L’interruption de grossesse

1. L’interruption de grossesse Dr Philippe Faucher Hôpital Bichat Paris

2. Dans le Monde

4. 78 000 décès par an

5. 13% de la mortalité maternelle

6. Illégal en toutes circonstances sauf pour sauver la vie d’une femme Uniquement pour sauver la vie d’une femme + Protéger sa santé physique Sauver la vie d’une femme + Protéger sa santé physique + sa santé mentale Sauver la vie + Protéger sa santé physique + sa santé mentale + raisons socio-économiques Aucune restriction ; sur simple demande

7. AVORTEMENT ET LEGISLATION DANS LE MONDE Monde Pays en développement Pays développés 7 % 7 % 32 % 25 % 33 % 41 % 15 % 71 % 10 % 22 % 11 % 20 % 4 % 2 % Interdit ou permis pour sauver la vie d’une femme Permis pour protéger la vie d’une femme ou sa santé physique Permis pour protéger la vie d’une femme ou sa santé physique ou sa santé mentale Permis pour protéger la vie d’une femme ou sa santé physique ou sa santé mentale ou sur des critères socio-économiques Autorisé sans restriction New York: AGI, 1999, pp. 21-22.

8. L’AVORTEMENT DANS LE MONDE MONDE PAYS DEVELOPPES P.E.V.D Avortement par an pour 1,000 femmes 15-44 ans Illegal Legal

9. En Europe

12. En France

13. 1810 Le code pénal punit de réclusion les personnes qui pratiquent, aident ou subissent un avortement. Les médecins et pharmaciens sont passibles des travaux forcés 1889 Paul Robin crée à Paris le premier centre d'information et de vente de produits anticonceptionnels 1920 Interdiction de la contraception et de l'avortement, crime passible de la cour d'assises. La propagande est interdite 1923 L'importation d'articles anticonceptionnels est interdite 1935 Le Dr Jean Dalsace ouvre à Suresnes le premier dispensaire de " Birth control " 1939 Code de la famille. Création de brigades policières chargées de traquer les " faiseuses d'anges ". La répression s'accroît 1941 Les personnes suspectées d'avoir participé à un avortement peuvent être déférées devant le tribunal d'Etat 1942 L'avortement est un crime d'Etat puni de mort. Une " avorteuse " est exécutée en 1943 1955 L'avortement thérapeutique est autorisé. Aux Etats-Unis, la pilule est mise au point 1956 Fondation de la " Maternité heureuse " qui devient le Mouvement français pour le planning familial en 1960 1967 Loi Neuwirth autorisant de la contraception. La publicité reste interdite 1972 Création des centres de planification et des établissements d'information 1973 Education sexuelle dans les collèges et lycées 1974 Remboursement de la contraception par l'assurance-maladie. Anonymat et gratuité pour les mineures et les non assurées sociales dans les centres de planification. Grande mobilisation féministe en faveur de l'avortement 1975 Loi Veil : légalisation de l'interruption volontaire de grossesse (lVG). Ouverture du refuge Flora Tristan pour femmes battues à Clichy 1979 Vote définitif de la loi sur l'IVG 1982 Remboursement de l'IVG par l'assurance-maladie 1990 Le RU 486, technique médicamenteuse est autorisée en milieu hospitalier 1991 La publicité sur les contraceptifs et préservatifs est autorisée sous certaines conditions 1992 Loi sanctionnant le harcèlement sexuel dans les relations de travail.Aggravation des peines pour les époux ou concubins auteurs de violences familiales 1993 Dépénalisation de l'auto-avortement et création du délit d'entrave à l'IVG 2000 La loi relative à la contraception d'urgence autorise la délivrance sans ordonnance des contraceptifs d'urgence non susceptibles de présenter un danger pour la santé. Cette délivrance s'effectue pour les mineures à titre gratuit dans les pharmacies. La loi autorise les infirmières des établissements d'enseignement du second degré à administrer une contraception d'urgence dans les établissements sous réserve d'une urgence ou de détresse caractérisée

14. Evolution du nombre des IVG en France

15. 90% 259 IVG / 1000 naissances en 1990 et 258 IVG/1000 naissances en 2001

16. L’âge moyen lors du premier rapport sexuel est stable depuis plusieurs années (1) . • Malgré une stabilisation depuis 1995 de l’utilisation du préservatif lors du premier rapport sexuel, la diminution des pratiques contraceptives chez les jeunes ne semble pas avérée (2) • 93,5 % des femmes potentiellement concernées par la contraception utilisent ainsi un moyen pour éviter d’être enceinte. • Ce taux est de 89,6 % parmi les jeunes filles âgées de 15 à 19 ans, et atteint 96,6 % parmi les jeunes femmes de 20 à 25 ans. • Après l’âge de 25 ans, il a plutôt tendance à diminuer mais ne va jamais en deçà de 93 %. • Les principales méthodes employées sont la pilule (59,9 %) et le stérilet (22,9 %). L’usage du préservatif concerne 12,8 % des femmes. • Le recours à la pilule du lendemain était encore relativement peu fréquent en 2000, malgré une augmentation au cours des années précédentes : 13,9 % des femmes de moins de 25 ans •  La vente des médicaments indiqués pour la contraception d’urgence a augmenté d’un tiers entre 2000 et 2003 en termes d’unités de vente (3) 1. BOZON Michel : « À quel âge les femmes et les hommes commencent leur vie sexuelle ? Comparaisons mondiales et évolutions récentes », Populations & Société, n° 391, juin 2003, Ined. 2. GUILBERT Philippe, BAUDIER François, GAUTIER Arnaud : « Baromètre santé 2000 », CFES, 2001. 3. Source GERS-ville.

19. Législation Loi du 3 Juillet 2001

20. La femme enceinte que son état place dans une situation de détresse peut demander à un médecin l'interruption de sa grossesse. Cette interruption ne peut être pratiquée qu'avant la fin de la douzième semaine de grossesse • Le médecin sollicité par une femme en vue de l'interruption de sa grossesse doit, dès la première visite, informer celle-ci des méthodes médicales et chirurgicales d'interruption de grossesse et des risques et des effets secondaires potentiels. • Il doit lui remettre un dossier-guide • Il est systématiquement proposé, avant et après l'interruption volontaire de grossesse, à la femme majeure une consultation avec une personne ayant satisfait à une formation qualifiante en conseil conjugal ou toute autre personne qualifiée dans un établissement d'information, de consultation ou de conseil familial, un centre de planification ou d'éducation familiale, un service social ou un autre organisme agréé.

21. Si la femme renouvelle sa demande d'interruption de grossesse, le médecin doit lui demander une confirmation écrite; il ne peut accepter cette confirmation qu'après l'expiration d'un délai d'une semaine suivant la première demande de la femme • En cas de confirmation, le médecin peut pratiquer lui-même l'interruption de grossesse. S'il ne pratique pas lui-même l'intervention, il restitue à la femme sa demande pour que celle-ci soit remise au médecin choisi par elle et lui délivre en outre un certificat attestant qu'il s'est conformé aux dispositions des articles L. 162-3 (information donnée) et L. 162-5(délai de 7 jours) • Un médecin n'est jamais tenu de pratiquer une interruption volontaire de grossesse mais il doit informer, sans délai, l'intéressée de son refus et lui communiquer immédiatement le nom de praticiens susceptibles de réaliser cette intervention

22. L’autorisation parentale • Le maintien du principe du consentement parental • La décision de la jeune fille seule, par dérogation • L’accompagnement par une personne majeure

23. Les techniques d’avortement

24. Historique 1970 : Remplacement du curetage par l’aspiration manuelle ou électrique aux USA 1980 : Remplacement du curetage par l’aspiration manuelle ou électrique en Europe de l’Ouest 1986 : Commercialisation de l’avortement médicamenteux en France 1997: Commercialisation de l’avortement médicamenteux dans l’union européenne  Les techniques utilisées sont fonction du terme de la grossesse et si possible du choix de la femme

25. L’avortement chirurgical

26. La technique chirurgicale • dilatation cervicale à l'aide de bougies de calibre croissant suivie de l'aspiration du contenu utérin • Une canule de calibre adapté est insérée a travers l'orifice cervical et reliée a un système d'aspiration • Initialement, la source de vide était une simple seringue actionnée manuellement L'aspiration est actuellement assurée par un système de vide spécifique a commande électrique relié a la canule par un tuyau flexible

28. Le caractère complet de l’ interruption doit être confirmé immédiatement après l'aspiration par l'examen visuel du matériel aspiré • Cet examen permet notamment d'éviter une aspiration a l'évidence incomplète, mais aussi d'éliminer l'éventualité d'une grossesse extra-utérine • Les autres méthodes disponibles de contrôle de la vacuité utérine sont d'une part la réalisation d'un curetage doux afin de vérifier, par la sensation tactile transmise par la curette mousse, l'absence de rétention de matériel et d'autre part la réalisation d'une échographie en tin d' intervention

29. Efficacité de la technique chirurgicale • Le tauxde succès de cette technique est très élevé ( 99,7%) • Avant 7 SA , le risque d'échec d'aspiration et donc de laisser le sac gestationnel en place est trois fois plus élevé qu’entre 7 et 12 SA • Pour Thonneau , le taux d'échecs n'est que de 0,5% .II est de 0 à 0,4 % selon les centres dans l’ étude de Elul • Bien qu'il n'y ait pas eu de comparaison directe et randomisée. on note que les taux d'échecs rapportés par technique chirurgicale restent inférieurs à ceux des techniques médicales d'IVG. • Le curetage seul sans aspiration utilisé comme méthode d'interruption de grossesse a été abandonné car peu fiable, exposant a un risque accru d'échec, à un allongement du geste chirurgical et à un risque imposant de synéchie utérine.

30. Préparation cervicale Misoprostol ( Cytotec, Gymiso ) : 2 comprimés per os, sublingual ou vaginal 3 heures avant l’aspiration OU Mifépristone ( Mifégyne) : 1 comprimé 36 à 48 heures avant l’aspiration

31. Complications

32. Complications mineures : 0.846% Complications nécessitant une hospitalisation : 0.071% . Hakim-Elahi E, Tovell HM, Burnhill MS. Complications of first-trimester abortion: a report of 170,000 cases. Obstet Gynecol. 1990 Jul;76(1):129-35

33. Mortalité de l’avortement chirurgical • En France en 1963, 332 décès pour avortement provoqué • Dans les années 1985-1995 : 3 décès pour 1 million d’IVG Aux USA, en 1972 le taux de décès : 4,1 pour 100 000 En 1987 0,4 pour 100 000  Influence de l’anesthésie générale

34. Antibiothérapie prophylactique en cas d’aspiration chirurgicale La méta analyse de Sawaya portant sur des études randomisées publiées entre 1966 et 1994 comparant l’antibiothérapie au placebo a mis en évidence une diminution du risque relatif de développer une infection du post abortum grâce à l’antibiothérapie de plus de 50% (RR=0,58 95% CI : 0,47- 0,71)  Interêt de l’ Azithromycine en monodose la veille de l’aspiration Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA. Antibiotics at the time of induced abortion: the case for universal prophylaxis based on a meta-analysis. Obstet Gynecol 1996;87:884–90

35. Complications à court terme Fréquence estimée Déchirure cervicale < 1% Perforation utérine 0,01% à 2 % Hémorragie 0,15% Avortement incomplet 0,5% à 5,4% Infection 5 à 20% Complications immédiates

36. Grossesses évolutives ( 1à 5 p 1000) • Incompétence cervicale • Synéchies utérines • Métaplasie ostéoïde de l’endomètre • Embolie amniotique • Méconnaissance d’une grossesse ectopique • Méconnaissance d’une grossesse molaire

37. Conséquences à long terme de l’IVG • Risque de fausse couche spontanée • Risque de grossesse extra utérine • Anomalies de la placentation • Accouchement prématuré • Allo immunisation foeto maternelle • Fertilité

38. L’avortement médicamenteux

39. Définition C ’est une interruption de grossesse, en général avant 9 semaines d ’aménorrhée, induite par des médicaments et sans recours à l ’avortement chirurgical

40. Evolution de la part des IVG médicamenteuses

41. La Mifépristone

42. Avortement MédicamenteuxMécanisme d ’action de la Mifepristone La mifepristone est une anti-progestérone qui se lie aux récepteurs de la progestérone et empêche la progestérone d ’exercer ses effets H HR Effet R HSP AH AHR hspPas d’éffet D’après E.E.Baulieu

43. Progesterone Blockade Cervical Ripening Rhythmic Uterine Contractions Decidual Necrosis Detachment Expulsion Abortion © Lisa Penalver

46. Avortement MédicamenteuxLa Procédure Jour 1 Mifépristone (200mg ) Per Os (1 comprimé) 2 à 5% des femmes vont expulser entre J1 et J3 Jour 3 Misoprostol(Cytotec®) 400 µg (2 comprimés) Voie orale ou Voie Vaginale Immunoglobuline Anti-D si Rhésus négatif (50µg) Choix de la contraception Jour 14 Visite de surveillance (contraception)

48. Kahn JG. The efficacy of medical abortion: a meta-analysis • Contraception. 2000 Jan;61(1):29-40

49. Avortement Médicamenteux Indications 1. Une femme enceinte demandant un avortement et souhaitant un avortement médicamenteux. 2. Une grossesse inférieure ou égale à 49 jours d’aménorrhée 3. Une Patiente bien informée 4. Une patiente chez qui un avortement chirurgical peut être difficile : - Malformations Utérines - Grossesse avec Hymen intact

50. Pour la Mifépristone: - Allergie connue à la Mifépristone - Insuffisance Surrénale Chronique - Porphyrie Pour le Misoprostol: - Allergie connue au Misoprostol - Asthme Sévère Contre-indications Contre-indications de la méthode: Troubles hémorragiques ou Traitements Anticoagulants Grossesse ectopique confirmée ou suspectée Stérilet en place (Ablation avant administration de la Mifépristone) Anémie profonde Contre-indications psychologiques