio: Infarto de Miocardio (constituye la causa más frecuente), miocarditis… • Factores cardiacos mecánicos: Valvulopatías… • Arrtimias: Taquicardias o bradicardias graves. 3. Por obstrucción al flujo sanguíneo: • Embolia pulmonar masiva • Taponamiento cardíaco • Mixoma auricular • Disección aórtica • Neumotórax a tensión. 4 Shock neurogénico

22. DISCUSIÓN • El 90% de los TEP se originan en el sistema venoso de las extremidades inferiores1 • Los factores de riesgo más frecuentes son antecedentes de inmovilización, cirugía previa, cáncer y traumatismo de EEII2 • El diagnóstico es difícil y el diagnóstico diferencial es amplio, por lo que es frecuente tanto infra como sobrediagnosticarlo3

23. DISCUSIÓN • Los síntomas más frecuentes son disnea, dolor pleurítico, tos y hemoptisis4 • El hallazgo de hipoxemia o hipocapnia puede incrementar la sospecha diagnóstica5 • Las alteraciones más frecuentes en el ECG son alteraciones inespecíficas del ST y los cambios en la onda T (especialmente inversión desde V1-4)6

24. DISCUSIÓN • Aunque el papel del ecocardiograma no esté definido en el TEP, puede ser útil para detectar la presencia de disfunción ventricular, HTP, abombamiento del septo interauricular hacia la AI o la presencia de un trombo en las cavidades derechas7 • También sirve para descartar otras patologías que puedan simular un TEP: Disección aórtica, Taponamiento…

25. DISCUSIÓN A pesar de los numerosos ensayos, el papel de la trombolisis es aún controvertido, y la mayoría de los investigadores limitan su indicación a pacientes con TEP masivo, entendiendo por éste aquellos casos con inestabilidad hemodinámica, hipoxia grave, oclusión de la arteria pulmonar mayor del 50% y oclusión de dos o más arterias lobulares8

26. BIBLIOGRAFÍA • Weinmann EE, Salzman EW. Deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1994;331:1630 • Stein PD, Beemath A et al. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism: data from PIOPED II. Am J Med 2007;120:871 • Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en tromboembolismo e hipertensión. Rev Esp Cardiol 2001;54:194-210 • Pulido, T, Aranda, A et al. Pulmonary embolism as a cause of death in patients with heart disease: an autopsy study. Chest 2006; 129:1282 • Kline JA, Hernandez-Nino J et al. Use of pulse oximetry to predict in-hospital complications in normotensive patients with pulmonary embolism. Am J Med 2003;115:203 • Rodger M, Makropoulos D et al. Diagnostic value of the electrocardiogram in suspected pulmonary embolism. Am J Cardiol. 2000;86:807 • Grifoni S, Olivotto I et al. Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pressure, an echocardiographic right ventricular dysfunction. Circulation 2000;101:2817 • Kearon, C, Kahn, SR, Agnelli, G, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:454S.