La terapia chirurgica dello Scompenso Cardiaco

1. La terapia chirurgica dello Scompenso Cardiaco Dott. Joseph Marmo U.O. DI CARDIOCHIRURGIA AORN SAN SEBASTIANO - CASERTA

2. Lo Scompenso Cardiaco è quella condizione patologica in cui il cuore non riesce a creare un effetto pompa sufficiente a perfondere tutti gli organi e gli apparati, ovvero a soddisfare le richieste metaboliche ed energetiche dell’organismo.

3. Lo Scompenso Cardiaco • Il 50% muore entro 4 anni dalla diagnosi. • Il 50% dei paz. con scompenso in fase terminale muore entro 1 anno.

4. Cause dello Scompenso Cardiaco Muscolo cardiaco • MCD ischemica • MCD idiopatica • Miocarditi Valvole cardiache • Stenosi e/o insufficienza Mitralica • Stenosi e/o insufficienza Aortica

5. Cause dello Scompenso Cardiaco Qualsiasi sia la causa dello S.C. alla fine è sempre il “ muscolo cardiaco “ ad essere compromesso

6. Cause dello Scompenso Cardiaco

7. Terapia dello Scompenso Cardiaco Opzioni Terapeutiche Terapia medica 1° scelta Terapia chirurgica Al fallimento della terapia medica

8. Terapia Chirurgicadello Scompenso Cardiaco • Chirurgia convenzionale ( coronarica, valvolare) • Assistenza ventricolare • Rimodellamento ( riduzione ) del V. Sin. • Trapianto cardiaco • Nuove Frontiere ( Cardiomioplastica cellulare, xenotrapianto)

9. Criteri di scelta Patologia di base Risorse disponibiliTempo a disposizione Assicurare la migliore efficacia clinica possibile Migliorare la prognosi

10. Terapia chirurgica dello Scompenso Cardiaco A) Chirurgia Convenzionale Miocardiopatia ischemica ( FE <35%) Se: • Evidenza coronarografica di arterie rivascolarizzabili (IVA!) • Miocardio vitale o “ibernato” • Spessori del miocardio ipo – acinetico conservati (>5mm) Rivascolarizzazione miocardica

11. Miocardio Vitale Il miocardio vitale è un miocardio che recupererà quando verrà rifornito di sangue con la rivascolarizzazione

12. Miocardio Ibernato • E’ un miocardio in “ letargo” e cioè che non lavora, dorme! • E’ comunque un miocardio vitale • Ha una ridotta funzione contrattile che può essere recuperata con una adeguata riperfusione coronarica

13. Rivascolarizzazione miocardica Recupera: Miocardio Ibernato Migliora: • Funzione del VS • Sintomi dello S.C. • Sopravvivenza Protegge: Miocardio normale da eventuali ischemie future

14. Strategia chirurgica nelle rivascolarizzazione miocardica • Stabilizzazione del paz. ( IABP) • Protezione miocardica ( cardioplegia ematica calda anterograda e retrograda) • Rivascolarizzazione • Farmaci inotropi pre-peri e post-op. • Cuore battente

15. Chirurgia Convenzionale Miocardiopatia dilatativa con insufficienza mitralica secondaria ( I.M.) Tecniche chirurgiche TrapiantocardiacoCorrezione della I.M. Plastica Sostituzione

16. Ipotesi patogenetiche della I.M. secondaria (funzionale) Dilatazione del V.Sn Alterazione geometrica del VSn. Disallineamento dell’apparato sottovalvolare della mitrale Riduzione della forza di chiusura dei lembi valvolari durante la sistole Incompleta apposizione dei lembi

17. Miocardiopatia dilatativa con I.M. secondaria Chirurgia valvolare conservativa E’possibile perché: Non ci sono alterazioni strutturali dei lembi e dell’apparato sottovalvolare Preserva l’apparato anatomo funzionale (annulus e m. papillari) della mitrale

18. Miocardiopatia dilatativa con I.M. secondaria Chirurgia valvolare conservativa Tecnica Annuloplastica mitralica riduttiva con anello sottodimensionato Migliora la funzione del VSn., determinando una diminuzione dello stress di parete Mantiene la fisiologica geometria del VSn COME?

19. Annuloplastica mitralica riduttiva con anello sottodimensionatoCOME? Riducendo: • Volume telediastolico del VSin. • Diametro atriale sinistro • Pressione sistolica in arteria polmonare • Resistenze vascolari polmonari

20. CMD con IM secondaria Trattamento chirurgico Annuloplastica mitralica riduttiva con anello sottodimensionato E’ una promettente soluzione alternativa al T.C. nei paz. con controinicazioni o con rischi elevati per il T.C., o come soluzione ponte al T.C. nei paz. che non rispondono alla terapia medica o con controindicazioni alla Assistenza ventricolare meccanica

21. B)Assistenza ventricolare meccanica(AVM) L’AVM si avvale di pompe artificiali (Devices) che trasformano un scompenso non più controllabile con terapia medica, e quindi terminale, in una cardiopatia trattabile. I devices alleggeriscono il lavoro del cuore, ottimizzandone l’effetto pompa.

22. B)Assistenza ventricolare meccanicaCome funzionano i devices? • Lavorano insieme al cuore • Preleva il sangue da una cavità e lo reimmette in una grossa arteria. • Il più usato sono i “LVAD”, che prelevano il sangue dal VS e lo spingono in Aorta

23. HEARTMATE

24. NOVACOR Impiantato in parete addominale Si regola da se’ in relazione alla frequenza e alla domanda circolatoria Più di 2000 impianti al mondo Più di 300 paz per oltre 6 mesi Più di 100 paz per oltre un anno Circa 10 paz per più di 4 anni

25. DEVICES Quanto tempo può durare l’assistenza Esistono devices per assistenza a: • TEMPI BREVI (max 7 – 10 gg) • TEMPI LUNGHI (fino a 18 mesi) • TEMPI MOLTO LUNGHI (>18 mesi)

26. DevicesProblematiche • Biocompatibilità dei materiali • Fonte energetica e silenziosità • Resistenza alle infezioni • Dimensioni • Emolisi • Rischio tromboembolico • Affidabilità meccanica a lungo termine

27. DevicesSono utilizzati come: Ponte fino al miglioramento della funzionalità cardiaca Assistenza meccanica a lungo termine Ponte al T.C. Scarsità di donatori per T.C. Paz. non idonei al T.C.

28. C)Rimodellamento del V.Sn. Ricostruzione del V.Sn. in ventricoli particolarmente dilatati Riduce i diametri del VSn. Ripristina un adeguato rapporto volume/massa/diametro Riduce lo stress di parete

29. C)Rimodellamento del V.Sn.Effetti emodinamici Riduzione del volume telesistolico Riduzione del volume telediastolico Riduzione dello stress di parete Riduzione della pressione telediastolica Miglioramento del riempimento diastolico Ovvero: Normalizzazione dei volumi e della funzione del V.Sn.

30. C)Rimodellamento del V.Sn.Tecniche chirurgiche Plicatura Chiusura lineare Patch circolare Patch endoventricolare Il tessuto ventricolare infartuale (fibrotico) è escisso e sostituito con materiale protesico

31. Aneurisma del VSn.

32. Resezione dell’Aneurisma

33. Chiusura lineare

34. Patch endoventricolare

35. Riparazione con patch circolare

36. C) Rimodellamento del V.Sn.Tecnica alternativa Alterare le proprietà biologiche del tessuto fibroso cicatriziale COME? NUOVE FRONTIERE

37. E)Nuove frontiereCOME? “Seminando” il tessuto cicatriziale con mioblasti o con cellule staminali, che offrono il vantaggio potenziale di ripristinare la massa muscolare cardiaca e, quindi, la contrazione CARDIOMIOPLASTICA CELLULARE

38. CARDIOMIOPLASTICA CELLULARE Trapianto di cellule staminali autologhe, da midollo, nel muscolo cardiaco I fase: stimolazione del midollo osseo a mobilizzare cellule staminali(tecnica del trapianto di midollo osseo) II fase: prelievo di queste cellule III fase: dopo l’intervento di rivascolarizzazione, vengono praticati dei canalicoli mediante un ago (tecnica di SEN) nelle zone ipo – acinetiche (all’Eco) e ipocaptanti (alla Scintigrafia), dove vengono iniettate le cellule per consentire uno “stravaso” ematico nel parenchima cardiaco danneggiato

39. CARDIOMIOPLASTICA CELLULARENell’uomo Pochi casi Risultati incoraggianti Da valutare bene nel futuro Nell’animale L’uso di cellule staminali: • Ha migliorato la performance del VSn. • Ha migliorato la geometria del VSn.

40. NUOVE FRONTIEREXenotrapianto Problematiche: Immunogenicità dell’organo Trasmissione di infezioni dall’animale all’uomo Adattamento fisiologico degli organi animali ancora sconosciuto Questione morale, sociale ed etica