Il trattamento farmacologico della fase acuta dello scompenso cardiaco:

1. Terza Convention degli infermieri delle UTIC LombardeAMNCO Lombardia26 Marzo 2011 Gazzada (Varese) Il trattamento farmacologico della fase acuta dello scompenso cardiaco: accorgimenti e gestione degli accessi vascolari ALESSANDRA PARENTI Struttura Complessa Cardiologia Mantova

2. ORGANIZZAZIONE DELLA STRATEGIA TERAPEUTICA NELLO SCOMPENSO CARDIACO ACUTO • L’obiettivo primario consiste nel: • Migliorare la sintomatologia • Stabilizzare la condizione emodinamica • Migliorare la perfusione d’organo • Limitare il danno cardiaco/renale • Ripristinare un’adeguata ossigenazione • Ridurre al minimo la degenza in UTIC G Ital Cardiolo Vol.10 Marzo 2009

3. TRATTAMENTO IMMEDIATO DEI SINTOMI Paziente ansioso- angosciato →→farmaco analgesico- sedativo Congestione polmonare → → farmaci diuretici- vasodilatatori Frequenza cardiaca e ritmo normali → → farmaci antiaritmici, cardioversione elettrica,pacing Saturazione arteriosa di ossigeno < 95% → → aumentare FiO2, ConsiderareNIV. G Ital Cardiolo Vol.10 Marzo 2009 SI SI NO SI

4. MORFINA CLORIDRATO Indicata nei pazienti ricoverati per SC acuto che manifestano dispnea, ansietà, agitazione, dolore toracico. ATTIVITA’ INFERMIERISTICA • Eseguire il monitoraggio emodinamico, respiratorio, neurologico. • Conservare il farmaco in luogo protetto dal calore e al riparo dalla luce. Se l’infusione è continua utilizzare una siringa fotosensibile.

5. DIURETICI DELL’ANSA: FUROSEMIDE È raccomandata la somministrazione di farmaci diuretici per via endovenosa nei pazienti affetti con SC acuto dovuto da congestione e sovraccarico di volume. G Ital Cardiolo Vol.10 Marzo 2009 ATTIVITA’ INFERMIERISTICA • Predisporre siringa fotosensibile per l’infusione continua, dopo la diluizione l’emivita è di 24 ore. • Monitorare la diuresi e la pressione arteriosa. • Valutare la tonicità idrica della cute.

6. VASODILATATORI I nitrati per via endovenosa ed il nitroprussiato di sodio sono raccomandati nei pazienti con SC acuto che presentano una PAS >110 mmHg; possono essere anche usati con cautela nei pazienti che presentano una PAS tra 90- 110 mmHg. Nella fase acuta dello scompeso si infondono per via endovenosa in infusione continua. • Nitroglicerina: azione prevalentemente venodilatatrice. • Nitroprussiato di sodio: azione di vasodilatatore; riduce sia il pre carico che il post carico. G Ital Cardiolo Vol.10 Marzo 2009

7. VASODILATATORI ATTIVITA’ INFERMIERISTICA Monitoraggio emodinamico, neurologico, riconoscere tempestivamente sindromi ipotensive per evitare riduzioni di perfusioni d’organo e insufficienza renale. Preparazione dell’infusione continua e della linea infusionale. ACCORGIMENTI PER NITROGLICERINA Al fine di evitare la possibile comparsa di episodi anginosi, il trattamento deve essere sospeso gradualmente. Si raccomanda l’utilizzo dei deflussori di polietilene. ACCORGIMENTI PER SODIO NITROPRUSSIATO Utilizzare una siringa fotosensibile, infondere singolarmente. Dopo la diluizione l’emivita del farmaco è di 24 ore, diluire solo con soluzione glucosata 5%.

8. INOTROPI Indicati nella sindrome di basso indice cardiaco e di bassa portata in presenza di segni di ipoperfusione periferica e/o congestione nonostante il trattamento con diuretici e vasodilatatori. G Ital Cardiolo Vol.10 Marzo 2009

9. DOBUTAMINA Inotropo che agisce sui recettori β1 adrenergici con effetti cronotropi positivi dose dipendenti. Non è indicato il bolo, ma solo l’infusione continua. Porre attenzione allo svezzamento dal farmaco, procedendo con una lenta riduzione del dosaggio ottimizzando la terapia orale. Dopo aver sospeso l’infusione il farmaco viene eliminato rapidamente. G Ital Cardiolo Vol.10 Marzo 2009

10. DOBUTAMINA ATTIVITA’ INFERMIERISTICA Eseguire il monitoraggio emodinamico, riconoscere tempestivamente sindromi ipertensive e le aritmie. Monitorare la diuresi. Preparazione dell’infusione continua e della linea infusionale. E’ consigliato infondere il farmaco attraverso un lume del CVC o un CVP di grosso calibro perchè eventuali stravasi provocherebbero necrosi tissutale. Dopo la diluizione l’emivita è di 24 ore. Presenta incompatibilità al furosemide e alle soluzioni alcaline.

11. DOPAMINA Farmaco intropo che agisce sui recettori “β adrenergici”: con incremento della portata cardiaca e contrattilità miocardica. A dosi più elevate agisce sui recettori “α adrenergici” con conseguente vasocostrizione e aumento delle resistenze vascolari sistemiche. Se somministrata a basse dosi ha un’azione sui recettori dopaminergici periferici. G Ital Cardiolo Vol.10 Marzo 2009

12. DOPAMINA ATTIVITA’ INFERMIERISTICA Eseguire il monitoraggio emodinamico e della diuresi; riconoscere tempestivamente sindromi ipertensive e le aritmie. Preparazione dell’infusione continua e della linea infusionale. Emivita dopo la diluizione 24 ore. E’ consigliato infondere il farmaco attraverso un lume del CVC o un CVP di grosso calibro perchè eventuali stravasi provocherebbero necrosi tissutale. Incompatibile al furosemide e alle soluzioni alcaline.

13. LEVOSIMENDAN • Nei pazienti affetti da scompenso cardiaco acuto l’infusione determina un miglioramento della gittata sistolica e della portata cardiaca con riduzione delle resistenze vascolari sistemiche e polmonari. • EFFETTI INDESIDERATI Il trattamento porta ad un lieve incremento della FC e riduzione dalla PA soprattutto durante la dose di carico. G Ital Cardiolo Vol.10 Marzo 2009

14. LEVOSIMENDAN ATTIVITA’ INFERMIERISTICA Conservare il farmaco in frigorifero, non congelare. Preparazione del bolo rispettando il dosaggio e le velocità. Preparazione dell’infusione continua e della linea infusionale. Dopo la diluizione l’emivita è di 24 ore. Diluire con soluzione glucosata al 5%. Eseguire il monitoraggio emodinamico, elettrocardiografico, della diuresi e riconoscere tempestivamente sindromi ipertensive ed aritmie.

15. Le associazioni farmacologiche in Terapia Intensiva in base alle caratteristiche dei farmaci PROPRIETA’ CHIMICO- FISICHE • Idrosolubilità – liposolubilità • Carica elettrica • Grado di ionizzazione • Grandezza molecolare • Forma molecolare Tali proprietà sono determinanti per la scelta delle associazioni da un punto di vista di preparazione, poiché associando due farmaci chimicamente incompatibili si rischia l’inattivazione di questi e quindi la vanificazione degli obiettivi terapeutici o reazioni avverse di varia entità.

16. Quali strumenti abbiamo a disposizione? • Libri di testo • Tabelle di compatibilità tra farmaci • Prontuario farmaceutico CONFRONTO TRA LIBRO DI TESTO E TABELLA • Riscontro negativo • Riscontro positivo

17. UNIVERSITY HOSPITAL BIRMINGHAN NHS TRUST (1996) Compatibilità tra farmaci endovenosi

18. Gestione degli accessi vascolari Quali evidenze scientifiche

19. Nella gestione del catetere venoso centrale eseguire sempre il lavaggio antisettico delle mani. (Crit.Care Med. 2009 Jul;37 (7):2167-73) • Quando viene posizionato un CVC mantenere l’asepsi. • È consigliato eseguire la disinfezione del CVC e dei CVP con clorexidina 2%, se il paziente non presenta intolleranza. (Livello di evidenza 1A) • Ispezionare quotidianamente il punto di accesso vascolare se in uso medicazione in PU. • Sostituire le linee infusionali, in assenza di lipidi, ogni 72 ore. (Livello di evidenza 1B)

20. Posizionare i CVP agli arti superiori piuttosto che quelli inferiori (Livello evidenza 1A) • Appena possibile riposizionare un catetere da una vena di un arto inferiore ad una di un arto superiore (Livello evidenza 1A ) • Rimuovere il catetere venoso periferico se non più necessario (Livello di evidenza 1A) • La sostituzione programmata del CVP ogni 3 giorni non riduce le complicanze comparata alla sostituzione per indicazioni cliniche (Trial randomizzato pubblicato su BMC medicine 2010) • Sostituire le infusioni regolarmente come indicato nelle schede dei farmaci.

21. GRAZIE PER L’ ATTENZIONE

27. Quali sono le cose da fare? A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi

28. Scopi della Terapia dello Scompenso Cardiaco • Rimuovere i sintomi dello scompenso • Far star meglio il paziente • Migliorare lo stato clinico generale • Stabilizzazione emodinamica (<ospedalizzazioni) • Diminuzione di morbidità e mortalità • Rallentare e/o invertire la progressione malattia • Identificare e trattare le cause di disfunzione del VS

29. La somministrazione dei farmaci oggi rappresenta una prestazione infermieristica a tutti gli effetti e come tale si svolge nelle fasi di: • Raccolta dati • Progettazione • Intervento • Valutazione

30. Rispetto della regole delle 6 G • Conoscenza dei principio attivo e degli effetti collaterali

31. TERAPIAdiureticiace-inibitoriglicosidi cardiacivasodilatatoribeta- agonistiantiaritmicianticoagulanti- antiaggreganti Monitoraggio emodinamico Valutazione perfusione Gestione vie di somministrazione Volemia Bilancio idrico

32. OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO • Aumentare la portata tissutale, aumentando la contrattilità cardiaca: inotropi • Ridurre il consumo di ossigeno da parte del miocardio • Ripristino della diuresi, ridurre la congestione: diuretici (precarico), vasodilatatori (post-carico)

33. Inibitori delle PDE • Enoximone, Milrinone • Indicati nei casi di ipoperfusione periferica, con o senza congestione, refrattaria a dosaggi ottimali di diuretici e vasodilatatori con una conservata pressione arteriosa sistemica. • Possono essere preferiti nei pazienti in terapia con betabloccanti e /o con una risposta inadeguata alla dobutamina. Esc Guidelines 2008

34. Betabloccanti • Bloccano l’attivazione del sistema adrenergico, riducono la FC e le resistenze periferiche, riducendo il consumo di ossigeno da parte le miocardio • Monitoraggio pressiorio • Monitoraggio FC

35. Antagonisti dell’aldosterone • Iperpotassiemia • Peggioramento della funzionalità renale

36. Betabloccanti • Riducono il post carico con vasodilatazione arteriolare • EFFETTI COLLATERALI • Astenia • Bradicardia • Blocco A-V • Ipotensione sintomatica • Sorveglianza della funzionalità renale, degli elettroliti specialmente per l’iperpotassiemia

37. ACE INIBITORI • Effetti collaterali • Tosse secca • Ipotensione • iperpotassiemia

38. Digitale: • •Aumenta la contrattilità miocardica, anche se è meno potente della dobutamina. • •La somministrazione in bolo determina una vasocostrizione periferica e coronarica. Nei pazienti con scompenso cardiaco, l’effetto predominante è inotropo positivo. • •È associata ad un aumento del rischio di aritmia nelle prime 24 ore di somministrazione dopo infarto del miocardio. • •È di prima scelta in pazienti con fibrillazione atriale, poiché controlla bene la frequenza e non ha gli effetti collaterali inotropi negativi del diltiazem o del verapamil o dei b-bloccanti

39. Diuretici • Meccanismo: cercano di riportare l’euvolemia (riducendo l’edema polmonare), riducono il pre-carico • Diuretici dell’ansa: furosemide, torasemide, acido etacrinico • Diuretici tiazidici (idroclorotiazide, metolazone) • Diuretici risparmiatori di potassio (canrenoato,spironolattone,eplerenone)