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LE COMA

LE COMA. SERVICE DE REANIMATION MEDICALE HÔPITAL RAYMOND POINCARE. LE COMA. La définition du coma est clinique et associe:

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Presentation Transcript

  1. LE COMA SERVICE DE REANIMATION MEDICALE HÔPITAL RAYMOND POINCARE

  2. LE COMA • La définition du coma est clinique et associe: • 1 – une altération de la vigilance qui se manifeste par une somnolence irréversible malgré l’application de stimulations extérieures (« le patient ne peut être réveillé), qui est caractérisée par l’occlusion (plus ou moins complète) palpébrale (« le patient repose les yeux fermés »); • 2 - une abolition de la conscience qui correspond à une absence de connaissance de soi-même et de l’environnement et se manifeste par la suspension du langage et de mouvements dirigés de façon précise vers les stimulations nociceptives

  3. LE COMA E: éveil, C: conscience, R: respiration, TC: tronc cérébral Schnakers Réanimation 2004

  4. LE COMA • PHYSIOLOGIE

  5. LE COMA • Von Economo : implication du tronc cérébral et de l’hypothalamus dans l’éveil • Bremer (1929) : somnolence induite par la section mésencéphalique mais pas spino-médullaire • Moruzzi et Magoun (1949) : mise en évidence de la SRAA, induction de l’éveil par stimulations électriques de la SRAA chez le chat légèrement anesthésié

  6. LE COMA • Les structures impliquées dans la vigilance : • 1 - Le cortex • 2 - Le thalamus • 3 - La substance réticulée activatrice ascendante (SRAA) • 4 - L’hypothalamus

  7. LE COMA • La SRAA est une structure complexe qui n’est pas limitée au tronc cérébral et contient divers systèmes fonctionnels : • 1 - Le système cholinergique (Tegmentum Ponto-mésencéphalique) • 2 - Le système noradrénergique (Locus Coeruleus) • 3 - Le système sérotoninergique (Noyau du Raphé) • 4 - Le système dopaminergique (Substantia Nigra) • 5 - Le système histaminergique (Hypothalamus postérieur) • 6 - Le système GABAergique (-) intra-thalamique (Nucleus Reticularis) • 7 – Le système Glutaminergique (+)

  8. SYSTEME NORADRENERGIQUE

  9. SYSTEME SEROTONINERGIQUE

  10. SYSTEME DOPAMINERGIQUE

  11. SYSTEME CHOLINERGIQUE

  12. RYTHMES ENCEPHALIQUES

  13. VIGILANCE CONSCIENCE EEG CORTEX THALAMUS Gaba Nucleus reticularis Noyaux Intralaminaires HYPOTHALAMUS AC; Dopa; NE; Hs; Glu Orx; Sero; Hs SRAA

  14. Activité synchronisée D (1,5-3,5Hz): cortex • (4-7Hz): thalamus et noyau septal (région limbique) • Spindles : bouffées de fuseaux • Complexes K • Ondes lentes (0-1 Hz) SOMMEIL LENT Hyperactivité des neurones cortico-corticaux: plasticité CORTEX (D) THALAMUS Gaba Nucleus reticularis HYPO THALAMUS Noyaux Intralaminaires (q) - AC, Hs, NE - Orx SRAA

  15. Activité dite désynchronisée Hyperassociation des aires limbiques, visuelles et centres locomoteurs g (25-50 Hz) : boucles cortico-thalamo-corticales SOMMEIL RAPIDE (RÊVES) CORTEX THALAMUS Nucleus reticularis Noyaux Intralaminaires (g) HYPOTHALAMUS AC Noyaux vestibulaires et oculomoteurs SRAA Motoneurone spinal: hypotonie Mvts oculaires

  16. LE COMA • EXAMEN NEUROLOGIQUE

  17. SCORE DE GLASGOW

  18. LE COMA Stimulations nociceptives recommandées dans le score de Glasgow

  19. EXAMEN NEUROLOGIQUE • RECHERCHE D’UNE ASYMETRIE (transversale ou en hémicorps) • Réponses aux stimulations • Réflexes ostéo-tendineux • Réflexe cutanéo-plantaire • Tonus musculaire • Manœuvre de Pierre-Marie Foix

  20. EXAMEN NEUROLOGIQUE • PAIRES CRANIENNES • Position et tonus palpébrales • Clignement à la menace ( ) • Position et mouvements oculaires • Diamètre pupillaires et Réflexes photomoteurs • Réflexe cornéen • Réflexes oculocéphalogyre et oculovestibulaire • Manœuvre de Pierre Marie-Foix • ±Réflexe oculo-cardiaque • Réflexe de toux • Rythme respiratoire

  21. LE COMA Hémisphérique (regarde sa lésion) Sous pédonculaire (regarde son mb paralysé) Lésions hémisphériques bilatérales Thalamus ou mésencéph. dorsal Skew deviation (tronc cérébral; noyau de Cajal)

  22. Periodic alternating gaze Roving Ping Pong LE COMA Convergence nystagmus Bobbing Dipping

  23. LE COMA • Roving : aucune signification anatomique • Periodic altenating gaze : Encéphalopathie hépatique, lésions bihémisphérique ou vermienne • Ping-Pong : lésions bihémisphérique ou vermienne • Convergence nystagmus : lésions mésencéphaliques • Bobbing : lésions pontiques • Dipping : Lésions bihémisphériques (d’hypoxie ou d’ischémie) • Retractory nystagmus : lésion mésencéphalique

  24. LE COMA Réflexes oculo-céphalogyre et oculo-vestibulaire

  25. LE COMA LES PUPILLES

  26. ENGAGMENT ROSTRO-CAUDAL LE COMA FONCTIONS DU TRONC CEREBRAL Chillet Urgences Neurologiques 2004

  27. ENGAGEMENTS INTRA-CEREBRAUX

  28. LE COMA • L’examen général est indispensable pour la recherche de la cause et l’évaluation du retentissement du coma sur les fonctions vitales • Signes de traumatisme • Stigmates de convulsions • Signes cardiovasculaires • Signes respiratoire • Contexte infectieux (VIH +, voyage…) • Processus pathologique évolutif • Traces de piqûres, purpura…

  29. Antécédent (Ethyl, Epilep…) LE COMA Glycémie Circonstance (CO…) Signe de localisation Trauma crânien Raideur méningée Fièvre Convulsion Imagerie ± PL EEG, Imagerie ± PL Imagerie PL ± Imagerie PL ±Imagerie

  30. LE COMA • En l’absence de signe de localisation, de fièvre et de raideur méningée: • Métabolique • Toxique • Endocrinien • IRA, IHC, IRespA • Infectieux • Inflammatoire • Etat de mal infraclinique… • PENSER à l’EEG

  31. LE COMA - EEG * Tracé plat pendant plus d’1 seconde au moins toutes les 20sec

  32. COMA D’ORIGINE TOXIQUE Anomalies pupillaires

  33. COMA D’ORIGINE TOXIQUE

  34. COMA D’ORIGINE TOXIQUE • TESTS DIAGNOSTICS • Flumazénil ? • Tableau compatible benzodiazépines : coma calme, hypotonique, peu de dépression respiratoire, pas de collapsus • Pas d’autre intoxication en particulier par antidépresseurs tricycliques (ECG) • Pas d’ATCD d’épilepsie • Pas de pneumopathie ou de complication • Bolus de 0,2 mg IV 2 mg puis relais SE 1 mg/h • Naloxone ? • Tableau compatible : coma, myosis, bradypnée ou apnée • Masque oxygène pur • 0,2 à 0,4 mg IV puis 0,1 mg/min si besoin QSP Fréquence Respiratoire 14, puis relais SE 2mg/h • Oxygène pur si CO

  35. CONCLUSIONS • Urgence vitale • Importance de l’examen neurologique (rapide et standardisé) • Importance de l’examen général • Indication large mais rigoureuse des examens complémentaires (EEG, IRM, PL…) • Surveillance neurologique

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