Enjeux liés à la grossesse dans la gestion de la toxicomanie

1. Enjeux liés à la grossesse dans la gestion de la toxicomanie Atelier de formation pour les éducateurs Usage problématique de substances durant la grossesse (UPSG) www.addictionpregnancy.ca March 2008

2. Divulgation des conflits d’intérêts • L’aide financière pour cet atelier a été fourni par Santé Canada • Le financement pour l’outil de référence PRIMA a été fourni par la Fondation Lawson • Aucun parrainage commercial n’a été reçu pour ce programme

3. Enjeux liés à la grossesse dans la gestion de la toxicomanie Usage problématique de substances durant la grossesse Discussion communautaire

4. Objectifs • Définir une approche aux soins vis à vis l’usage problématique de substances durant la grossesse (UPSG) • dépistage et épidémiologie • Décrire les soins prénataux en ce qui concerne le traitement de l’usage de substances • Décrire les effets de substances communes • Décrire les soins à l’accouchement et post-partum • Décrire les ressources disponibles

5. Divulgation des conflits d’intérêts • L’aide financière pour cet atelier a été fourni par Santé Canada • Le financement pour l’outil de référence PRIMA a été fourni par la Fondation Lawson • Aucun parrainage commercial n’a été reçu pour ce programme

6. Les raisons pour lesquelles les femmes utilisent des drogues • Pour faire face à des antécédents de problèmes de santé mentale et/ou d’abus sexuels • Pour faire face à des facteurs de stress comme la pauvreté et le racisme • Pour faire face à des problèmes/facteurs de stress comme la violence et la séparation de la famille • Pour faire face à des sentiments d'impuissance ou une piètre estime de soi • Elles sont influencées par des partenaires qui consomment des substances • Pour contrôler la prise de poids • Pour l’usage récréatif

7. Les groupes de femmes à haut risque • Antécédents d’abus (physique, sexuel, émotif) • Faible revenu • Jeune âge avec peu ou aucun soutien • Grossesse inattendue et non désirée • La femme a déjà un enfant accusant un retard du développement • Antécédents de problèmes d’humeur/d’anxiété ou de troubles alimentaires

8. Approche en matière de soins – Principes • Des soins axés sur la femme et des soins compatissants sont essentiels • Le plus important aspect de la rencontre initiale est d’établir une relation • La divulgation à propos de l’usage de substances devrait être perçue comme un élément positif • La période prénatale est souvent une période où les femmes sont prêtes à changer • Avant de continuer, adresser les besoins et les symptômes de sevrage de la femme Ne pas essayer de tout réparer !!!

9. Approche en matière de soins – Principes (2) • Les relations précédentes avec les fournisseurs de soins ont souvent été négatives • Parmi les femmes qui font l’UPSG, il existe un haut pourcentage de survivantes d’abus sexuels – une approche d’entrevue délicate est requise (remettre l’examen gynécologique s’il n’est pas requis) • Établir de la confiance par le biais de la communication • S’assurer qu’à son départ, la femme est en sécurité – augmentation du risque de violence de la part d’un partenaire intime • Répondre à ses besoins lorsqu’elle les identifie (par exemple, nourriture, hébergement, etc.) (suite)

10. Approche en matière de soins – Principes (3) • Observer les indices non verbaux • Est-ce qu’elle se sent vulnérable ? • Est-ce qu’elle souffre de sevrage ? • Est-ce qu’elle comprend ce que vous lui dites ? • Est-ce qu’elle semble avoir faim ? • A-t-elle besoin de vêtements ou de refuge ? • Est-ce qu’elle souffre de problèmes de santé mentale ? Se rappeler qu’une apparence de belligérance ou de colère peut signifier de la peur, de la souffrance ou le sevrage !

11. Lors de la première visite, identifier les principaux problèmes • Explorer si elle souffre de sevrage • Questionner au sujet des conditions médicales aiguës et chroniques • Questionner au sujet des médicaments, des médicaments en vente libre (MVL) ainsi que les produits à base de plantes • Demander si elle est en sécurité et si elle a suffisamment de nourriture • FIFE : • Comment est-ce qu’elle se ressent (feel) par rapport à sa consommation de drogues ? • Quelles sont ses pensées (ideas) par rapport à comment elle a commencé à consommer des drogues ? • Comment est-ce qu’elle fonctionne (functioning) ? • Quelles sont ses attentes (expectations) en ce qui concerne l’implication de son fournisseur de soins ? • Planifier un suivi peu de temps après la rencontre initiale Afin d’encourager la patiente à revenir, il vaut mieux en faire moins que trop pendant la première visite !

12. Évaluation détaillée • Dépistage de l’usage de substances par le biais d’entrevue : • Alcool • Nicotine • Marijuana • Cocaïne et autres stimulants • Opiacés illégaux et prescrits • Benzodiazépines • Hallucinogènes et drogues de synthèse (suite)

13. Test de dépistage : T-ARP (T-ACE) • T : ToléranceCombien de verres devez-vous consommer avant de ressentir l’effet de l’alcool ? • A : Agacement Est-ce que vous vous êtes déjà ressentie irritée car des individus critiquaient votre consommation d’alcool ? • R :Réduire Avez-vous déjà eu l’impression que vous devriez réduire votre consommation d’alcool ? • P : Petit verre pris le matinVous est-il déjà arrivé de prendre un verre en vous levant le matin pour calmer vos nerfs ou pour vous aider à débuter la journée ?

14. T-ARP (T-ACE) : Pointage • T : 2 points si elle déclare qu’il lui faut deux verres ou plus pour ressentir les effets de l’alcool • A, R, P : 1 point pour chaque réponse affirmative • Un résultat total de 2 points ou plus indique la probabilité d’un problème lié à l’alcool

15. Test de dépistage : TIPAR (TWEAK)(tolérance, inquiétude, petit verre pris au réveil, amnésie, réduire) • T : Combien de verres devez-vous consommer avant de ressentir l’effet d’euphorie ? (tolérance : inscrire le nombre de verres) • I : Au courant de la dernière année, est-ce qu’un individu s’est inquiété au sujet de votre consommation ? • P : Avez-vous besoin de boirele matin afin de débuter votre journée ? (petit verre pris au réveil) • A : Est-ce qu’un individu vous a mentionnée que vous avez dit ou fait des choses lorsque vous buviez dont vous ne vous souvenez point ? (amnésie) • R : Avez-vous déjà ressenti le besoin de réduire votre consommation ?

16. TIPAR (TWEAK) : Pointage • T : 2 points si elle doit consommer 3 verres ou plus pour ressentir les effets de l’alcool • I : 2 points si oui • P, A, R : 1 point pour chaque réponse affirmative • Un résultat total de 3 points ou plus indique la probabilité d’un problème lié à l’alcool

17. Évaluation détaillée • Un récit détaillé des antécédents peut être complété au courant de plusieurs visites : • Antécédents complets de consommation de drogues : nom de la/les drogue(s), quantité, fréquence, durée, méthode d’utilisation, date de la dernière consommation, partage de seringue et utilisation de drogues injectables (UDI) • Antécédents de symptômes de sevrage • Conséquences de l’usage de drogues • Traitements antérieurs : programmes, groupes d’aide mutuels • Antécédents médicaux : VIH, hépatite B et C, ITS • Antécédents gynécologiques : GxPy, dernières menstruations, régularité du cycle • Antécédents sociaux : Partenaire, enfants vivants (suite)

18. Évaluation détaillée Autres instances à constater suite à l’établissement d’une relation thérapeutique : • Antécédents psychiatriques : troubles de l’alimentation, troubles de l’humeur • Antécédents sociaux : situation familiale (partenaire, nombres d’enfants), hébergement et nutrition, situation légale (charges courantes et dates du procès), finances, violence familiale et abus à l’égard d’un enfant (sécurité) • Antécédents familiaux : usage de substances, problèmes psychiatriques, problèmes génétiques et congénitaux • Antécédents d’abus sexuels : très commun parmi les femmes usagères de substances, de là le besoin d’utiliser des techniques d’entrevue délicates (suite)

19. Évaluation détaillée • Considérer le dépistage pour la violence entre partenaires intimes • Formulaire d'évaluation prénatale de la santé psychosociale (ALPHA (Antenatal Psychosocial Health Assessment)) • Trois questions clés : • Avez-vous déjà été victime d’abus ? • Avez-vous présentement peur ou avez-vous déjà eu peur de votre partenaire ? • Êtes-vous en sécurité ? ALPHA: http://dfcm19.med.utoronto.ca/research/alpha (suite)

20. Évaluation détaillée Les inquiétudes à l’égard de la protection de l’enfance • Rappelez-vous – il n’y a aucune obligation légale d’aviser la protection de l’enfance d’un enfant à naître • Ce ne sont pas toutes les femmes qui nécessiteront l’implication des services de protection de l’enfance – certaines nécessiteront plutôt un service de soutien • Soyez honnête au sujet de votre obligation légale d’aviser les services de protection de l’enfance lorsque le bébé naît • Identifier les risques aux enfants qui vivent avec la femme – besoin de clarifier la disposition de tous les enfants vivants • Encourager la femme à contacter elle-même volontairement les autorités

21. Examen physique • Remettre l’examen médical détaillé s’il ne s’agit pas d’une urgence médicale évidente • Lors de chaque rencontre, les signes vitaux, la fréquence cardiaque fœtale et le poids de la mère sont des composantes clés • Attendre d’établir une relation avec la patiente avant de procéder à un examen gynécologique (la possibilité d’antécédents d’abus sexuels rend nécessaire une certaine sensibilité durant l’examen) • Examen obstétrique – Fréquence cardiaque fœtale (FCF), symphyse pubienne-hauteur du fond utérin • L’examen doit être ciblé afin de révéler/détecter l’usage de substances • Examen de la peau pour des sites d’injections, de la cellulite, des coupures, des ecchymoses ; les voies nasales • Examen cardiaque : souffle cardiaque • Examen abdominal : foie dilaté

22. Enquêtes • Analyse sanguine : sérum quantitatif B-hcg, analyse sanguine prénatale de routine, enzymes du foie, VIH et sérologie de l’hépatite C (avec consentement) • Urine : examen de routine et microscopie, culture et sensibilité • Écographie : pour date (si incertaine) et morphologie • Tel que nécessaire, considérer un examen de toxicologie (avec consentement)

23. Dépistage d’infections Tel que requis, effectuer un dépistage pour : • Hépatite B avec HbsAg et niveaux d’anticorps • Dépistage des anticorps VHC • Syphilis • VIH (nécessite un consentement éclairé pour effectuer le test) • Réaction de Mantoux (doit déterminer son état précédent) • Chlamydia et gonorrhée • Dues aux périodes pour la conversion, tester à nouveau tel que dicté par l’exposition

24. Virus de l’hépatite C (VHC) • Le taux d’infection du VHC est jusqu’à 90% pour celles qui injectent des drogues pendant une durée de plus de 5 ans • La séroconversion a lieu plus fréquemment pendant la première année d’utilisation de seringues • Le taux de transmission verticale est de 0 à 5% • Aucun traitement pour le VHC pendant la grossesse • Confirmer s’il s’agit d’une infection aiguë ou chronique du VHC • Considérer l’administration de vaccins d’hépatite A et B pour les mères atteintes de l’hépatite C

25. Dépistage de drogues dans l’urine (toxicologie) • Le consentement de la mère est nécessaire si un dépistage de drogues dans l’urine est requis par les services sociaux • Si la mère fait l’usage de drogues et qu’elle est incapable ou ne veut point donner son consentement pour un dépistage de drogues pour son nouveau-né qui démontre des problèmes médicaux, ce dépistage peut être effectué sans le consentement de la mère • Note : Un résultat positif inattendu mérite une épreuve de confirmation !(si possible provenant du même échantillon) (suite)

26. Dépistage de drogues dans l’urine – Toxicologie Analyse d’urine volontaire AVANTAGES : L’entente fournit des renseignements médicaux au soignant et encourage une coopération avec les services de soins médicaux • Des rapports de toxicologie d’urine négatifs peuvent démontrer que l’abstinence a été réussie et ceci peut venir en aide lors d’entrevues avec les agences de protection de l’enfance • Ceci est important afin de surveiller le progrès du traitement et pour motiver la patiente • Ceci est nécessaire dans certains centres si un traitement de maintien à la méthadone est considéré DÉSAVANTAGES :La coercition peut établir une relation de confrontation entre la femme et le soignant – la communication ouverte est un élément critique

27. Soins continus • Visites fréquentes • Considérer les avantages et les désavantages d’avoir plusieurs fournisseurs de soins (par exemple, le fournisseur de soins qui prescrit de la méthadone devrait idéalement être la même personne qui fournit les soins gynécologiques ou bien ces personnes devraient travailler dans la même clinique) • La surveillance continue de la santé du fœtus dépend du fournisseur de soins

28. Les stratégies pour inciter les femmes à accepter des soins • Réduire les méfaits reliés à l’usage de drogues – s’il est présentement impossible d’atteindre l’abstinence, se concentrer à réduire les méfaits • Se concentrer sur les besoins de la femme (soins axés sur la femme ; nourriture, hébergement, sécurité, soutien affectif) • Aider les femmes à se familiariser à nouveau avec les soins de santé et le système social • Auprès des autorités de la protection de l’enfance, plaider en faveur des femmes qui ont des problèmes d’usage de substances

29. Réduction des méfaits • Lorsque l’abstinence n’est pas une option – considérer les philosophies de réduction des méfaits • Réduction des méfaits : S’applique à toutes stratégies qui se concentrent à réduire les conséquences nuisibles de la consommation de drogues et des comportements à haut risque associés Exemple : Avec certaines substances, l’abstinence n’est pas une option sécuritaire pendant la grossesse – un traitement de maintien à la méthadone est considéré comme une approche de réduction des méfaits pour les femmes enceintes qui souffrent de dépendance aux opioïdes

30. Gestion de l’usage de drogues • Gérer les symptômes de sevrage • Considérer des options de maintien pharmaceutiques comme la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) et le traitement de maintien à la méthadone (TMM) pour celles qui souffrent d’une dépendance aux opioïdes • Encourager la participation aux programmes de traitement si la patiente est à une étape de changement et qu’elle est prête à accéder au traitement • Discuter au sujet des programmes résidentiels versus les programmes externes • Éduquer au sujet des effets fœtaux et maternels • Conseiller au sujet des risques d’hépatite B et C et du VIH

31. Gestion du sevrage • Le sevrage de drogues peut possiblement causer une fausse-couche dans le premier trimestre, un travail prématuré au courant du troisième trimestre ainsi que des effets secondaires sur le fœtus incluant la souffrance fœtale • Si une femme désire se sevrer de la méthadone ou d’opiacés, le deuxième trimestre (12-28 semaines de gestation) est peut être le moment le plus sécuritaire pour diminuer peu à peu sa consommation • La femme devrait être consciente que son besoin d’opiacés augmente durant la grossesse et qu’elle risque de rechuter lorsqu’elle tente de diminuer sa consommation • Le traitement est basé sur l’usage de substance(s) spécifique(s) par la femme de là le besoin de se renseigner au sujet de la polytoxicomanie (phénomène très courant) • La désintoxication médicale est recommandée pour les opiacés, les benzodiazépines et l’alcool

32. La gestion de l’hépatite C pendant le travail et le post-partum • Renseigner toutes les femmes au sujet des facteurs de risque pour l’hépatite C et offrir un test de dépistage (répéter le travail de laboratoire si elle est exposée à nouveau) • Si l’anti-VHC est positif, surveiller les enzymes du foie • En ce qui est de la transmission, le type d’accouchement et l’allaitement n’ont pas encore été documentés • Le rôle de l’attache crânienne dans la transmission potentielle peut modifier les types de soins administrés • Examiner les bébés de 3 à 6 mois (méthode PCR) et si positif, répéter à nouveau à 18 mois

33. Facteurs hospitaliers Manque de soutien Soutien non désiré Perte de contrôle Hyper-vigilance Manque de confidentialité Comportement sévère de la part du personnel La gestion de douleur pendant le travailQuels facteurs peuvent affecter la douleur que ressent la femme ? Facteurs personnels • Une expérience antérieure négative • Des antécédents d’abus sexuels • La peur, l’anxiété • La perspective culturelle • La tolérance • Le travail : Présentation occipito-sacrée • Fracture pelvienne antérieure

34. Problèmes reliés au travail et à l’accouchement • Analgésie adéquate : Les femmes dépendantes des opioïdes peuvent nécessiter une plus grande dose d’analgésie   n’empirera pas la dépendance • Afin d’empêcher la transmission de l’hépatite B et C et le VIH, éviter une attache crânienne • Il est parfois difficile de trouver une voie de perfusion intraveineuse sur les usagères de drogues injectables  en cas d’urgence, une voie de perfusion intraveineuse planifiée est recommandée

35. Problèmes post-partum • La cohabitation mère/enfant est la meilleure option pour encourager la création d’un lien d’attachement et des bonnes compétences parentales • Même si une prise en charge du nouveau-né est prévue, les femmes peuvent cohabiter avec leur bébé afin de promouvoir la création d’un lien d’attachement et la résilience • Si le nouveau-né doit se rendre à la pouponnière, les parents devraient accompagner leur bébé et s’ils le désirent, ils sont encouragés à tenir et caresser leur bébé 24/7 • Encourager l’allaitement et des visites régulières avec le nouveau-né • Prendre fréquemment des rendez-vous de suivi pour la mère et le bébé afin d’évaluer la capacité d’adaptation de la mère et le développement néonatal du bébé • Si des analyses de drogues dans l’urine sont nécessaires pour des fins médicales, il est préférable d’obtenir le consentement de la mère

36. Soins post-partum • Afin d’éviter une rechute, s’assurer qu’il y a suffisamment de soutien communautaire en place avant la sortie de l’hôpital • Évaluer le soutien social • Assister avec les soins de base (nourriture, vêtements, refuge) • Surveiller pour des troubles de l’humeur • Créer un lien entre les parents et les soutiens communautaires/ressources pour les parents • Tel que nécessaire, travailler avec la protection de l’enfance

37. Les risques reliés à l’abus d’alcool prénatal • L’alcool passe à travers le placenta et le fœtus a une capacité limitée de métaboliser cet alcool • L’alcool est un agent tératogène connu  il peut endommager les cellules fœtales qui se développent, le cordon ombilical et le placenta • Le résultat de l’exposition prénatale à l’alcool est : • Un risque augmenté d’un avortement spontané et d’une mort fœtale tardive • Un risque augmenté de l’ensemble des troubles causés par l’alcoolisation fœtale (ETCAF) – un terme général qui comprend le syndrome d’alcoolisme fœtal (SAF), les anomalies congénitales reliées à l’alcool et les déficiences neurologiques reliées à l’alcool

38. Les limites sécuritaires de l’alcool • Il existe une relation dose-réaction entre le montant d’alcool consommé par la femme enceinte et l’étendue des dommages du bébé • Pendant la grossesse, il n’y a AUCUN moment sécuritaire pour consommer de l’alcool • Lors d’une grossesse, il n’y a AUCUNE limite sécuritaire d’alcool Donc, le choix le plus sûr est de ne PAS consommer d’alcool !

39. La consommation sociale de l’alcool avant la grossesse • Une méta-analyse n’a pu démontrer des effets secondaires sur le fœtus suite à la consommation sociale d’alcool (définie comme plus de 2 verres/semaine et jusqu’à et incluant 2 verres/jour) • La consommation modérée d’alcool avant que la femme réalise qu’elle est enceinte n’a démontré aucune augmentation du risque d’avortement spontané, de mort fœtale tardive ou de naissance prématurée • Les femmes devraient être rassurées et conseillées de s’abstenir d’alcool pour la durée de la grossesse • Suggérer de prendre de l’acide folique pendant la grossesse

40. Assister la femme dont la consommation d’alcool est à faible risque • Des interventions brèves ont été prouvées à être efficaces pour modifier l’usage d’alcool pendant la grossesse • Considérer ce qui suit pour les femmes avec des antécédents de consommation d’alcool à faible risque : • Aviser la patiente qu’il est plus sécuritaire d’arrêter de consommer de l’alcool • Si la patiente ne peut cesser de boire, suggérer qu’elle réduise sa consommation • Conseiller en fournissant des commentaires et des renseignements personnalisés • Aider la patiente en offrant des rendez-vous de suivi, du soutien et si nécessaire, des références aux ressources appropriées

41. Assister la femme dont la consommation d’alcool est à haut risque Si la femme enceinte indique une consommation d’alcool à haut risque : • Évaluer le niveau de motivation et l’état de préparation pour le changement vis à vis la consommation d’alcool et la sévérité de la dépendance • Offrir une(des) intervention(s) en considérant l’étape de changement et le niveau de dépendance d’alcool (par exemple, cure de désintoxication médicale) • Si la patiente ne peut cesser de boire, l’aviser de réduire sa consommation • Orienter la patiente vers les programmes/services appropriés • S’occuper des obstacles à la participation au traitement (par exemple, la famille)

42. Les effets du tabagisme sur la grossesse • Augmentation du risque d’avortement spontané • Augmentation du risque de saignements vaginaux (décollement prématuré du placenta et placenta praevia) et d’un accouchement prématuré • Augmentation du risque d’un bébé de faible poids de naissance (150-200g ou moins) • Augmentation du risque de syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN), de bronchite, de pneumonie et d’otite moyenne chez les enfants

43. Cesser de fumer • Aviser les femmes de cesser de fumer • Aviser les femmes à éviter la fumée de tabac ambiante – la famille/les amis ne devraient pas fumer aux alentours d’une femme enceinte ou d’un bébé. Ne pas permettre aux autres de fumer dans la maison ou le véhicule • Informer la patiente au sujet des effets du tabagisme pendant la grossesse • Référer la patiente à Téléassistance pour fumeurs ou à Motherisk • Offrir la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN)

44. Thérapie de remplacement de la nicotine • Durant la grossesse, la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) ne comporte pas plus d’effets secondaires que le tabagisme • Offrir la TRN si la patiente est incapable de cesser de fumer • 1 paquet/jour = 20 mg de nicotine (concentration plasmatique) • 1 timbre = 7-21 mg • Gomme à mâcher = 2-4 mg/morceau (max. 12 mg/jour) • Après 1 an, la TRN double le taux de cessation du tabagisme

45. Marijuana • Aucune étude n’a établi des paramètres sécuritaires pendant une grossesse • Aucun effet néonatal significatif • Les usagères qui consomment une importante quantité de marijuana peuvent être à risque pour un accouchement prématuré • Possibilité d’effets neurocomportementaux chez les nouveaux-nés (plus d’agitation et des tremblements) • Possibilité d’effets à long terme pour les enfants exposés in utero (suite)

46. Marijuana (2) • Aucune thérapie spécifique pour le sevrage • La dépendance est gérée en encourageant une réduction de la quantité consommée si la patiente ne peut s’abstenir de la marijuana (réduction des méfaits) • L’abstinence est encouragée car la marijuana est transmise au bébé par le biais du lait maternel

47. La cocaïne et autres stimulants • Possibilité d’anomalies tératogènes du tractus rénal (preuves contradictoires dans la littérature) • Augmentation du taux de complications obstétriques • Avortement spontané • Décollement prématuré du placenta et placenta praevia • Rupture prématurée des membranes • Accouchement prématuré • Faible poids à la naissance • Hémorragie cérébrale in utero (suite)

48. La cocaïne et autres stimulants(2) • Pendant la grossesse, on peut arrêter la consommation sans risques • Aucune thérapie spécifique pour le sevrage – les soins sont un mode de soutien • Initialement, on peut utiliser des benzodiazépines à faible durée d’action pour l’anxiété et pour la gestion de l’état de manque (suite)

49. La cocaïne et autres stimulants(3) • Si la mère est intoxiquée lors de l’accouchement, le nouveau-né peut souffrir de faibles effets sur le système nerveux central tel que l’allaitement inefficace et la somnolence • Mesures à prendre pour assurer le confort du nouveau-né • Le toucher et des caresses de la part de la mère • La cohabitation avec la mère • L’allaitement (suite)

50. La cocaïne et autres stimulants (4) • Pénètrent le lait maternel • Éviter l’allaitement à l’intérieur de trois jours d’usage (tirer le lait et en disposer) • Des effets à long terme ont été rapportés dans la littérature (non définitifs) • Des délais au niveau du langage (compréhension expressive et verbale) • Des problèmes de comportement à l’école