EXAMEN URO-GENITAL

1. EXAMEN URO-GENITAL T. PEREZ Département Urologie-Andrologie

2. Rappels anatomiques sur l’appareil urinaire et génital masculin • Deux unités fonctionnelles urinaires • Le haut appareil: • rein: parenchyme et cavités • uretère: 3 rétrécissements • Le bas appareil: • Un réservoir: le détrusor • Un robinet: 2 sphincters et la prostate • Homme: • Carrefour uro-génital: la prostate • Tractus épididymo-testiculaire • Verge: corps érectiles, urètre, prépuce

3. Rappels physiologiques • Cavités urétéro-pyélo-calicielles: • musculature lisse • onde de pression péristaltique croissante active • Vessie: • trajet sous-muqueux de l’uretère (valve anti-reflux) • Remplissage basse pression: protection haut appareil • Miction: synergie vésico-sphinctérienne (contraction vésicale active dynamique à laquelle s'oppose la résistance urétrale passive). • Erection: • Vascularisation • Parasympathique, neuromédiateurs

4. L’interrogatoire doit être précis pour être pertinent: c’est une sphère « tabou » ! • DOULEURS URO-GENITALES • TROUBLES URINAIRES: • HEMATURIE • MICTIONNELS • INCONTINENCE • ENURESIE • ECOULEMENT URETRAL, HEMOSPERMIE • TROUBLES SEXUELS • ERECTION • DESIR SEXUEL

5. Douleurs uro-génitales • lombalgie: • unilatérale, costo-vertébrale postérieure, sans caractère mécanique • Colique néphrétique: • Lombaire puis flanc, aine, OGE • Agitation sans position antalgique • Douleurs per-mictionnelles: • ascendantes, en fosse iliaque, voire lombaire • Les douleurs hypogastriques : • rythmées par les mictions et l'état de réplétion vésicale • Les douleurs inguino-scrotales • Les douleurs périnéales : en arrière des bourses

6. Douleurs scrotales • Torsion testiculaire: • Douleur brutale unilatérale bourse, • Irradie vers région inguinale • + vomissements (70%) • bourse augmentée volume, ascensionnée, • disparition réflexe crémastérien • = Urgence chirurgicale • Orchi-épididymite: • > 15 ans, début prog, fièvre, signes inflam locaux, brûlures mictionnelles, écoulement urétral • Torsion annexes testic. (hydatide) • Trauma testiculaire • Cancer testicule • CN à irradiation scrotale unique • Hernie étranglée +++ • Appendicite aiguë si testicule non descendu

7. Douleur de verge • Fracture corps caverneux: • faux pas du coït • douleur brutale, perte immédiate de l’érection, hématome volumineux • Priapisme veineux (bas débit): • érection persistante des CCav, • en dh stimulation sexuelle, sans turgescence du gland ou corps spongieux • Etio: IIC, hémopathies, antiHTA, Antidépresseurs, OH, drogues, t. pelvienne, trauma pelvien

8. Troubles mictionnels • Interrogatoire: • Age • Date apparition, évolution • caractère permanent ou variable • troubles ano-rectaux, génito-sexuels associés • ATCD médicaux, chirurgicaux, trauma • Ménopause • Traitement: parasympatholytiques, alpha+(VC nasaux), alpha-, diurétiques

9. Troubles mictionnels • Signes irritatifs=troubles de la retenue: • PKU, impériosité, incontinence • Signes obstructifs=troubles de l’évacuation vésicale: • dysurie, rétention vésicale • Somatique (volontaire): • N. Pudendal : centre médullaire: S2 S3 S4 • effecteur: sphincter strié urètral • Végétatif (involontaire): • Centre sacré parasympathique (S2 S3 S4) -> vessie • Centre lombaire sympathique (D12-L2) -> vessie, col vésical, urètre • parasympathique: contraction détrusor et miction (récept. cholinergiques) • sympathique: continence • récepteurs vésicaux bêta [baisse contraction] • récepteurs alpha col et urètre sous vésical [contraction]

10. Troubles mictionnels • SYNDROME IRRITATIF: • Brûlures mict.+pollakiurie+impériosités • VESICAL • SYNDROME OBSTRUCTIF • Dysurie+jet faible+miction « en 2 temps » • rétention d’urines (RPM) et les mictions par engorgement • SOUS-VESICAL (rarement hypo-contractilité vésicale)

11. Troubles mictionnels • La miction normale doit être: • Volontaire, confortable, indolore, efficace / complète • 30 secondes, toutes les 3 à 4 heures • 350 cc d’urines avec débit max >15 ml/sec • Calendrier mictionnel: consigne l’ensemble des mictions (horaires, volume) • résidu post mictionnel (RPM) par échographie vésicale et débimétrie • Polyurie : diurèse supérieure à 2 000 ml/jour • Oligurie : diurèse journalière inférieure à 500 ml définit l'oligurie • Anurie: diurèse inférieure à 3OO ml par 24 heures. • La dysurie: difficulté à l'évacuation de la vessie • La pollakiurie: augmentation de la fréquence des mictions • Les brûlures mictionnelles: inflammation du bas appareil • L'impériosité: impossibilité de différer son besoin d'uriner: urgenturie

12. dysurie • Difficulté à uriner: obstacle organique ou fonctionnel • 1er temps: épaississement muscle vésical=vessie de lutte • 2ème temps: distension, RPM, stase urinaire, diverticules vessie • 3ème temps: retentissement sur ht appareil (dilatation CPC, Ins. rénale) • Retard miction, jet faible,gouttes, incontinence/engorgement • Examen clinique: • globe vésical: masse mate sus-pubienne • TR: hypertrophie prostate ou fécalome • Examen neuro périnée et sténose méat urétral • Orifices herniaires (poussée abdo)

13. dysurie VESICAL: • caillotage vésical, tumeur Vessie, Corps Etranger, Maladie du col • Vessie neurogène: centrale ou périphérique • Fonctionnelle: réflexe (hémorroïdes, fécalome), médicamenteuse SOUS-VESICAL: • Chez l’homme: • Pathologie prostatique: hypertrophie bénigne, prostatite (adénomite) • Sténose urètre • Chez la femme: • Sténose méat, diverticule sous uréthral • Fibrome ou cancer utérin, Kyste ou cancer ovarien, Prolapsus • Chez l’enfant: • Valves uretre postérieur • Tumeur pelvienne (sarcome sinus UG), urétérocèle prolabée

14. Troubles mictionnels irritatifs • Pollakiurie: • mictions trop fréquentes (>6/j et 2/nuit) • peu abondantes • ≠ polyurie: mictions fréquentes et abondantes=augmentation excrétion urinaire • Impériosités: • envie pressante d’uriner, non contrôlable (=urgence mictionnelle) • Caractère diurne (psychique?), nocturne (organique, insomnie), les deux (organique). • Fréquence • Retentissement: sommeil, performances • SFU associés: dysurie, brûlures, hématurie • +/- Calendrier mictionnel

15. Troubles mictionnels

16. Les incontinences masculines • Non neurologiques = rares • Mal acceptée psychologiquement • Le plus souvent iatrogène: • Après chirurgie prostatique: cancer, HBP • Après remplacement de vessie • Incontinence par regorgement = obstacle • D’abord nocturne • Globe vésical chronique • Distension du haut appareil • Incontinence post mictionnelle • Gouttes retardataires • Sténose de l’urètre • Diverticule

17. hématurie • ECBU positif =  infection • DD: urétrorragie masc, origine génitale fem., coloration urines, ictère hémolytique • Le temps de l'hématurie: • Initiale = urètre • Terminale = vésicale • Totale = rénale • Les signes d'accompagnements • Urologiques : présence de caillots si abondante    Troubles mictionnels associés = bas appareil     Lombalgie = haut appareil • Néphrologiques : pas de caillots, protéinurie, HTA, oedèmes

18. Examen systématique • Inspection: • cicatrices lombaires, iliaques, médianes sous-ombilicales et horizontales sus-pubiennes • Palper les fosses lombaires: bi-manuel (contact lombaire) • palper les points urétéraux et les fosses lombaires • En arrière: angle costo-vertébral • région para-ombilicale à trois travers de doigt de la ligne médiane • union des tiers externe et moyen de la ligne joignant les deux épines iliaques antéro-supérieures (point urétéral moyen) • Touchers pelviens (point urétéral inférieur) • Palper l’hypogastre: globe vésical • voussure hypogastrique médiane • masse médiane, mate à la percussion, et convexe vers le haut

19. Examen systématique LE TOUCHER RECTAL (TR) • Indispensable • En douceur, avec l’index, doigtier lubrifié • En décubitus dorsal, cuisses fléchies • Examen du périnée post et de la prostate • Prostate: indolore, souple, homogène et élastique • Forme de chataîgne, 2 lobes séparés par un sillon médian • Palpation apex, face post, base difficile à palper • Appréciation: • Forme: augmentation de volume (hypertrophie bénigne) • Consistance: caractère inhomogène, irrégulier, dur (cancer) • Sensibilité: douleur (prostatite)

20. Examen systématique EXAMEN NEUROLOGIQUE DU PERINEE • Sensibilité péri-anale (territoire de la queue de cheval) • Tonus musculaire (en demandant au patient de "serrer les fesses" , on apprécie avec le doigt intra-rectal la contraction des muscles releveurs de l'anus) • Réflexe bulbo-caverneux (toute pression du gland ou du clitoris déclenche une contraction réflexe des muscles releveurs de l'anus).

21. Examen systématique LE CONTENU SCROTAL • Accessible à la palpation bimanuelle • Examen méthodique et anatomique • Anomalie du testicule: position, taille, consistance (hydrocèle, hématocèle) • TRANSILLUMINATION • Anomalie de l’épididyme: noyau dur, douleur +++ • Anomalie du cordon: kyste, hernie inguinale, varicocèle • Palpation des orifices herniaires • Reconnaître des anomalies de position du méat urétral, du prépuce, du frein et des anomalies des corps caverneux et spongieux (induration)

22. Examen du périnée féminin • En position gynécologique • Cuisses fléchies sur le bassin • Puis debout • Inspection • Vulve: fermée ou entrouverte, prolapsus • Trophicité de la muqueuse, aspect du méat urétral • Situation de la cavité vaginale • En effort de poussée • Qualité des structures de soutènement de la vessie, de l’utérus et du rectum • Cystocèle: extériorisation de la vessie par la paroi ant du vagin • Rectocèle: extériorisation du rectum par la paroi post du vagin • Elytrocèle: extériorisation du cul de sac de douglas par la paroi post vagin • Hystérocèle: extériorisation du col utérin

23. Examen du périnée féminin • Faire tousser la patiente de manière répétée: • Objectiver des fuites au méat à la toux • Réintégration d’un prolapsus et test à la toux • Manœuvre de Bonney, si fuites à la toux: • Mime une suspension du col vésical • Positif si disparition de la fuite • Élément prédictif de l’efficacité de la chirurgie • Deux doigts de part et d’autre de l’urètre au niveau du col

24. Examen du périnée féminin • TV: sensibilité de l’urètre • État de la cavité vaginale • Qualité des releveurs (Testing musculaire) • Toucher rectal • Eliminer une lésion rectale • Rectocèle • Toucher bi digital: • Qualité du centre tendineux du périnée, cloison inter recto vaginale • Recherche elytrocèle • Examen au spéculum • Permet de dépister un trouble de la statique pelvienne • Exploration de la sensibilité de la vulve, marge anale, réflexes cutanés et ostéo-tendineux