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PNEUMOPATHIE ACQUISE SOUS VENTILATION MECANIQUE:DIAGNOSTIC

PNEUMOPATHIE ACQUISE SOUS VENTILATION MECANIQUE:DIAGNOSTIC. Nathalie PICHON DESC Réanimation Médicale février 2004. DEFINITION/GENERALITES. Première cause d’infection nosocomiale 15 à 20 % des IN Mortalité Germes en cause 40% polymicrobiennes. DEFINITION, GENERALITE.

Olivia
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PNEUMOPATHIE ACQUISE SOUS VENTILATION MECANIQUE:DIAGNOSTIC

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  1. PNEUMOPATHIE ACQUISE SOUS VENTILATION MECANIQUE:DIAGNOSTIC Nathalie PICHON DESC Réanimation Médicale février 2004

  2. DEFINITION/GENERALITES • Première cause d’infection nosocomiale • 15 à 20 % des IN • Mortalité • Germes en cause • 40% polymicrobiennes

  3. DEFINITION, GENERALITE • Pneumopathie acquise après au moins 24 heures de ventilation mécanique • - Précoces (<5j): flore oro-pharyngée • - tardives (>5j): BGN

  4. Conférence de consensus1989 • RP: apparition d’un infiltrat, persistant après 24h (TDM si poumon antérieurement pathologique) • Hyper ou hypothermie , leucocytose, leucopénie, sécrétions trachéales purulentes, altération des échanges gazeux.

  5. Score CPIS (clinical pulmonary infection score)

  6. CPIS • PUGIN 1991: • technique de référence=LBA • Sensibilité=93% • spécificité=100%

  7. CPIS • FERRER 2001 • méthode de référence=histologie Critères cliniques=CPIS RP+2/3- leucocytose - T° - Sécrétions purulentes ->sensibilité=69%, spécificité=75%

  8. Fartoukh, 2003

  9. ASPECTS MICROBIOLOGIQUES 50 à 70 % des suspicions cliniques ne sont pas confirmées par la bactériologie

  10. Histologie • Biopsies • Méthodes endoscopiques:LBA/BTP • Aspiration des sécrétions trachéales • mais aussi mini-LBA, LBA protégé ...

  11. Gold standard: histologie du poumon complet • Foyers condensés avec afflux de PNN dans les bronchioles et les alvéoles adjacentes • Atteinte disséminée :90% • Lésions spécifiques dans les régions déclives et postérieures

  12. Biopsies • Sensibilité=75% et spécificité = 100% • A l’aiguille • peu sensible • Complications (PNO, hémoptysies) • A thorax ouvert • Moins de complications • Drainage pleural systématique -> diagnostic infections virales ou fongiques -> pneumopathies d’apparition tardive ou quand les prélèvements restent stériles

  13. Prélèvements endoscopiques:conférence de consensus • Seule la brosse téléscopique protégée permet un diagnostic fiable avec un seuil de 1000 bactéries/ml, mais pas de diagnostic par examen direct. • LBA: seuil = 5% de cellules infectées.

  14. Comparaison BTP/LBA Référence:histologie • TORRES:18 patients • CHASTRE:20 • MARQUETTE:28 • PAPAZIAN:38 • KIRTLAND:39

  15. Seuil • Brossage téléscopique protégé: • 10 exp 3 UFC par ml de Ringer • LBA: • 10 exp 4 UFC/ml de liquide recueilli

  16. Sensibilité BP/LBA

  17. Spécificité

  18. BTP/LBA • BTP • -$ • Manque de sensibilité • LBA • plus sensible • moins cher • Chastre(AJRCCM 1995): • PTB>10 exp3 ufc/ml et LBA> 5%cellules infectées: • Sens=91%, Spé=89%

  19. Prélèvement trachéal • Sonde d’aspiration reliée à un piège stérile • Seuil=10exp4 à 10exp6 UFC/ml • >10 PNN/champ • Sensibilité = 44 à 72 % pour un seuil à 10 exp5 • Spécificité = 48 à 70% • Bonne concordance avec LBA/BTP

  20. Prélèvement trachéal • Inconvénient: Faux positifs (40%=colonisation/infection) • Avantage: Prix, simplicité

  21. Finalement, la culture quantitative des sécrétions trachéales est un examen de dépistage qui peut guider l’antibiothérapie en attendant les résultats du LBA ou du BTP

  22. Quel intérêt?

  23. Coût (antibiothérapie, durée de séjour) • Pronostic vital: • ->antibiothérapie précoce • ->antibiothérapie adaptée

  24. Iregui, Chest 2002 • 107 PAV (sécrétions trachéales) • Antibiothérapie adaptée • délais= 28,6 heures/12,5 heures • réduction significative de la mortalité quand antibiothérapie débutée précocement

  25. Ecologie bactérienne • Antibiothérapie ciblée ->Réduction de l ’émergence de mutants résistants • Pas de germe ->Pas d ’antibiothérapie

  26. TORRES, Validation of different techniques for the diagnostis of ventilator -associated pneumonia: comparison with immediate postmortem pulmonary biopsy. AJRCCM 1994;149:324-31 • CHASTRE J, Evaluation of bronchoscopic techniques for the diagnosis of nosocomial pneumonia. AJRCCM, 1995;152:241-40 • MARQUETTE, Diagnostic tests for pneumonia in ventilated patients: prospective evaluation of diagnostic accuracy using histology as a diagnostic gold standard. AJRCCM, 1995; 151:1878-88 • PAPAZIAN, Bronchoscopic or blind sampling techniques for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia, AJRCCM 1995;152:1982-91 • PAPAZIAN, A Reappraisal of Blind Bronchial Sampling in the Microbiologic Diagnosis of Nosocomial Bronchopneumonia. Chest 1993;103:236-42 • KIRTLAND, The diagnosis of ventilator associated pneumonia. A comparison of histologic, microbiologic and clinical criteria. Chest 1997;112:445-57 • FERRER, Monaldi Arch Chest Dis, 2001;56:6,521-526

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