Diplôme Inter Universitaire de Gynécologie Obstétrique

1. Diplôme Inter Universitaire de Gynécologie Obstétrique Médicaments Suites de Couches

2. Médicaments et Grossesse

3. Médicaments et grossesse Introduction : Drame du thalidomide -> exposition d'une grossesse à des agents exogènes -> inquiétudes Mais au cours d'une grossesse connue (ou prévue), des thérapeutiques peuvent être nécessaires, voire indispensables. Donc évaluer correctement le bénéfice attendu d'une thérapeutique, au regard des risques connus (ou potentiels) tentation de " sous-traiter " les femmes enceintes peut constituer une grave erreur

4. Quelles sont les particularités de la pharmacocinétique au cours de la grossesse ? • La femme enceinte et le futur nouveau-né sont solidaires sur les plans physiologique et métabolique. • En effet, le placenta n'est pas une barrière. A l'exception de grosses molécules comme l'héparine et l'insuline • tout médicament administré à la mère traverse le placenta et peut avoir des répercussions immédiates ou lointaines sur l'embryon, le fœtus et le nouveau-né. • Ainsi, l'analyse du risque médicamenteux nécessite : • la bonne connaissance du calendrier de développement de l'embryon, • des paramètres pharmacologiques de chaque produit et la prise en compte des modifications physiologiques consécutives à l'état de grossesse.

5. Risque après exposition médicamenteuse • Embryo (J0 - J56) Fetal loss, embryo malformations, functional damage • Fetal period (M3 - M9) Fetotoxicity, functional or morphologic anomalies, death in utero

6. Risque tératogène :évaluer si risque > 2-4 % • Risk A : études contrôlées chez l’homme • Risk B : données animales non tératogènes • Risk C : bénéfice-risque : effets adverses animal • Risk D : effets adverses fœtaux mais bénéfice du traitement maternel • Risk X: contre-indiqué au cours de la grossesse car effet tératogène clairement démontré et pas de bénéfices chez la mère Échelle US FDA

7. Agents tératogènes connus : • Acitrétine (Retinoides - isotretinoine) Anticoagulants : antivitamine K • Anticonvulsivants (acide Valproique, carbamazépine, Phenobarbital, …) • Antidépresseurs : Lithium • Alcool • Chimiothérapie : méthotrexate, 6-MP… • Hormone : 19-Norstéroides, androgènes • Thalidomide E. Jacqz-Aigrain Paediatric and Perinatal Drug Therapy 1999

8. Les Types de Situation • A. AVANT LE TRAITEMENT OU AVANT LA GROSSESSE : DÉMARCHE PRÉVENTIVE • Une femme est enceinte. Si un traitement est nécessaire, comment envisager la thérapeutique maternelle la moins nocive pour l'enfant en fonction de son terme de grossesse? • OU : • Poser le problème de l'interaction possible de la pathologie et de la grossesse. • Choisir le médicament le mieux connu au cours de la grossesse. Ne pas sous traiter les femmes enceintes. • Programmer les éléments de surveillance chez la mère et l'enfant. • Assurer une bonne coordination des équipes prenant en charge la mère et l'enfant. • Une femme est traitée au long cours (cardiopathie, diabète, épilepsie, maladies rhumatismales, pathologie psychiatrique) et désire une grossesse. Comment envisager la thérapeutique maternelle efficace la moins nocive pour l'enfant ? • Si une modification du traitement est nécessaire, la programmer, si possible, avant le début de la grossesse et s'assurer du bon contrôle thérapeutique de la maladie. Envisager, si besoin, des mesures préventives : acide folique..

9. Les Types de Situation • B. APRÈS LE DÉBUT DU TRAITEMENT : DÉMARCHE PROSPECTIVE • Une femme enceinte (et ne le sachant pas le plus souvent) a pris des médicaments • Quels sont les risques pour l'enfant ? • La décision est un acte médical • Ne pas affoler : peu de médicaments justifient une décision d'interruption de grossesse. • o Tenir compte du contexte spécifique : • - médical (y compris les habitudes : alcool, tabac), • - gynéco-obstétrical, • - antécédents (personnels, familiaux, génétiques), • - personnel (psychologique). • Connaître précisément le traitement et son motif. • o Analyser les documents disponibles : pharmacologiques, embryologiques, épidémiologiques. • o Si le traitement est chronique, envisager la grossesse dans toute sa durée (cf. A)

10. Les Types de Situation • C. APRÈS LA NAISSANCE : DÉMARCHE RÉTROSPECTIVE • Une femme donne naissance (ou le diagnostic anténatal visualise) à un enfant malformé et/ou ayant une pathologie néonatale non malformative. L'anamnèse obstétricale permet de retrouver une prise médicamenteuse. Quel est le lien possible entre l'exposition et la malformation et/ou la pathologie ? • Obtenir un compte-rendu spécialisé de la malformation ou de la pathologie néonatale (déroulement de la grossesse, accouchement). • Rechercher une cause non médicamenteuse: génétique, etc... • Envisager une consultation spécialisée si besoin (conseil génétique..). • o Communiquer ce cas à un système d'enregistrement.

11. Quels sont les principaux médicaments tératogènes ? Quels sont les risques ? Quelle est la conduite à tenir en fonction des médicaments ? • Ces médicaments ont été séparés ainsi : • A - Les médicaments récents, de prescription courante, qui posent le problème de la poursuite de la grossesse et pour lesquels le diagnostic anténatal est assez limité. • B - D'autres médicaments tératogènes qui ont la particularité d'être des traitements chroniques. Le problème posé est celui de l'appréciation du bénéfice maternel attendu (et des difficultés du relais thérapeutique), par rapport à un risque fœtal pour lequel des possibilités de diagnostic anténatal existent.

12. Quels sont les principaux médicaments tératogènes ? Quels sont les risques ? Quelle est la conduite à tenir en fonction des médicaments ? • A : courants , risque tératogène important, possibilités de diagnostic anténatal limitées. • Médicaments / Indications : formes graves et rares de dermatoses résistant aux traitements classiques • Roaccutane® (isotrétinoïne) Soriatane® (acitrétine) • Risques tératogènes • - Roaccutane® : chez l'animal et en clinique, malformations prédominantes : SNC, oreille ext, cœur • - Soriatane® : beaucoup moins de données chez l'animal et en clinique : quelques malformations prédominantes au niveau du squelette • Conduite à tenir: • Grossesse : contre-indication absolue. • Chez toute femme susceptible d'être enceinte, indication fermement pesée. • Si le traitement est indispensable, une contraception doit être rigoureusement suivie et des mesures de prescription et de surveillance particulières doivent être prises, • - En cas d'exposition en début de grossesse, discussion d'interruption de grossesse justifiée. • - À l'arrêt du traitement : • ¤ Roaccutane® : grossesse à éviter dans le mois suivant l'arrêt du traitement, • ¤ Soriatane® : grossesse à éviter dans les 2 années suivant l'arrêt du traitement, en raison de l'accumulation tissulaire.

13. Malformations Classe des dérivés de la vitamine A Atteint le système Cardiovasculaire SNC Face (oreilles) ++ Squelette Chan A MJA1996; 165: 164-167

14. Chan A MJA1996; 165: 164-167 Danger ; accumulation des métabolites dans la graisse Attention au relarguage !

15. Médicaments à risque tératogène pour lesquels un diagnostic anténatal est possible • Lithium : • Neurolithium Téralithe • - Malformation cardiaque dans environ 4 à 8 % des cas (communication interventriculaire, canal artériel et maladie d'Ebstein). • En cas de grossesse débutée sous lithium, il n'est plus légitime de conseiller systématiquement une interruption de grossesse chez une femme bien équilibrée. En effet, un diagnostic anténatal est possible par une équipe spécialisée en échographie cardiaque fœtale à partir de la 20e semaine d'aménorrhée .

16. Médicaments à risque tératogène pour lesquels un diagnostic anténatal est possible • Certains antiépileptiques : • Dépakine (valproate de sodium), Tégrétol (carbamazépine) • Anomalie de fermeture du tube neural (AFTN) (spina bifida, myéloméningocèle) : 1 % à 2% des cas (1 ‰ dans la population générale en France) pour le valproate de sodium, • - ce risque semble équivalent pour la carbamazépine, • - de plus, des anomalies des membres et de la face sont rapportées avec le valproate de sodium. • Sans preuve d'efficacité, proposition de prévention de survenue d'AFTN par acide folique , 2 mois avant et 1 mois après la conception, sans dépasser 5 mg/24 h, • Malgré l'apport d'acide folique, diagnostic anténatal d'AFTN : échographies du tube neural, éventuellement alpha-fœtoprotéine maternelle sanguine et amniocentèse (acétyl-cholinestérase, alphafœto-protéine).

17. Spina bifida Anencéphalie

18. Médicaments à risque tératogène pour lesquels un diagnostic anténatal est possible • Anticoagulants oraux • " Warfarin fetal syndrom " dans 4 à 6 % des cas : dysmorphie faciale (os propres du nez hypoplasiques ou absents), hypoplasie des dernières phalanges des mains et des pieds, calcifications osseuses, atrésies des choanes inconstantes. • Période à risque estimée entre six et neuf, voire douze, semaines d'aménorrhée, • Anomalies cérébrales dans environ 2 % des cas pour les expositions au cours des 2è et/ou 3è trimestres (hydrocéphalies,microcéphalies, atrophie optique). • - Echographie du massif facial (os propres du nez), squelette, cerveau, • - IRM cérébrale fœtale en fonction de la période d'exposition et des réultats de l'échographie, • Dès le diagnostic de la grossesse, relais par héparine pendant toute la grossesse si l'efficacité est comparable. Ce relais est impératif pour l'accouchement.

19. Malformation observée avec les antivitamines K

20. Médicaments à risque fœtal et/ou néonatalAnti-inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) Inhibiteurs de Cox2(Célébrex, Vioxx..) • o Toxicité de classe : concerne tous les AINS car ils sont tous inhibiteurs de synthèse des prostaglandines y compris l'aspirine à posologie anti-inflammatoire, • o Mort in utero, détresse respiratoire et insuffisance cardiaque droite néonatales par hypertension artérielle pulmonaire et fermeture prématurée du canal artériel, • o Oligoamnios, oligoanurie voire insuffisance rénale définitive chez le nouveau-né par toxicité rénale fœtale, • o Risque hémorragique : par modification de l'agrégation plaquettaire (aspirine). • o Contre-indication absolue dès le 6e mois, même en prise brève et prévenir l'automédication :migraine,douleurs lombaires, soins dentaires, hémorroïdes, angine, sinusite, otite..., • o Éviter toute prise chronique au 2e trimestre (même pour la spondylarthrite ankylosante), • o En cas de prescription pour une situation obstétricale particulière sans alternative: surveillance fœtale spécialisée : échodoppler (fonction cardiaque, épaisseur myocarde, valve triscupide, canal artériel, diurèse), • o En dehors de ces situations obstétricales exceptionnelles, il n'y a aucune justification à prescrire ce type de médicament dangereux en cours de grossesse.

21. Médicaments à risque fœtal et/ou néonatalInhibiteurs de l'Enzyme de Conversion (IEC : captopril, enalapril..).Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 2 (losartan..). • Toxicité de classe concernant tous ces médicaments: mécanisme d'action commun évoqué (hémo-dynamique) • - oligoamnios, oligoanurie , voire insuffisance rénale, • - quelques cas d'anomalies d'ossification des os du crâne. • Contre-indication au 2e et 3e trimestre, • En cas de grossesse chez une femme traitée: relais le plus tôt possible par un autre antihypertenseur (la diurèse fœtale commence vers la 10°-12° semaine de vie embryonnaire).

22. Developmental toxicity of the ARB during human pregnancy Drugs : Angiotensine II receptor blockers and AT1 receptor

23. Kumar J Med Genet 1997

24. Pryde P 1993 Journal of the American Society of Nephrology

25. Antituberculeux inducteurs enzymatiques : rifampicineAnticonvulsivants inducteurs enzymatiques: phénobarbital carbamazépine, primidone (métabolisée en partie en phénobarbital), phénytoïne • o Syndrome hémorragique précoce pendant le travail et/ou dans les 24 premières heures de vie par déficit en vit. K, • o Anomalies du bilan phospho-calcique par déficit en vit. D. o Pour phénobarbital et primidone : somnolence, hypotonie, difficultés de succion et syndrome de sevrage non constant. • o Chez la mère : vit. K1 (20 mg/j) par voie buccale dans le dernier mois de grossesse et vitamine D, sous forme de vit. D2 : ergocalciférol 1000 à 1500 UI/j dans le dernier trimestre de la grossesse, • o Chez le nouveau-né : vit. K1 à la naissance (posologie enfant à risque),

26. Anticonvulsivants non inducteurs enzymatiques hépatiques : acide valproïque (Dépakine) • Non inducteur enzymatique (pas d'action sur le métabolisme des vit. D et K), • Mais risque de thrombopénie, de diminution de l'agrégation plaquettaire, du fibrinogène et des facteurs de coagulation. • Dosage du fibrinogène, TCK, numération plaquettaire chez la mère avant accouchement et chez le nouveau-né à la naissance . Éviter un accouchement traumatique.

27. Psychotropes • Neuroleptiques. Phénothiazines : chlorpromazine (Largactil). Butyrophénones : halopéridol (Haldol).

28. Psychotropes • B) Correcteurs anti-parkinsoniens souvent associés : trihéxyphénidyle (Artane), tropatépine (Lepticur). • o Syndrome extra-pyramidal mais clinique différente de celle de l'adulte : dystonie, raremement opisthotonos, • o Imprégnation atropinique pour les phénothiazines, majorée par les correcteurs anti-parkinsoniens :tachycardie, rétention urinaire, hyperexcitabilité. Rarement : retard d'émission du méconium, distension abdominale, syndrome du petit colon gauche. • o Pour tous les psychotropes: possibilité de prévenir ou de diminuer la toxicité chez le nouveau-né par une monothérapie quand elle est possible, ou une diminution des posologies maternelles, très progressive lors des deux derniers mois de grossesse, en évitant un arrêt brutal et sous couvert d'un soutien psychothérapique +++, • o Prévoir l'accueil du nouveau-né par l'équipe pédiatrique.

29. Antidépresseurs • 1) Imiprimaniques : type clomipramine (Anafranil), • -Imipraminiques : détresse respiratoire sans anomalie de la radiographie pulmonaire (polypnée, respiration irrégulière), acidose possible. Imprégnation atropinique, hyper-excitabilité au 1er plan • 2) I.R.S : Inhibiteurs de recapture de la sérotonine fluoxétine (Prozac)et dérivés • - IRS : Détresse respiratoire, hyperexcitabilité. • Pour fluoxétine (Prozac), prendre en compte la demi-vie d'élimination très longue du principe actif et de son métabolite

30. Benzodiazépines : • 1) groupe d'élimination lente, diazépam (Valium, Tranxène) • 2)groupe d'élimination intermédiaire : oxazépam (Séresta). • Pauses respiratoires, hypotonie, hypothermie, difficultés de succion, mauvaise courbe pondérale, syndrome de sevrage possible . • Eviter l'automédication maternelle par les benzodiazépines et éviter la prolongation des traitements.

31. ß bloquants • acébutolol (Sectral), • aténolol (Tenormine,Xaten..), • labétalol (Trandate), • métoprolol (Lopressor), • oxprenolol (Trasicor), • propranolol (Avlocardyl)... • Bon passage placentaire • Persistance du béta-bloquage plusieurs jours après la naissance. En général sans conséquence clinique majeure : • - hypoglycémie, bradycardie, • rarement : insuffisance cardiaque aiguë par inadaptation du cœur à l'effort. Facteurs de risque mal connus (accouchement difficile, souffrance fœtale aiguë associée ...). • Risques possibles également avec les formes locales (collyres) • Prévoir l'accueil du nouveau-né par l'équipe pédiatrique, • Surveillance des premiers jours : glycémie, cœur, capacité de tachycardie à la stimulation.

32. Amiodarone Béta-bloquants Quinidine Vérapamil Hypothyroïdie Hypoglycémie, Bradycardie (nouveau-né) Trombocytopénie Mort in utero Risques foetaux des médicaments anti-arythmiques

33. Traitements médicamenteux du foetus • Maladies endocriniennes Hyperplasie surrénale congénitale Dysfonctionnement thyroïdien • Pathologies fœtales Arythmie fœtale Toxoplasmose congénitale Infection à CMV - VIH • Adaptation néonatale à la naissance Travail prématuré Maturation pulmonaire

34. Anticancéreux et Radiations • Anticancéreux, radiothérapie : les médicaments anticancéreux sont de nature chimique diverse et possèdent des mécanismes d'action différents ; leur incidence sur la grossesse est donc variable. • L'indication des anticancéreux et/ou de la radiothérapie pose le problème de l'évaluation du rapport bénéfice/risque qui ne peut être étudié qu'au cas par cas

35. Faq 1 - Quels sont les principaux dangers des radiations ionisantes ?a. Effets létauxIls seraient les seuls possibles pendant les 15 premiers jours de la grossesse (loi du tout ou rien).b. Effets malformatifs - Ils sont variés, mais atteignent essentiellement le SNC (hydrocéphalie, microcéphalie, spina bifida, anophtalmie, …), mais aussi le système osseux, la peau et les organes sexuels.- La période la plus dangereuse est entre le 9ème et le 42e jour de la grossesse, mais un effet malformatif peut exister jusqu’à la fin de l’organogénèse (12 SA),- Les doses dangereuses :La dose de rayonnement absorbée s’exprime en Gray (Gy) (équivalent de 100 rad). L’irradiation naturelle externe est de l’ordre de 1 à 1.25Gy/an, plus importante dans les contrées granitiques. L’irradiation médicale calculée d’après une moyenne standard d’examen est de 0.50 mGy/an. L’irradiation domestique est de l’ordre de 0.01 à 0.02 mGy/an. L’irradiation de retombée d’explosion nucléaire estimée à 0.02 à 0.03 mGy/an a diminué depuis la cessation des essais atomiques.Aucune dose seuil au-dessous de laquelle aucune malformation n’apparaîtrait n’a pu être précisée dans notre espèce.Jusqu’à 17 SA, la probabilité d’induire un retard mental ou une microcéphalie a été démontrée si la dose est supérieure à 0.500 Gy.c. Effets carcinogènesUne augmentation des leucémies chez les enfants irradiés in utéro existe. Le risque relatif passe de 1.24 pour les enfants ayant reçu de 10 à 290 mGy à 2.18 pour ceux ayant reçu de 300 à 590 mGy, et à 4.78 au-delà.Cette carcinogenèse induite est plus importante si l’irradiation a eu lieu avant le 6è mois. d. Risques chez des parents irradiés avant la grossesseLa fertilité est affectée par l’irradiation surtout chez l’homme. Le risque de transmission de mutation à la descendance paraît extrêmement faible et n’a pas été démontré chez l’homme et chez la femme.Dans la descendance des sujets irradiés à Hiroshima et Nagasaki, il est noté une légère augmentation de risque de cancers de l’enfance mais l’incidence n’est pas chiffrée.

36. Faq 2 - Est-ce que les risques varient en fonction du type de l’irradiation ? a. L’irradiation diagnostiqueLa radiographie pelvimétrique fréquemment prescrite apporte au fœtus une dose moyenne pour 2 clichés de 7.65 mGy. Actuellement, on utilise le scanner qui est plus précis et irradie 10 fois moins d’où des risques négligeables.b. Les irradiations accidentellesLes radiographies accidentelles surviennent le plus souvent lors d’UIV de lavement baryté, rachis lombo-sacré, TOGD, HSG, et ASP. Les doses absorbées par le fœtus n’ont jamais pu être calculées précisément, et l’on indique plutôt des doses délivrées aux ovaires ou à l’utérus : - UIV : 19.5 mGy,- Hystérographie : 10.5 mGy par exemple. Les irradiations radiothérapiques peuvent être importantes cependant possibles au-delà du 3è mois en cas d’extrême nécessité.c. Les autres types de contaminationLa médecine nucléaire utilise de nombreux produits pour exploration. Par exemple, un mCu de technecium 99 délivre en moyenne 0.17 mGy aux gonades, et un mCu d’iode 131 : 1.8mGy.En général, les doses délivrées pour les explorations courantes se situent autour de 0.1mGy. La précaution est de n’injecter que les doses de radio activité minimum, et de choisir le radio-isotope qui délivre la dose minimum et la plus courte possible. L’irradiation professionnelle : la limite annuelle pour le personnel féminin en âge de procréer est de 0.005 Gy, avec une limite trimestrielle à 0.0125 Gy. Pour une femme enceinte, la dose pour 9 mois doit être inférieure à 0.01 Gy. Il est important que la grossesse soit déclarée précocement afin que l’intéressée ne soit pas maintenue à un travail en zone contrôlée qui l’expose à une irradiation de l’abdomen.

37. Faq 3 - Quelle est la conduite à tenir en cas d’irradiation accidentelle ? Il faut avoir des données précises sur : La dose administrée à l’abdomen : cette dosimétrie est fonction du type de la radio, des constantes de l’appareil radiologique, du temps d’exposition, et du temps de scopie. Il faut bien sur rappeler qu’il faut éviter d’irradier toute femme enceinte. On peut néanmoins considérer qu’une exposition dans la 2ème partie du cycle ne présente pas de risque particulier, en dehors de l’interruption très précoce de la grossesse. Le tableau ci-dessous résume l’attitude actuelle. Si la dose délivrée est supérieure à 0.200 Gy, l’IMG paraît raisonnable, le risque tératogène dans la période de sensibilité maximale entre 10 et 17 SA existe, bien qu’il ne soit pas très important (troubles du SNC, microcéphalie). Pour une dose inférieure à 0,100 Gy, il faut rassurer les parents car les risques sont minimes.Entre 0,1 et 0,2 Gy, les décisions seront prises avec le couple en fonction du contexte clinique et familial.

38. Recours • Différentes équipes de CDDPN • Centre de Référence sur les Agents Tératogènes (CRAT Hôpital Armand Trousseau – Paris) www.lecrat.org • Information sur les médicaments administrés pendant la grossesse et chez l’enfant (IMAGE- Hôpital Robert Debré)

39. Suites de couches normales • Cette période ne doit pas être négligée car il persiste des risques. • On rappelle que la femme doit bénéficier d'une surveillance en salle d'accouchement jusqu'à deux heures après la délivrance.

40. LE POST PARTUM IMMEDIAT • Les risques durant cette période sont : • hémorragiques (atonie utérine, rétention placentaire, lésions cervico-vaginales) • infectieux (dans le cadre d'une éventuelle infection materno-foetale) • rétention urinaire, (surtout quand la patiente a eu une analgésie péridurale)

41. LE POST PARTUM PLUS TARDIFELEMENTS DE SURVEILLANCE ET PRESCRIPTION • La quantité de sang perdu: surtout dans les 24 heures qui suivent l'accouchement. Le seuil de 500 ml est théorique et l'appréciation réelle est plus subjective, mais en fait beaucoup plus objectif est l'appréciation de la tolérance clinique générale (pouls, tension artérielle, décoloration des conjonctives, vertiges...).

42. La température : on peut observer au moment de la montée laiteuse (~3ème jour) un SD fébrile, l'examen des seins est alors fondamental. [cet état serait du à la chute de la progestérone qui inhibe la prolactine] • Involution utérine (l'utérus doit rester sous ombilical et bien contracté), au 8ème jour le fond utérin est à mi-distance entre le pubis et l'ombilic; son involution n'est totale qu'au bout de deux mois minimum. • Les mollets doivent être palpés tous les jours

43. L'état psychique • psychose puerpérale (grave) • post partum blues (pas grave) • Fonctions sphinctériennes • Urinaires: globe urinaire cédant spontanément ou aux parasympathomimétiques (urecholine 3cp par 24 heures), ou incontinence qui peut bénéficier d'une réeducation périnéale précoce (pipi stop). • Fécale: la non retenue des gaz doit faire craindre et rechercher une rupture du sphincter externe de l'anus • Lochies: aspect et odeur • Recherche d'hématome ou d'abcès sur d'éventuelles cicatrices d'épisiotomie ou de césarienne

44. L'inhibition de la lactation sera assurée par Bromocriptine Parlodel® 2,5mg 1/4 de comprimé X 4/24 h les deux premiers jours puis 1cpx2 jour en respectant les contre indications (QS) pour un total de 21 jours. Elle pourrait être responsable d'accidents cardiaques et vasculaires cérébraux (se méfier sur les terrains vasculaires et les femmes fumeuses), en cas de vertiges ou d'hypotension orthostatiques très fréquents on procédera à un fractionnement des prises. • En cas de contre indication le Norprolac pourra être utilisé • En cas de contre indications il reste le bandage des seins et la restriction hydrique (par ailleurs un bon adjuvant pour le sevrage). • Soins d'épisiotomies (cicatrise en 8 jours), les soins locaux fréquents (en particulier après chaque miction) avec séchages (séchoir à cheveux) sont très important. L'utilisation d'une bouée peut être salutaire contre les douleurs. • Les tranchées fréquentes chez les multipares et rythmées par les tétées, seront traitées par les antispasmodiques (type Spasfon)

45. La reprise des rapports sexuels devront débuter après la cicatrisation du périnée (en général déconseillé pendant trois semaines en cas de suture) et pour certain quand il n'y a plus de lochies mais cela dépend aussi des désirs de la patiente. La Colpotrophine® peut aider à récupérer une bonne trophicité vaginale. • La contraception la mieux adaptée parait être les spermicides, les microprogestatifs ou les progestatifs de troisième génération type Cérazette. • La prescription de fer et de folates peut être envisagée, car nombre de femmes sont anémiées.

46. Kinésithérapie périnéale (six semaines après l'accouchement, remboursée par la sécurité sociale) avant de débuter une éventuelle rééducation de la sangle abdominale. • Examen post natal, prévu par la législation entre 6 à 8 semaines après l'accouchement, obligatoire comprenant un examen général et gynécologique complet (en particulier sein, vulve et col utérin). En profiter pour faire le point sur la contraception, une éventuelle vaccination antirubéolique, et tout autre examen nécessaire (par exemple bilan glycémique en cas de diabète gestationnel) • Éventuel bilan thyroïdien • En général au 15ème jour post partum survient le petit retour de couche, recrudescence des lochies plus ou moins abondantes ou sanglantes qui dure 4 à 5 jours.

47. Prévoir une prochaine grossesse • Vaccination antirubéolique • Antécédent de césarienne • Acide folique

48. ALLAITEMENT ET COMPLICATIONS

49. L' ALLAITEMENT • La montée laiteuse survient deux à trois jours après l'accouchement, et peut être accompagnée d'une poussée fébrile (cf supra), l'allaitement fait intervenir des hormones telles la prolactine (initiatrice) et l'ocytocine d'origine post hypophysaire qui permet l'excrétion de lait par la contraction des cellules myoépithéliales (elle est aussi à l'origine des tranchées). Secondairement la sécrétion lactée s'autonomise et ne dépend plus de l'axe hypothalamo-hypophysaire. • Le choix de l'allaitement naturel est laissé à la discrétion de la mère, bien que l'allaitement naturel soit le meilleur (qualité du lait (200 à 400 ml par jour, plus riche en fin de tétée qu'au début et plus pauvre le matin que le soir, le colostrum particulièrement riche en protéine notamment des anticorps, bonne digestibilité), lien affectif, meilleure involution utérine et protection contre le cancer du sein) , mais mieux vaut n'importe quel allaitement réussi qu'un allaitement naturel raté (donc ne pas forcer.....) • On aura éventuellement conseillé à la patiente en fin de grossesse de préparer ses mamelon à l’allaitement afin d’éviter l’appartion de crevasse. Jus de citron sur les mamelons le dernier mois avant l’accouchement ou alcool glycériné.

50. La chute brutale des taux de progestérone stimule la sécrétion basale de prolactine. La lactation s'installe en 24 à 48 heures : c'est la montée laiteuse. Les seins gonflent, deviennent tendus et sensibles, la femme peut présenter une fébricule passagère à 38°C.