TOSSICOLOGIA

1. TOSSICOLOGIA

2. Definizioni Tossicologia: scienza che si occupa degli effetti dannosi causati da sostanze chimiche su un organismo vivente Tossicologia clinica: studia situazioni patologiche nell’uomo indotte da sostanze tossiche

3. Tossicologia forense: si occupa degli aspetti medico-legali derivati da intossicazione acuta accidentale o volontaria Tossicologia sperimentale: studia e realizza prove di tossicità indispensabili per la valutazione del rischio per l’uomo e l’ambiente da esposizione a sostanze chimiche

4. Primo approccio al paziente (misure aspecifiche) Valutazione coscienza (diagnosi differenziale tra comi tossico-metabolici e da lesione organica del SNC) Valutazione di Glasgow Deficit focali Diametro e reatt. pupillare

5. Valutazione funz. respiratoria con tutte le sue caratteristiche (frequenza, espansione toracica, broncospasmo etc.) Ripristino vie aeree Alterazioni del respiro Ass. in maschera Intubazione EAB valutazione PO2 e PCO2

6. 3.Valutazione apparato circolatorio Polso e PA ECG a 12 derivazioni (serve ad evidenziare alterazioni degli intervalli, delle onde, della linea di base) Incannulazione vena e “screening” ematico basale e tossicologico Infusione di glucosio 5% (fluidoterapia se non ci sono reperti umidi) Cautela con i vasopressori (aritmie???) Eventuale diuresi forzata (per evitare edema polmonare o cerebrale)

7. 4. Iniziare terapia antidotica  (diagnosi e terapia in 5-10 min) Naloxone Nel paziente in coma anche in presenza di anamnesi dubbia per assunzione oppiacei - 0,4-0,8 mg ev o dosaggi più bassi se si assiste il paziente dal punto di vista respiratorio (0,08 mg ev) - Continuare naloxone dopo il bolo in infusione continua. Può scatenare sindrome da astinenza con convulsioni e ipereccitabilità

8. Dopo stabilizzazione delle funzioni vitali Iniziare anamnesi remota e prossima Pz in coma: raccolta dati da parenti o amici accompagnatori (abitudini alimentari o farmacologiche) spesso dati insufficienti ma attendibili Pz cosciente: dati sufficienti spesso poco attendibili Volontà suicida?

9. Approccio specialistico E’ opportuno intraprendere misure preventive nei riguardi dell’assorbimento della sostanza? Distinguiamo: Misure che impediscono l’assorbimento Misure per l’eliminazione del tossico assorbito

10. Lavanda gastrica Il valore della gastrolusi rimane controverso (valida entro 1ora) L’ingestione è da ritenersi potenzialmente pericolosa? E’ attualmente indicata nelle intossicazioni anche sospette da: Cianuro Antidepressivi triciclici (TRI) Colchicina

11. Non è indicata nei seguenti casi: Sostanza non tossica per quantità Sostanza non tossica in assenza di segni clinici Anamnesi sospetta – non segni clinici a distanza di tempo

12. Quale possibilità esiste che lo svuotamento sia efficace? Considerare i meccanismi di rallentamento nello svuotamento dello stomaco e di alterata motilità intestinale Da 2 a 4 h i farmaci superano lo stomaco N.B.: anticolinergici, ipnosedativi, oppioidi per azione diretta rallentano l’assorbimento

13. Quale possibilità esiste che lo svuotamento sia efficace? Altri farmaci rallentano la motilità per meccanismi indiretti (alterazioni elettrolitiche, ostruzioni meccaniche, pilorospasmo) Altri farmaci tendono a formare masse aderenti (ferro, meprobamato, aspirina, etc). La lavanda in questi casi è indicata anche a distanza di ore Considerare vomito prericovero Considerare rischio-beneficio dello svuotamento: ingestione di caustici (lesioni locali)

14. Complicanze della gastrolusi: Lacerazioni e perforazioni esofago e stomaco Traumatismo mucosa orale-nasale faringea, aspirazione di contenuto gastrico in trachea Pnx, empiema, emorragie polmonari se la sonda penetra in trachea

15. Tecnica Sonda con apertura distale di 40 French nell’adulto o di 16 French nel bambino Preferibile la via orale Posizionare cannula orofaringea (evitare morsi) L’estremità del cilindro si collega con un siringone e si introduce acqua o sol. fisiologica, decubito laterale sx, leggero trendelemburg, drenaggio per gravità.

16. Tecnica Quando l’acqua uscirà limpida viene somministrata la prima dose di carbone vegetale attivo e la sonda viene rimossa in aspirazione

17. Catartici Aumentano il transito intestinale e quindi diminuzione dell’assorbimento Solfato di Magnesio negli adulti Sorbitolo 1g/kg in soluzione al 70%

18. Controindicazioni Ileo dinamico Traumi addominali Diarrea Insufficienza renale Ostruzione intestinale Effetto collaterale: squilibrio idroelettrolitico

19. Carbone attivo Assorbe una notevole quantità di sostanze Dose: 0,5-1 g/kg ogni 2-6 ore in acqua 4-8 parti

20. Controindicazioni Ingestione di acidi o alcali (nelle aree lese può accumularsi) Occlusione intestinale

21. Sciroppo di ipecacuana ed emetici Alcaloide ad azione centrale e periferica 30 ml (2 cucchiai) + numerosi bicchieri d’acqua Il paziente deve essere sveglio Efficacia dubbia

22. Alternative allo sciroppo di ipecacuana Soluzioni saline Stimolazione faringe Apomorfina (deprime il respiro)

23. Controindicazioni Coma-convulsioni Ingestione di acidi forti o alcali Diatesi emorragiche (cirrosi etc.) Ingestione di materiale tagliente Ingestione di sostanze come la stricnina e la canfora

24. Misure per l'eliminazione del tossico assorbito N.B.: tenere presente variabili che condizionano la gravità degli effetti tossici: Velocità di assorbimento Processi metabolici ed escretori Risposta individuale dell'intossicato

25. Considerare sempre un principio valido: Trattare il paziente e non il veleno Guidare la terapia in base ai dati clinici e non sul rapporto tra dose assunta e dose letale

26. In caso di sostanze ad alta tossicità occorre monitorare i livelli ematici e l'emivita del tossico e non attendere i segni obiettivi del danno che, quando è manifesto, è già irreversibile Utile valutare la concentrazione ematica del tossico Basso volume di distribuzione Efficaci la dialisi e l'emoperfusione

27. Emivita di eliminazione: tempo necessario per eliminare metà della quantità di sostanza presente nell'organismo Volume di distribuzione: viene calcolato dalla quantità di sostanza presente nell'organismo (carico tossico) e dalla concentrazione nel plasma (volume apparente)

28. Volume di distribuzione alto: quantità elevate in diversi tessuti Inutile la dialisi e l'emoperfusione Volume di distribuzione basso: notevole concentrazione nel plasma

29. Velocità di dissociazione Dai siti di legame sia plasmatici che tissutali Lenta dissociazione: scarsa utilità alla depurazione Elevata dissociazione: validità dei metodi   Pericoloso il rebound fra due trattamenti

30. Legame proteico (dicumarolici, triciclici, etc) Legame stabile: utile exsanguinotrasfusione e plasmaferesi   Liposolubilità Alto volume distribuzione Anche una prolungata dialisi sarebbe inefficace  

31. Biotrasformazione Metaboliti attivi o inattivi o tossici Utili gli antidoti che modificano il processo metabolico nella direzione favorevole 1° es. Tiosolfato conversione del cianuro in tiocianato 2° es. Alcol etilico rallenta la formazione dell’acido formico dal metanolo

32. Escrezione urinaria Trappola ionica è quel meccanismo sfruttato per accelerare l’eliminazione renale di sostanze di cui si può variare il grado di ionizzazione variando il pH abbinando la diuresi forzata da carico idrico e da osmotici Es. barbiturici e salicilati

33. Requisiti per l’efficacia dei mezzi di depurazione Basso volume apparente di distribuzione Basso legame proteico Bassa liposolubilità Emivita lunga per lenta metabolizzazione o per riassorbimento Eliminazione prevalentemente renale

34. Indicazioni Segni di grave intossicazione con funzioni vitali deteriorate (aritmie ribelli, convulsioni, ipotensione intrattabile, etc.) Deterioramento progressivo della coscienza Quantità stimata e pericolosità teorica elevata anche in assenza di quadro clinico (arsenico – metanolo – paraquat – teofillina – salicilati)

35. Indicazioni Compromissione della normale via di eliminazione del tossico Intossicazione da sostanze che producono effetti ritardati eprotratti Pazienti che per età e/o malattie concomitanti sono esposti a maggiore rischio

36. Distinguiamo metodi invasivi e non invasivi

37. Metodi non invasivi Accelerano l’eliminazione per le vie naturali (polmone, rene, intestino) Iperventilazione O2 normo o iperbarico Captazione - evacuazione intestinale Diuresi forzata

38. Diuresi forzata Aumenta il flusso urinario con carico idrico con ausilio di diuretici – mannitolo (rischi: edema polmonare-edema cerebrale) Variazione del pH con variazione rapporto quantità non ionizzata/ionizzata L’acidificazione non viene attuata per il periodo di acidosi metabolica

39. Diuresi forzata L’alcalinizzazione viene effettuata con bicarbonato (1-2 mEq/Kg ogni 3-4 h) Complicanze: ipersodiemia – alcalosi metabolica – ipokaliemia Attenzione Considerare le associazioni dei tossici

40. Metodi invasivi Richiedono un intervento cruento sul corpo Dialisi peritoneale Emodialisi Emoperfusione Plasmaferesi Exsanguinotrasfusione

41. I metodi invasivi presentano Rischi Impegno tecnico Notevole costo Efficacia clinica è in relazione a numerose variabili quali legame proteico, volume apparente di distribuzione, etc.

42. Dialisi peritoneale Efficacia 10% versus emodialisi Clearance dipende dal flusso del dialisato e dalla superficie del peritoneo Peso molecolare <500 Da

43. Emodialisi E’ efficace nei seguenti casi: Basso volume di distribuzione Scarso legame proteico Idrosolubilità PM<500Da Utile nelle intossicazioni da etanolo, metanolo, salicilati, sali di litio

44. Emodialisi Corregge l’acidosi metabolica, l’iperkaliemia, il sovraccarico di liquidi Complicanze Sanguinamento/trombosi vaso di accesso Sanguinamento sistemico Embolia gassosa Infezioni

45. Emoperfusione Si adoperano cartucce di carbone attivato o resine assorbenti Fattori limitanti Entità flusso ematico attraverso il filtro Volume di distribuzione Velocità di equilibrio fra tessuto e sangue Il filtro va cambiato dopo 4-5 ore

46. Emoperfusione Usata nell’intossicazione da: Barbiturici Carbamazepina Metotrexate Fenitoina Teofillina

47. Emoperfusione Complicanze Trombocitopenia Leucopenia Microembolia da particelle di carbone

48. Emofiltrazione Rimozione di liquidi, elettroliti, sostanze a basso P.M., non legate a proteine del sangue tramite filtri Tecnica di seconda scelta nelle intossicazioni acute Può essere effettuata in continuo per cui potenzialmente utile nelle intossicazioni da paraquat (entro 48 h) o teofillina Tecnica difficile da attuare negli ipotesi quando la gittata cardiaca è diminuita

49. Principali intossicazioni

50. Benzodiazepine Depressione SNC senza significativi effetti sui centri neurovegetativi troncoencefalici Antagonista: Flumazenil (0,6-1 mg ev in bolo, segue perfusione continua) Associazione con antidepressivi controindica l’uso dell’antagonista (manifestazioni convulsive)

51. Antidepressivi triciclici Notevole tossicità acuta Azione eccitante con crisi convulsive Azione cardiotossica quindi gravi aritmie ipercinetiche sopra e sottoventricolari Nessun antidoto Lavaggio gastrico anche dopo 1 ora (rallentano la motilità) Carbone attivato (1 g/kg come dose singola oppure 0,5 g/kg ogni 6 ore per 24 h) Monitoraggio Sostegno funzioni vitali

52. Barbiturici Depressione SNC / respiratoria / circolatoria Diuresi forzata Alcalinizzazione: NaHCO3 1-2 mEq/kg ogni 3-4 ore (portare il pH urinario a 7-8)

53. Droghe La più diffusa è l’Eroina / Morfina / Metadone Diagnosi Coma profondo Assenza di risposta allo stimolo doloroso Bradipnea / apnea Miosi

54. Diagnosi differenziale Emorragia pontina Insetticidi organofosforici Barbiturici Clonidina A scopo terapeutico o Fenciclidina voluttuario Pilocarpina

55. Terapia Antidoto: Naloxone Ripristino pervietà delle vie aeree Infusione soluzioni saline

56. Allucinogeni, anfetamine, fenciclidine, cocaina Crisi convulsive Ipertensione sistodiastolica Tachicardie con extrasistolia Ipertermia Tachipnea Fibrillazione Arresto cardiocircolatorio

57. Terapia Sostegno cardiorespiratorio Terapia infusionale Terapia antiipertensiva Terapia anticonvulsivante

58. Funghi 90% intossicazioni con banale interessamento gastroenterico Intossicazione mortale Amanita Phalloides

59. Amanita Phalloides Manifestazioni cliniche Vomito-dolori addominali Diarrea profusa Epatite fulminante da lesione irreversibile dell’epatocita legata alle Amanitine Latenza 7-8 h

60. Terapia Fluidoterapia 150ml/kg nelle 24 h Trapianto Emodialisi – emoperfusione sono inefficaci

61. Prodotti per uso domestico Sostanze caustiche

62. Tossicità Inalazione Irritazione o edema polmonare acuto Ingestione Accidentale Scopo suicida Lesioni mucose (esofago – stomaco)

63. L’endoscopia può riscontrare precocemente la lesione e quindi eventuale terapia chirurgica

64. Smacchiatori: Tricloroetilene Azione caustica Azione anestetica generale Epato-nefrolesività

65. Terapia No latte (liposolubile) Dubbia: N-acetilcisteina (140mg/kg) per prevenire il danno epatico

66. Prodotti antiruggine a base di acido fluoridrico Determinano intossicazioni da ingestione Gravi problemi se vengono a contatto con la cute: lesioni ischemiche da vasocostrizione per blocco dei canali del calcio

67. Terapia Lavaggio cutaneo per 15 minuti Calcio gluconato per infiltrazione (0,5 ml al 10%) o per via arteriosa (10 ml al 20% in 40 ml di soluzione fisiologica)