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CASI CLINICI INTERATTIVI

ASL 4 CHIAVARESE DIPARTIMENTO DI EMERGENZA ED ACCETTAZIONE SC MEDICINA INTERNA AD INDIRIZZO D’URGENZA. INCONTRO DI AGGIORNAMENTO SULL’IPERTENSIONE ARTERIOSA: NOVITA’ DALLE LINEE GUIDA E FOCUS SULL’IPERTENSIONE SECONDARIA CHIAVARI - CENTRO BENEDETTO ACQUARONE 5 MARZO 2011.

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CASI CLINICI INTERATTIVI

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Presentation Transcript

  1. ASL 4 CHIAVARESEDIPARTIMENTO DI EMERGENZA ED ACCETTAZIONESC MEDICINA INTERNA AD INDIRIZZO D’URGENZA INCONTRO DI AGGIORNAMENTO SULL’IPERTENSIONE ARTERIOSA: NOVITA’ DALLE LINEE GUIDA E FOCUS SULL’IPERTENSIONE SECONDARIA CHIAVARI - CENTRO BENEDETTO ACQUARONE 5 MARZO 2011

  2. CASI CLINICI INTERATTIVI Dott.ssa Alessandra OrsoliniMedicina Interna ad Indirizzo d’Urgenza P.O. Lavagna Direttore Dott. Enrico Haupt

  3. Caso clinico 1 • Femmina di 21 aa • Anamnesi familiare: negativa per ipertensione. Madre affetta da gozzo eutiroideo • Anamnesi fisiologica: menarca a 12 aa riferisce cicli regolari. Alvo e diuresi regolari.Non fuma.Non assume farmaci • Anamnesi patologica remota:nessun dato rilevante.

  4. Anamnesi patologica prossima: • Lamenta algie addominali, soprattutto in sede pelvica, senza correlazione col ciclo mestruale • Esame obiettivo:PA 145/95 a destra, 140/90 a sx, FC 74, BMI 20.5, click telesistolico, modesto gozzo, murmure vescicolare normotrasmesso, addome trattabile, non visceromegalie, dolorabilità ai quadranti inferiori addominali alla palpazione profonda

  5. Esami ematochimici: routine normale. Nella norma glicemia, funzione tiroidea. • ECG:R.S.normofrequente. Lievi atipie della ripolarizzazione RX TORACE nella norma. • ECOCARDIOGRAMMA: lieve prolasso mitralico • ECOGRAFIA ADDOME : formazione espansiva solida descritta in loggia surrenalica dx di maggior asse di 4 cm incidentaloma surrenalico

  6. HOLTER PRESSORIO pressione media 146/88, media diurna 128/88, notturna131/89. Il ritmo sonno veglia è invertito. Ipertensione arteriosa di grado medio. Durante la registrazione non viene segnalata nessuna sintomatologia di rilievo.

  7. CHE INDAGINI FARESTE?

  8. esami ormonali • renina in clino 8 pg/ml ( VN fino a 25 ) • renina in ortostatismo 16 pg/ml ( VN fino a a 45 pg/ml) • aldosterone in clino 140 pg/ml( vn 15-150 pg/ml) • aldosterone in ortostatismo 528 pg/ml ( Vn 70-350 pg/ml) • cortisolo h 8: 25 mcg/dl ( VN 4-25) , h 20: 10 mcg/dl • ACTH h 8: 65 pg/ml ( VN 8-60), h 20: 15 pg/ml • Cortisoluria 64.4 mcg/24 h ( VN 25-120 ) • Test di Nugent : 1mg desametazone h 23 cortisolemia h 8: 1.7 mcg/dl.

  9. Epinefrina urinaria 22-64/nmol24 ore( V.N 9-122) • Norepinefrina urinaria 5026-9092 nmol/24 ore • ( VN 71-505) • Metanefrina urinaria 417- 633 nmol / 24 ore (VN 260-1700) • Normetanefrina urinaria:20457- 27544 nmol/24 h (VN 475-2400)

  10. TAC ADDOME: neoformazione surrenalica dx di circa 4 cm ovalare ipodensa a margini netti

  11. COSA FARESTE?

  12. SCINTIGRAFIA CON 131-I-MIBG: area di iperaccumulo nel surrene destro

  13. Inizia terapia con doxazosina 1 mg progressivamente aumentata a 4 mg al dì in tutto un mese di terapia. • Normalizzazione dei valori pressori preintervento • Surrenectomia dx : durante l’intervento valori normali di PA • PEZZO OPERATORIO: surrene di 40 g di dimensioni di 5 cmx 3x 3.7 completamente sostituito da neoformazione giallo-brunastra duro-elastica

  14. Immunoistochimica: Cromogranina + • ki 67 < 5%, numerose cellule sustenticolari • DIAGNOSI feocromocitoma a basso indice proliferativo Normalizzazione dei valori pressori nel postintervento , sospesa la terapia antiipertensiva.

  15. Caso clinico 2 Maschio di 66 aa Anamnesi familiare positiva per ipertensione arteriosa Anamn fisiologica : alvo nella norma.Recente insorgenza di disuria. E’ in terapia con felodipina 10 mg

  16. Anamn patologica remota: un riferito ricovero per «depressione».All’età di 50 aa riscontro di elevati valori pressori: ricovero in medicina dimesso con diagnosi di ipertensione arteriosa essenziale . Per l’insorgenza di disuria e per il riscontro di elevati valori di PSA ( 639)esegue ecografia prostatica ed agoaspirato: diagnosi di adenoca scarsamente differenziato. Inizia trattamento con triptorelina e ciproterone acetato. Dopo sei mesi follow-up

  17. Esame obiettivo:PA 140/80 in clino e ortostatismo, FC 86 reg,soffio sistolico di intensita’ 2/6, torace e addome nella norma. • Lamenta frequenti episodi di iperidrosi in assenza di altri sintomi • Durante gli episodi lamentati riscontro di glicemia normale e PA normale o lievemente alterata

  18. ECG: tachicardia sinusale FC 110. Alterazioni della ripolarizzazione ventricolare • Rx torace: arrotondamento del profilo puntale Aorta allungata ed allargata nel decorso toracico

  19. ECOCARDIOGRAMMA: ipertrofia della porzione basale del setto. Aumentato contributo atriale.Minima insufficienza mitralica. • HOLTER PRESSORIO: ipertensione di grado lieve-moderato. Non dipper. ECOGRAFIA ADDOME:cisti renale sx di 3 cm, calcolosi colecistica formazione solida ipoecogena alla coda pancreatica di 5.5 cm.

  20. CHE INDAGINI FARESTE?

  21. Esami ematochimici di routine, CEA e CA 19-9 nella norma • OGTT: glicemia basale 110 mg/dl,a 1 h 176 mg/dl a 2 h 180 mg/dl • insulinemia basale 5uU/ml a 1 h150 uU/ml a 2 h 115 mU/ml

  22. TAC ADDOME: calcolosi colecistica, , cisti renale sx di 2.5 cm , neoformazione ipodensa di 4.5 cm al surrene sx.

  23. CHE INDAGINI FARESTE?

  24. Renina 8 pg/ml ,aldosterone 100 pg/ml, • Cortisolo h8 15 mcg/dl ore 20: 5 mcg/dl ACTH h 8: 15 pg/ml h 20 : 9 pg/ml • Epinefrina 239-700 pg/ml ( VN 10-113) • Norepinefrina 166-502 pg/ml ( VN 67-502 ) • Epinefrina urinaria 200– 1520 nmol / 24 h(VN 9-122) • Norepinefrina ur 163-499 nmol/24 h ( VN 71-505) • Metanefrina urinaria 14.016 nmol/24 h ( vn 260-1700) • Normetanefrina urinaria: 17.996 nmol/24h ( 475-2400)

  25. FARESTE ALTRE INDAGINI?

  26. SCINTIGRAFIA SURRENALICA CON I-131-MIBG: ipercaptazione a livello della ghiandola surrenalica sx .

  27. QUALE PREPARAZIONE PREOPERATORIA?

  28. Inizia preparazione per intervento chirurgico: • Con doxazosin aumentato a 4 mg al dì e labetalolo 25 mg con buon controllo di PA E FC ( per la durata di un mese) • Intervento di surrenectomia sx • massa di 80 g bruno-giallastra di maggior asse di 9 cm cromogranina positiva Ki 67 <4% DIAGNOSI : feocromocitoma benigno

  29. Spiccato rialzo pressorio ( 230/120) durante la fase iniziale dell’intervento : con la somministrazione di nitroprussiato e labetalolo si sono mantenuti normali valori di PA Durante l’ isolamento della massa surrenalica invece è occorsa ipotensione importante che ha richiesto infusione di adrenalina. PA normalizzata nel postintervento

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