CASO CLINICO: FALLO RENAL AGUDO

1. Área Sureste CS Buenos Aires CASO CLINICO: FALLO RENAL AGUDO ANGELA LAGOS AGUILAR MIR1 MFYC ADJUNTO: DR. BENANCIO PALAZUELOS MARZO 15 2012

2. CASO CLÍNICO • Varón de 86 años con MEG de 10 días de evolución. • Antecedentes personales: • DM tipo 2 en tto con ADO. • Cardiopatía isquémica con signos de disfunción diastólica y FEVI normal • Colitis ulcerosa. • EPOC severa, bronquiectasias, colonizado por Pseudomona Aeruginosa en tto con O2 domiciliario, broncodilatadores y corticoides inhalados y Colimicina inhalada. Ingresos frecuentes por agudizaciones o neumonías. En el 2.006 Shock séptico por Pseudomona Aeruginosa.   Último ingreso en Nov10.  • Desde Sep-2.011 en estudio por Urología por hematuria. El día 11/09/10 se objetiva en ECO  engrosamiento de toda la pared vesical compatible con Tm vesical probablemente infiltrante y avanzado. TAC abdomino-pélvico (13/10/11): dilatación de vía excretora de ambos riñones hasta su extremo distal, anulación funcional de riñón derecho y probable neoplasia de pared de vejiga con atrapamiento ureteral derecho y parcial izquierdo. No adenopatías.  Pendiente de cistoscopia el 29/10/11. A finales de Sept-11 Creatinina:1,13

3. TRATAMIENTO ACTUAL: • O2 con GN a 3 L/m (16horas/día). Seretide 25/250 (2-0-2); Spiriva (1-0-0); Colimicina en aerosol; Novonorm 1 mg (1-0-1); Entocord un enema/semana • SITUACIÓN BASAL: • Autónomo para las AVD, vivía solo hasta Sept 2.010 (ahora una persona le cuida día y noche) • ENFERMEDAD ACTUAL • Según refiere su hija, desde hace 10 días presenta deterioro progresivo de su estado general con pérdida de apetito, nauseas sin vómitos. No dolor abdominal ni alteración de tránsito intestinal, No síntomas de agudización de su EPOC. No déficit focal neurológico pero de forma progresiva habla de forma ininteligible con episodios de alucinaciones visuales. Desde ayer no ha orinado.

4. Exploración general: • Tª 35ºC. TA 160/85 mmHg. Fc 94 lpm.  Fr 32 rpm. SatO2 88%. • Consciente, desorientado, poco colaborador, quejoso, mucosas secas, bien perfundido, taquipnea sin trabajo respiratorio. No rigidez de nuca ni otros signos meningeos. No IY.ACP: normal.Abdomen: blando y depresible, dolor generalizado a la palpación(leve-moderado; sin focalización) sin signos de peritonismo. No masas ni megalias. Peristaltismo normal.EEII: no edemas  ni signos de TVP, pulsos presentes.

5. Exploraciones complementarias: • Analítica: • Creatinina 8,26 (1.13) / Urea 272 / Gluc 75 / Na 132 / K 7,46 / GAB:   pH 7,25   pCO2 40   pO2 59   Bicarbonato 17,5   SatO2 85% / Hb 12,4 / Htc 38,1 / Leucos 8.600 (85% N) • ECG: RS a 85 x´, sin alteraciones valorables (PR, QRS, Ty ST normales). • Rx Tórax (similar a previas): sin signos de condensación,  ni de HVI.     • Rx Abdomen: sin hallazgos significativos. • JUICIO CLINICO INICIAL • FRACASO RENAL AGUDO……………..

6. ANALISIS CASO CLINICO • CONCEPTO • CLASIFICACIÓN • ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA • ANAMNESIS • EXPLORACIÓN FÍSICA • DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • CRITERIOS DE INGRESO • TRATAMIENTO

7. CONCEPTO Figura 1. Criterios RIFLE: 2.a conferencia de consenso de la Adequate Dialysis Quality Initiative (ADKI).

8. CLASIFICACIÓN • INSUFICIENCIA RENAL PRERRENAL O FUNCIONAL • FG, como consecuencia de una disminución de la presión de perfusión renal o de una vasoconstricción renal intensa. FENA < 1% Na urinario: < 20 meq/l Reversible. • INSUFICIENCIA RENAL PARENQUIMATOSA • Lesión de los glomérulos, los túbulos, el intersticio o los vasos renales. NTA: se desconoce la localización de la lesión. FENA > 1% Na urinario > 20 meq/l • INSUFICIENCIA RENAL POSRENAL U OBSTRUCTIVA. • FG secundaria a obstrucción del flujo de la orina en cualquier nivel del tracto urinario. Analíticamente se comporta como IR parenquimatosa.

9. TABLAS TOMADAS DE insuficiencia renal aguda, SEN Francisco Javier Gaínza de los Ríos Jefe Clínico de la Unidad de Agudos del Servicio de Nefrología. Hospital de Cruces. Barakaldo, Vizcaya (España) 2010

10. ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA • ANAMNESIS • Indagar entre los antecedentes personales • Detección de síntomas de uremia grave • Volumen de orina / 24 horas • Oligúrico: < 500 ml/24h • No oligúrico • EXPORACIÓN FÍSICA • Esta principalmente orientada a valorar el volumen extracelular (TA, FC, turgencia de la piel y mucosas, edemas, etc.) y descartar la obstrucción del tracto urinario. • Tacto Rectal si/no. • Palpación abdominal: Descartar globo vesical • Sondaje vesical para detectar la retención de orina.

11. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Bioquímica Sanguínea: Urea, creatinina, osmolaridad, glucosa, sodio, potasio, cloro, calcio, proteínas totales, CK, AST. • Hematimetria con fórmula y recuento leucocitario (para hacer Dx dif con IRC: anemia normocítica normocrómica) Leucocitosis neutrofílica con desviación a la izquierda, sugiere proceso infeccioso. • OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Orina completa con sedimento, osmolaridad • Gasometría arterial. • EKG • RX abdomen y Rx Tórax PA y Lat. • Eco Abdominal • Arteriografía y técnicas isotópicas renales

12. Tratamiento • Medidas Generales • Dieta rica en hidratos de carbono, con restricción de proteinas (30 g/día) • Constantes vitales. • Vigilancia de la aparición de sobrecarga volumetrica: ingurgitación yugular a la inspección, ritmo de galope o crepitantes basales. • Canalización de vía periférica y Sueroterapia (OJO) • Sondaje vesical con medición de diuresis horaria. • Corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas. • Corrección de Acidosis metabólica, se trata cuando el PH es inferior a 7.2. Déficit de Bicarbonato: • Déficit de HCO3: 0.3 x Kg. peso x exceso de bases. • Corrección de la causa desencadenante.

13. Dependiendo de la etiología • Prerrenal: • Disminución de la volemia: • Inicialmente SF 0.9% 500 – 1000 ml/h durante las primeras 2/h, luego 3.000 ml/día. Esta cuantía se modifica en función del estado cardiopulmonar previo del paciente, la sobrecarga volumétrica y la medición de PVC. • Transfusión de hematies: (K) • Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca: • Dirigido a disminuir retorno venoso y aumentar el flujo sanguíneo anterogrado • Síndrome Hepatorenal: • Disminuir ingesta de sodio y agua en la dieta • Admón. fármacos antialdosterónicos, como espironolactona (Aldactone 100 dosis de 100-400/día) no dar si HiperK • Usar con precaución los diuréticos de asa tipo furosemida ya que puede desencadenar encefalopatía. • Síndrome nefrótico: • Forzar diuresis

14. Diálisis • Indicada en la IRA prerrenal que curse con: • Creatinina plasmática superior a 10 md/dl • Urea superior a 260 mg/dl • Sobrecarga de volumen, con insuficiencia cardiaca congestiva o hipertensión arterial grave que no responde a tratamiento médico convencional. • Uremia sintomática (alt neurológicas, hemorragia gastrointestinal o alteraciones graves de la coagulación sanguinea). • HiperK rebelde a tratamiento médico. • Pericarditis urémica. LA DIALISIS ESTA CONTRAINDICADA, CUANDO ESTA NO VAYA A MEJORAR EL PRONOSTICO DE LA ENFERMEDAD DE BASE DEL PACIENTE.

15. GRACIAS