Azienda Sanitaria Locale n° 4 “Chiavarese” “Tipologie di handicap” Dott. Pierpaolo Rizzo Struttura Semplice di Neuropsic

1. Azienda Sanitaria Locale n° 4 “Chiavarese”“Tipologie di handicap”Dott. Pierpaolo RizzoStruttura Semplice di Neuropsichiatria Infantile

2. 960,6 kmq 30 Comuni ASL 4 CHIAVARESE 25 di estensione sul suo territorio appartengono alle Comunità montane 147.755 23 con meno 5.000 abitanti abitanti FONTANABUONA VALLI DELL’AVETO GRAVEGLIA STURLA ALTA VAL DI VARA VAL PETRONIO 17.504 minori

3. Sedi e operatori La Struttura di Neuropsichiatria Infantile svolge attività su tre poli: • SERVIZIO di Rapallo • SERVIZIO di Lavagna • SERVIZIO di Sestri Levante Sono in servizio 37 operatori con le seguenti professionalità: • neuropsichiatri infantili • psicopedagogistipsicologi • tecnici della riabilitazione • assistentisociali • ortottista • educatoriprofessionali • operatori socio sanitari • amministrativi

4. Principali patologie afferenti al servizio di Neuropsichiatria Infantile • Ritardo mentale • Disturbi pervasivi-autismo • Disturbi di apprendimento • Disturbi del linguaggio • Disturbi umore • Disturbi del comportamento/ADHD • Paralisi Cerebrali Infantili • Sindromi genetiche, sindromi rare • Disturbi sensoriali riabilitazione specifica strutture a contratto Chiossone, Afa Reul

5. Le principali attività sono: • Diagnosi e terapia delle patologie neuropsichiatriche infantili • Riabilitazione neuropsichiatrica ambulatoriale ed extramurale (es.piscina) e domiciliare • Prestazioni specialistiche neurologiche e psichiatriche con la presa in carico precoce del bambino e della sua famiglia • Consulenza specialistica alle strutture prescolastiche e scolastiche • Presa in carico dell’adolescente • Inserimento in strutture di tipo riabilitativo o socio-riabilitativo • Riabilitazione ad adulti con disabilità insorte nell’infanzia • Inserimento Lavorativo Disabili (SIL)

6. INTERVENTO • Visita neuropsichiatrica • Valutazione globale/assessment • Osservazione in ambulatorio e contesti di vita bb (scuola, famiglia etc) • Discussione in èquipe • Videoregistrazione • Stesura PARG (Progetto Abilitativo Riabilitativo Globale) • Trattamenti riabilitativi ambulatoriali, extramurali (es Piscina) • Generalizzazione Consulenza educativa – riabilitativa domiciliare • Counselling famiglia\scuola\educatori • Lavoro di rete

7. Particolare rilevanza viene data all’individuazione e all’attuazione di percorsi abilitativi e riabilitativi neuropsicomotori, del linguaggio e della comunicazione L’intervento riabilitativo in età evolutiva presenta alcune specificità in quanto è rivolto a pazienti che hanno subito un danno precoce del sistema nervoso, con deficit spesso misti (neuromotorio, cognitivo, della comunicazione, affettivo-relazionale, sensoriale),il cui trattamento abilitativo richiede una efficace integrazione delle varie competenze.

8. Tutta l’attività descritta, soprattutto l’intervento riabilitativo, richiede una ampia ed efficace attività di integrazione delle diverse competenze professionaliin unadimensione multidisciplinare; attraverso l’integrazione socio-sanitaria si garantisce la continuità assistenziale degli interventi. Linee Guida Riabilitazione maggio 99 La persona e la sua salute sono messi al centro in una visione unitaria e globale secondo un principio di continuità e di integrazione

9. La Struttura Semplice di Neuropsichiatria Infantile persegue obiettivi di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione dei disturbi neurologici, psichiatrici e neuropsicologici dell’età evolutiva ed età successive (solo per disabilità e patologie a genesi nell’infanzia) attraverso l’individuazione di obiettivi di salute che presuppongano collegamenti ed integrazione tra le componenti sanitarie e sociali La struttura afferisce al Dipartimento di Riabilitazione e delle Disabilità

10. Famiglia Pediatra di famiglia Comune/Servizi Sociali NPI territoriale Consultorio CEM Scuola Salute mentale Pediatria/NPI ospedaliera Riabilitativo convenzionato

11. Evoluzione antropologica (da Zanobini e Usai)

12. - fase della “separazione -chiusura” (es. Ospedali psichiatrici prima meta’ del secolo) - concetto di riabilitazione (dopo la 2° guerra mondiale -reduci) che ha una visione della assistenza legata agli istituti - “assistenza separata” - che vede la riabilitazione esclusivamente come “recupero della funzione lesa” (anni ‘50-’70), - (anni ‘70-‘80) fase dell’ ”ideologia dell’ integrazione”; superata la quale si arriva alla- fase attuale:”la pratica dell’integrazione” dove i disabili vengono riconosciuti come persone portatrici di diritti e in grado di ricoprire ruoli sociali attivi. Evoluzione dell’assistenza riabilitativa(da Montobbio) 12

13. Dagli anni ‘80: superamento delle fasi di contestazione e il recupero di tecniche e della componente scientifica legata alla riabilitazione; Gli operatori recuperano la specializzazione, si passa dall’operatore unico alla multidisciplinarietà, viene valorizzata la professionalità che assume aspetti caratterizzati da pragmatismo, realismo edevidenza, si individua un preciso supporto scientifico all’integrazione, si consolidano i servizi volti all’integrazione (scuola e lavoro). 13

14. L 517/77: chiusura delle scuole speciali e inserimento nella scuola di tutti con supporti che consentano l’integrazione (insegnanti di sostegno, classi ridotte). I benefici non sono limitati agli apprendimenti, ma anche a competenze ed autonomie personali, sociali e relazionali che hanno consentito in seguito, percorsi più idonei alla persona quali ad es l’inserimento lavorativo. L 104/92: Legge-quadro per l’assistenza, l’integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate delinea un quadro organico di norme che fissano principi e indirizzi nel campo della vita sociale per prevenzione, riabilitazione l’accesso ai diversi gradi di istruzione e formazione, il lavoro, la mobilità, la fruizione delle strutture sportive,turistiche e ricreative, l’accesso alla informazione e alla comunicazione, il sostegno alle famiglie il servizio di aiuto alla persona, la residenzialità.

15. Una normativa sostiene e agevola gli studenti disabili che frequentano le università L.17/99 Sono state emanate nel 1998 LINEE GUIDA PER LA RIABILITAZIONE La legge 285 sull’infanzia prevede interventi rivolti a bambini e adolescenti con handicap È stato introdotto il provvedimento sull’amministratore di sostegno che può ridurre il ricorso a strumenti giuridici più penalizzanti come l’interdizione e l’inabilitazione L68/99: in sostituzione della 482 introduce principi innovativi che vedono la valutazione delle abilità del disabile al fine di reperire il lavoro più idoneo e compatibile con le sue esigenze, la possibilità di costruire percorsi individualizzati, estende il campo di applicazione alle piccole imprese

16. L’handicap secondo la legge 104/92

17. In Italia 3 milioni di persone disabili (dati ISTAT 99) • I nuovi nati sono solo 2000 ogni anno per malattie congenite, aumentano in età scolastica per rilevazione ritardo mentale (circa 2-3%); • dopo i 15 anni aumentano le disabilità motorie (incidenti sport, lavoro, strada); • circa 60.000 le persone su sedia a rotelle; • in età avanzata rilevanti le malattie involutive, degenerative SONO IL 15% LE FAMIGLIE ITALIANE COINVOLTE NEL FENOMENO

18. dagli anni ‘70 vi sono state profonde trasformazioni; aspetti innovativi introdotti dalla L833/78, non più interventi per istituzionalizzare o ricoverare ma bensì la creazione di una rete di sostegno al disabile e alla sua famiglia per rendere possibile e facilitare il processo di integrazione ASL ed Enti Locali hanno promosso servizi di riabilitazione e interventi di assistenza al nucleo familiare: assistenza domiciliare, centri diurni, comunità alloggio, case famiglia, RSA. LIMITI FINANZIARI E GRANDE ETEROGENEITA’

19. Fasi dell’integrazione: 1975-85: enfasi sulla dimensione dello ‘stare con gli altri’ - fase dell’uguaglianza Dal 1985 (DPR 104/85) diversità come risorsa individuale - possedere un handicap non è ESSERE l’handicap Individualizzazione dell’apprendimento come risorsa strategica processo che non si realizza attraverso il rapporto 1:1 Approccio strategico alla formazione attraverso il trattamento differenziato degli alunni Processo non separato dalla progettazione didattica complessiva Processo che riguarda tutti gli alunni

20. PSICHICA/MENTALE MOTORIA Tipologie di disabilità: PLURIHANDICAP CECITÀ SORDITÀ FISICA

21. Handicap motorio ENCEFALOPATIE NON EVOLUTIVEParalisi Cerebrali InfantiliRitardi MentaliDisfunzioni Cerebrali MinimeENCEFALOPATIE EVOLUTIVE (Metaboliche)

22. Handicap motorio Paralisi cerebrali infantili (PCI) Non costituiscono una entità nosologica singola, ma una condizione di esito eterogenea dal punto di vista patogenetico, neuropatologico e clinico. Sono distinte dai quadri malformativi congeniti del SNC, in quanto le PCI hanno specificità per il momento di incidenza dell’insulto patogeno (pre-perinatale) e del decorso.

23. Handicap motorio • Cause/aspetti neuropatologici • Emorragie intracraniche • (più frequentemente subaracnoidea) • Emorragie intra/periventricolari • (esiti in idrocefalo o dilatazione ventricolare associata a atrofia • o leucomalacia periventricolare) • Encefalopatie ipossico-ischemiche • (con esiti in necrosi ischemica focale o encefalomalacia • multicistica/idranencefalia) • (Meningiti/encefaliti • Traumi cranioencefalici)

24. Handicap motorio • Classificazione per forme • PCI spastica • Emiplegia spastica • Diplegia spastica • Tetraplegia spastica • PCI atassica • Atassia congenita • Diplegia atassica • PCI extrapiramidale • II diarchia • Distonia di torsione • Tetraplegia distonica • Tetraplegia atetosica • PCI mista

25. Classificazioni • DSM IV TR - American Psychiatric Association • ICD-10 - Organizzazione Mondiale della Sanità

26. Ritardo mentale Definizione: Condizione di interrotto o incompleto sviluppo psichico, caratterizzata soprattutto da compromissione delle abilità che si manifestano durante il periodo evolutivo e che contribuiscono al livello globale di intelligenza, cioè quelle cognitive, linguistiche, motorie e sociali. Il ritardo può presentarsi con o senza altre patologie psichiatriche o somatiche

27. Ritardo mentale Valutazione Il livello cognitivo è convenzionalmente valutato da test intellettivi standardizzati (es. WISC III) che possono essere integrati da scale di valutazione dell’adattamento sociale (es. Vineland). Le abilità intellettive e l’adattamento sociale possono modificarsi nel tempo e possono migliorare per effetto di adeguate tecniche di addrestamento e riabilitazione

28. Ritardo mentale Entità della compromissione Lieve: QI 69-50 Medio: 49-35 Grave: 34-20 Profondo: inferiore a 20 RM di altro tipo RM non specificato

29. Ritardo mentale • Cause • Biologiche: • Genetiche (es. trisomie, delezioni cromosomiche; la sclerosi tuberosa e la neurofibromatosi, fenilchetonuria ed altre malattie metaboliche) • Non genetiche (es. fattori prenatali quali rosolia, CMV, toxoplasmosi; fattori perinatali quali prematurità e cianosi/asfissia; fattori postnatali quali encefaliti-meningiti, traumi, tumori, ecc.) • Ambientali (es. svantaggio socio-culturale)

30. Disturbi del linguaggio ICD-10: Sindromi e disturbi da alterato sviluppo psicologico (F80-89) Hanno in comune a) un’insorgenza nella prima o seconda infanzia, b) compromissione o ritardo nello sviluppo di funzioni strettamente connesse con la maturazione biologica del SNC, c) decorso continuo, senza remissioni o recidive. Nella maggior parte dei casi le funzioni interessate comprendono il linguaggio, le abilità visuo-spaziali e la coordinazione motoria. Tali compromissioni tendono ad attenuarsi progressivamente con l’età, ma spesso possono persistere come lieve deficit nell’età adulta.

31. Disturbi del linguaggio • F80: Disturbi evolutivi specifici dell’eloquio e del linguaggio • Disturbo specifico dell’articolazione dell’eloquio (D. fonologico • evolutivo, D. dell’articolazione evolutivo, dislalia). • Disturbo del linguaggio espressivo (disfasia/afasia evolutiva di tipo • espressivo) • Disturbo della comprensione del linguaggio (disfasia/afasia di tipo • ricettivo, afasia di Wernicke, etc) • Afasia acquisita con epilessia (Sindrome di Landau-Kleffner) • Altri disturbi evolutivi dell’eloquio e del linguaggio • Disturbi evolutivi dell’eloquio e del linguaggio non specificati

32. Disturbi specifici di apprendimento ICD-10: Disturbi nei quali le modalità normali di acquisizione delle capacità in questione sono alterate già dalle fasi iniziali dello sviluppo, non semplicemente in conseguenza della mancata opportunità di apprendere o di un ritardo mentale, e non dovuti a trauma o malattia cerebrale acquisita.

33. Disturbi specifici di apprendimento • -Disturbo specifico della lettura • Disturbo specifico della compitazione • Disturbo specifico delle abilità aritmetiche • Disturbi misti delle capacità scolastiche • Altri disturbi evolutivi delle abilità scolastiche • Disturbi evolutivi delle abilità scolastiche non specificati

34. Disturbi specifici di apprendimento Tali disturbi sono valutati tramite test standardizzati che devono risultare al di sotto di 2 deviazioni standard rispetto all’età e al QI del soggetto. Ne consegue che la valutazione non può prescindere dalla somministrazione preventiva di un test psicometrico. Oltre ad un ritardo mentale, vanno esclusi difetti di vista ed udito, nonché la presenza di malattie neurologiche. È possibile fare diagnosi di DSA dalla fine della 2a elementare in poi.

35. Disturbi pervasivi dello sviluppo Disturbi che colpiscono tre domini dello sviluppo : • socializzazione e empatia • comunicazione, linguaggio e immaginazione • flessibilità mentale e range di interessi

36. Disturbi pervasivi dello sviluppo ICD-10 • Autismo infantile • Autismo atipico • Sindrome di Rett • Sindrome disintegrativa dell’infanzia di altro tipo • Sindrome iperattiva ass. a RM e movimenti stereotipati • Sindrome di Asperger • Altre sindromi da alterazione globale dello sviluppo psicol. • Sindrome non specificata da alterazione globale dello sviluppo psicol. DSM IV-TR • Disturbo autistico • PDD-NOS • Disturbo di Rett • Disturbo disintegrativo dell’infanzia • Disturbo di Asperger

37. Disturbi pervasivi dello sviluppo CARATTERISTICHE CLINICHE esordio ‘subdolo’: nel primo anno bimbi particolarmente calmi, non cercano l’adulto, insonnia calma, se mamma si allontana non piange.selettività alimentazione, pianto inconsolabileattività stereotipate, flapping, andatura digitigradasguardo: vuoto, che passa oltre il bambino a. appare agli altri come guscio (Kanner) fortezza vuota (Bettleheim)contatto fisico rifiutato o bizzarroutilizzo oggetti e persone in modo parziale (dettagli, non l’insieme) interessi: treni lavatrici autoangoscia per i mutamenti nell’ambiente circostante (sameness)

38. Disturbi pervasivi dello sviluppo COMUNICAZIONE linguaggio: fattore di grande importanza nella prognosi. Negativa se non viene acquisito per i 5 anniAssenza di linguaggio, presenza di rumori/grida, ecolalia, utilizzo della terza persona, prosodia anomala (intonazione , melodia, monotona), non gesticolazione, sia espressione che ricezione/codifica gesti. nei casi con ricco vocabolario, semantica scarsa, e linguaggio figurato assente o poco compreso, impossibilità a comprendere metafore (uso e comprensione letterale)scarsa reazione (solo apparente) alla voce umana chiesto spesso esame audiometrico

39. Disturbi pervasivi dello sviluppo disturbo autistico (DSM IV-TR) A1: compromissione qualitativa dell’interazione socialeassenza di sguardo diretto, espressione mimica, gesti, posture;incapacità di sviluppare relazioni con i coetanei adeguate al livello di sviluppomancanza di ricerca spontanea di condivisione delle gioiemancanza di reciprocità sociale ed emotivaA2: compromissione qualitativa della comunicazioneritardo o assenza linguaggio parlatonei soggetti con linguaggio adeguato, difficoltà a iniziare conversazionelinguaggio stereotipato, eccentricomancanza di giochi di simulazioneA3: pattern ripetitivi e stereotipati di comportamentointeressi e attività ristrettiabitudini o rituali specificimanierismi motori stereotipatiinteresse per parti di oggetti

40. Disturbi pervasivi dello sviluppo (DSM IV-TR) Sindrome di AspergerA: compromissione qualitativa dell’interazione socialeB: pattern ripetitivi e stereotipati di comportamento, interessi e attività ristrettiC: assenza, clinicamente significativa, di ritardo cognitivo e linguaggio

41. Disturbi pervasivi dello sviluppo

42. Disturbi del comportamento • Nell’ICD-10 rientrano nel capitolo dei “Sintomi e disturbi • comportamentali ed emozionali con esordio abituale • nell’infanzia e nell’adolescenza”. • Sindromi Ipercinetiche (F90) • Disturbi della condotta (F91)

43. Disturbi del comportamento • Le sindromi ipercinetiche, più note con la sigla ADHD, derivata • dalla denominazione del DSM IV - Attention Deficit • Hyperactivity Disorder - sono caratterizzate da un livello di • inattenzione, impulsività ed iperattività motoria: • inadeguati rispetto allo stadio di sviluppo • ad insorgenza precoce(prima dei 7 anni) • pervasivi(espressi in diversi contesti quali casa, scuola, ambiente di gioco) • significativamente interferenti con le attività quotidiane

44. Disturbi del comportamento Inattenzione: Deficit di attenzione focale e sostenuta Facile distraibilità (stimoli banali) Ridotte capacità esecutive (compiti scolastici, attività quotidiane, gioco) Difficoltà nel seguire un discorso Interruzione di attività iniziate Evitamento di attività che richiedono sforzo cognitivo

45. Disturbi del comportamento Iperattività: Incapacità di stare fermi Attività motoria incongrua e afinalistica Gioco rumoroso e disorganizzato Eccessive verbalizzazioni Ridotte possibilità di inibizione motoria

46. Disturbi del comportamento Impulsività: Difficoltà di controllo comportamentale Incapacità di inibire le risposte automatiche Scarsa capacità di riflessione Difficoltà a rispettare il proprio turno Tendenza ad interrompere gli altri Incapacità di prevedere le conseguenze di una azione Mancato evitamento di situazioni pericolose

47. Disturbi del comportamento CRITERI DI INCLUSIONE DSM IVdevono essere presenti almeno 6 sintomi del gruppo inattenzione (tipo prevalentemente inattentivo) o del gruppo iperattivita’-impulsivita’ (tipo prevalentemente iperattivo), con frequenza “spesso”, o di entrambi i gruppi ( tipo combinato)gravità: lieve 6 sintomimoderata 7-8 sintomigrave 9 sintomi

48. Disturbi del comportamento 1- alcuni sintomi di iperattività o disattenzione devono essere presenti in almeno 2 contesti2- alcuni sintomi devono essere presenti anche prima dei 7 anni (o in età prescolare)3- vi deve essere un impatto della sintomatologia nella vita accademica, sociale o familiare ( scale C-GAS e foglio di impatto SDQ) 4- devono essere esclusi :disturbo generalizzato dello svilupposchizofreniadepressione maggioredisturbo bipolare disturbo dissociativo5- i sintomi non devono essere meglio spiegati da:disturbo distimicoansia generalizzata

49. Disturbi del comportamento • DSM IV: 3 tipi di ADHD • Prevalentemente inattentivo • Prevalentemente iperattivo-impulsivo • Combinato • ICD-10: • sindrome ipercinetica • Sindrome ipercinetica della condotta

50. Disturbi del comportamento DSM IV-TR: Disturbo Oppositivo-Provocatorio A- modalità di comportamento negativistico, ostile e provocatorio che dura da almeno 6 mesi, durante i quali sono presenti 4 o più dei seguenti criteri: 1-spesso va in collera 2-spesso litiga con gli adulti 3-spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare la/le richieste o regole degli adulti 4-spesso irrita deliberatamente le persone 5-spesso accusa gli altri per i propri errori o il proprio cattivo comportamento 6-spesso suscettibile o facilmente irritato con gli altri 7- spesso arrabbiato e rancoroso 8-spesso dispettoso e vendicativo