E N D
Definiţie: Coma = stare patologicăcaracterizatăprinpierdereastării de conştienţă, implicândreducereareacţiilorfaţă de stimuliiexterni la formeelementare, cu suprimareamotilităţiivoluntareşipăstrareaîn grade variabile a funcţiilor vegetative, circulatoriişirespiratorii. Fenomenpasiv, rezultat din abolireastării de vigilitate, traducândsuspendareaactivităţiisistemului reticular activator ascendent (SRAA) şiimplicândîntrerupereaconexiunilordintreorganele de simţ, pontomezencefal, nucleiitalamicişicortexul cerebral.
Mecanismefiziopatologice: • Distrugereaanatomică a centrilorvitali din trunchiul cerebral saucortexul cerebral (come anatomice, neurologice); • Întrerupereaproceselormetaboliceneuronale (come metabolice) prin: -Întrerupereaaportuluisubstratului energetic (hipoxie, ischemie, hipoglicemie); -Alterareatransmiteriineuronale (intoxicaţiimetaboliceendogene – uremie, intoxicaţiialcoolice, toxicesaumedicamentoase, epilepsie).
Etiologie Come de cauzăneurologică(focale, asimetrice) • Leziunisupratentoriale: • Hematoame • Infarct masiv • Trombozavenoasacerebrala • HAS • HIC • Hidrocefaliaacuta • Tumoricerebrale:tumoricerebrale primitive; tumoricerebralesecundare (metastaze) • Infectii SNC-Abces cerebral, encefalita, empiem • Demielinizare(SM , PML)
Leziunisubtentoriale: • Infarct teritoriul VB • Demielinizare(SM, PML) • Mielinozacentralapontina • Infectii • Tufosaposterioara • Migrenabazilara-rar
Come de cauzănonneurologică(non focale, simetrice): • TCC(prinleziuneaxonaladifuza, HIC) • Sdrvasculare • Infectii SNC • Tumori • Sdrparaneoplazice • Cauzemetabolice -boli endocrine(inclusivdiabetzaharat) -bolipulmonare -encefalopatiauremica -encefalopatiahepatica -tulbechilibruacido-bazic
Deficit nutritional sever; Deficit de vitamină B1; Deficit de acid nicotinic; Deficit de vitamină B12 • Deprivare de somn, tulburari de somn • Afectareareglariitemperaturiicorpului • Anoxia • Infecţiisistemice severe:Septicemii; Endocardite. • Bolihematologice:Sindroame de hipervâscozitate (paraproteinemii); Sindroameanemice severe. • Crizeepileptice-status postictal, status non convulsivant • Encefalopatiitoxice:Intoxicaţiaalcoolică; Intoxicaţiimedicamentoase (opiacee, barbiturice, cocaină); Intoxicaţia cu monoxid de carbon; Intoxicaţiile cu metalegrele
Incidenţă: Comele = 3 % dintreconsultaţiile din serviciile de urgenţă Frecvenţarelativă a comelorînfuncţie de etiologie: • 82% come: intoxicaţiialcoolice, traumatismecranieneşivertebro-medulare, bolicerebrovasculare; • 18% come cu alteetiologii: epilepsie, intoxicaţii, come diabetice, uremice, hepatice, infecţii severe.
Evaluareagenerala a pacientuluiinconştient: -Obtinereparametriivitali -scor ABC -obtinere AHC -APP -istoriculbolii -consumtoxice, medicamente, anticoagulante!
Examinarepacientcomatos: • Examen general -inspectietegumentesimucoase-semne de trauma, culoare, leziuni -temperatura -respiratie-miroscaractrepsiratie, frecvrespiratorie, auscultatie -TA-hTa-soc, septicemie, intoxicatie, IMA, boalaAdisson HTA-AVC -examinare abdomen-semne de trauma sauorganomegalie 2. Examinareneurologica • Examinare cap si gat -daca nu se pot precizaconditiileinstalariicomei-gulercervical -semne de iritatiemeningeana
Stabilirenivel de constienta-scor Glasgow Deschidereaochilor Spontană-4 La stimuli verbali-3 La stimuli dureroşi-2 Nulă-1 Răspunsul motor Executarea comenzilor-6 Localizarea durerii-5 Reacţie de retragere-4 Flexie anormală-3 Extensie-2 Nul-1
Răspuns verbal Orientat-5 Confuz-4 Cuvintefără sens-3 Sunete neinteligibile-2 Nul-1
Scorvariazaintre 3-15 puncte • 15 puncte-maxim la un individ normal • <8-coma gr I • 4-8- coma gr II • <3 coma gr III
Examinarepupile:forma, marime, contur, reactivitate, simetrie Examinaremiscariglobioculari, pleope, reflex cornean
Evaluareraspuns motor Posturicaracteristice -decerebrare-postura in extensie a memrelorsuperioare cu rotatiainterna a bratelor, flexieplantaramembreinf -decorticare-bratele in flexiesiadductiesimembreleinfextinse. Se produce prinleziuni la nivelinalt(subst alba, talamus, capsulaint)
Evaluareparaclinica • Evaluaremetabolicauzuala: HLG, ionograma, fc hepatica, fc renala, glicemie, Astrup • Punctielombara • Examinareimagistica • EEG-suspiciune status non convulsivant • Examinarecardiologica • Altele-hemocultura, lavaj gastric cu analizacontiunut gastric, probe toxicologice sang siurinare
Diagnostic diferential • Moarteacerebrala • Sdrlocked-in • Status vegetativ • Sdr de lob frontal • Status epileptic non convulsivant • Bolipsihiatrice(depresie, catatonia)
Tratament Evaluare ABC Control permeabilitatecairespiratorii!! Se intubeazadupacecoloanacervicala a fostevaluata
Evaluare ABC Evaluarerespiratie, frecventasiritmulrespirator Control gaze sanvine Prevenireaaspiratiei
Evaluare ABC Circulatie -TA -Puls -tratamentsochipovolemic perfuzabil, transfuzii
Daca nu se cunoasteetiologiasau nu esteposibilastabilireaeiimediata se administreaza -Thiamina 100mg iv -Glucoza 50% 50ml iv daca se suspicioneaza coma hipoglicemic (de preferatdupadozareglicemie). De evitat: in AVC, post stop cardiac, hipotensiunesevera, in timpulresuscitariicardio-pulmonare -Naloxona 0,4-2mg iv(se poaterepetadaca se suspicioneazasupradoza de opiacee)
Tratament specific daca se cunoasteetiologia -Sdrmeningeal-explorariimagistice, punctielombara, se incepeterapia cu antibiotice cu spectrulargpana la obtinereaculturilor, ulterior terapiespecifica -SdrHIC:hiperventialtie, Manitol -Reechilibrarehidro-electrolitica -Corectaredereglari de temperatura
DIAGNOSTICE DE NURSING LA PACIENTUL INCONŞTIENT • Deficit al eliminăriisecreţiilor din căileaerienesuperioaredatorataboliriimecanismelornormale de apărare ale tractului respirator superior, cauzată de disfuncţiacentrilornervoşisuperiori; • Risccrescutpentruapariţiadeficituluivolemicdatoratincapacităţii de ingestie a lichidelor; • Risccrescutpentrualterareaintegrităţiimucoaseibucaledatoratrespiraţieiorale, aboliriireflexului de deglutiţieşiincapacităţiiingestiei de lichide; • Risccrescutpentrualterareaintegrităţiicutanatedatoratimobilizăriiprelungitesauagitaţieimotorii; • Risccrescutpentruapariţialeziunilorcorneenedatorataboliriisaudiminuăriireflexuluicornean de clipire; • Alterareatermoreglăriidatoratăsuferinţeicentrilor de termoreglarehipotalamici, cauzată de suferinţacerebrală; • Alterareaeliminăriiurinare (incontinenţă/ retenţieurinară) datoratăaboliriicontroluluiconştient al micţiuniicauzată de sufeinţacentrilornervoşi; • Alterareaeliminăriifecale (encomprezis/ diaree/ constipaţie) datoratăaboliriicontroluluiconştient al defecaţieicauzat de suferinţacentrilorvnervoşi; • Alterarearelaţiilornormale de familiedatoratăsituaţiei de crizăcauzate de inconştienţapersoaneisuferinde.
PLANUL DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI INCONŞTIENT • Menţinerealibertăţiicăiloraerienesuperioare; • Menţinereaechilibruluivolemic (hidricşielectrolitic); • Păstrareaintegrităţiicutanate, cu evitareaapariţieileziunilor de decubit(escarelor) şi a leziunilortraumatice (accidentale); • Păstrareaintegrităţiimucoaseibuzelorşicavităţiibucale; • Păstrareaintegrităţiicorneii, cu evitareakeratietelorşi a apariţiei ulcerelorcorneene; • Menţinereaechilibruluitermic; • Menţinereaeliminăriiurinare; • Menţinereaeliminăriifecale; • Suportulpsihologic al familiei/aparţinătorilorpacientului inconştient
Menţinerealibertăţiicăiloraerienesuperioare: • Controlulcavităţiibucaleşiîndepărtareaeventualelorprotezedentare; • Introducereauneicanuleoro-faringienepentru a preveniobstruarea căiloraerienesuperioareprincădereabazeilimbiişiînchidereaglotei; • Plasareapacientuluiînpoziţia de siguranţă (decubit lateral saupronaţie ¾) pentru a preveniobstruareacăiloraerieneşieventualaaspiraţie a lichidelor de vărsătură • Înabsenţaunorcontraindicaţiispecifice (fracturile de coloanăcervicală, stop cardio-respirator care impuneresuscitarea) pacientulinconştient nu va fi poziţionatniciodatăîndecubit dorsal! • La pacienţii cu sindrom de hipertensiuneintracranianăestenecesarăşiridicareacăpătâiuluipatului la 45° pentru a preveniaspirareasecreţiilorîncăileaerieneinferioare; • Menţinerealibertăţiicăiloraerienesuperioareva fi asiguratăprinaspirarea repetatăa secreţiilorfaringiene, la interval de 15-20 min; • Monitorizareprinascultareazgomotelorrespiratorii cu stetoscopulşi urmărireafrecvenţeişiregularităţiirespiraţiei.
Evoluţieaşteptată: • Ascultaţiepulmonarănormală; • Absenţatulburărilorfrecvenţeişiritmului respirator Evoluţiedefavorabilă: • Apariţiasemnelor de insuficienţărespiratorie, datoratăventilaţieispontaneineficiente Măsuri: • Anunţareamedicului; • Oxigenoterapie (prescrisă de medic), cu oxigenumidifiatşi cu presiunepozitivă, pesondănazală/ canulaoro-faringiană; • Pregătireatrusei de intubaţieoro-trahealăînvedereaventilaţieimecaniceasistate
Asigurareaechilibruluivolemicşinutriţional: • Urmărireprinevaluareaperiodică a stării de hidratare, a aspectuluimucoaselorşi a tonusului muscular; • Testareaperiodică a reflexului de deglutiţie; • Monitorizareaelectroliţilorşi a altorconstante de laboratorrecomandate de medic; • Asigurareaparenterală a fluidelor, pedurataaboliriireflexului de deglutiţie, cu supraveghereaatentă a cantităţiişiritmului de administrare a fluidelor (stabilite de medic); • La pacientulintubat, dupăstabilizareacondiţieiclinice, esteposibilăalimentaţiaenteralăpesondănazo-gastrică (lichide, soluţiimacromoleculareşiglucidice). Evoluţieaşteptată: • Absenţasemnelor de deshidratare; • Valori normale ale electroliţilor serici.
Menţinereaintegrităţiimucoaseiorale: • Inspecţiaperiodică a cavităţiibucale (uscăciune, leziuniinflamatorii, cruste); • Înabsenţauneiigieneoraleriguroasepacientulinconştientprezintărisccrescutpentruapariţiaparotiditeiseptice; • Curăţirealimbii, îndepărtareacrustelorşiaspirareasecreţiilor; • Ungereabuzelor cu un stratsubţire de ulei de parafină. Evoluţieaşteptată: • Mucoasăbucalăcurată, umedă, intactă.
Menţinereaintegrităţiitegumentelor: • Evitareaapariţieiescarelorprin: schimbarearepetată a poziţiei, la 1-2 ore interval; • Păstrareaaşternutuluicurat, uscat, întinsfără cute; • Protejareaproeminenţelorosoase de sprijin (mijloacepneumatice); • Evitareamanipulăriipacientuluiprintragere-târâre (doarridicare!); • Igienăriguroasă a tegumentelorprinspălare la pat, uscare, talcare; • Evitarearăniriloraccidentalela pacienţiiinconştienţişiagitaţiprinmijloacespeciale de protecţie (protecţii textile/pneumatice); • Mobilizareşigimnasticăpasivă a extremităţilorpentru a evitacontracturilemusculare; • Poziţionareaantebraţelorînabducţie, cu degetelemâinilorînflexieşiuşoarăsupinaţie a mâinii (prevenireaatitudinilorvicioase). Evoluţieaşteptată • Absenţaescarelor; • Păstrarea elasticităţii şi integrităţii tegumetare.
Menţinereaintegrităţiicorneene: • Abolireareflexuluicorneanşipăstrareafantelorpalpebraledeschisedeterminăuscareaşiiritareacorneii, favorizândapariţiakeratiteişi a ulcerelorcorneene. • Spălarea(separată) a ochilor cu tampoane sterile de bumbacşi ser fiziologicsteril; • Instilarearepetată de metilceluloză, lacrimiartificialesau ser fiziologic sterile, câte 2 x 2pic, la 2-4 ore; • Menţinerea ocluziei palpebrale între reevaluările periodice. Evoluţieaşteptată: • Aspect normal al corneii (absenţainflamaţieişiulceraţiilor)
Asigurareaeliminăriiurinarenormale: • Încazulretenţiei de urină se impuneinstituireasondajuluivezical cu sistemînchis de drenajurinarşiclampareaintermitentă a sondei Foley (pentrumenţinereatonusuluiveziciiurinare); • Menţinereauneidiureze = 500 – 1000 ml/zi; • Toaletareaşiaseptizareaatentă a meatuluiurinarpeduratamenţineriisondajuluiurinar; • Suprimareacâtmaiprecoce a sondeivezicale, odată cu menţinereauneicondiţiicardiovasculare stabile, cu verificareperiodică (orară) a eventualeireapariţii a globuluivezical; • Colectareauriniipecatetere extern penian (tip prezervativ) sautampoaneabsorbante la femei; • Dupăreluareastării de conştienţă se recomandăgimnasticăprecoce de reeducare a veziciiurinare. Evoluţieaşteptată: • Micţiunispontane; • Absenţaglobuluivezical.
Asigurareaeliminăriifecale: • Evaluareaperiodică a distensieiabdominale: ascultareazgomotelorhidroaerice (sesizarea din timp a parezelor digestive) şimăsurareaperimetrului abdominal; • Riscde diareeprin: infecţii, efectsecundar al antibioticelor, nutriţieenteralăhiperosmolară; • Encomprezis; • Constipaţiecu formare de fecaloame, favorizată de imobilizareşiabsenţafibreloralimentare; • Utilizareapungilorcolectoarepentrufecale; • Clismeevacuatorii, repetate la interval de 2 zile (dacă nu existăsindrom de hipertensiuneintracraniană) sausupozitoare cu glicerină, eventual laxative administrate pesonda de nutriţieenterală. Evoluţieaşteptată: • Eliminarezilnică a scaunului; • Scauncu aspect normal.
Asigurareasuportuluipsihologic al familieipacientuluiinconştient: • Reacţiade crizădeterminatăîncadrulfamiliei de instalareastării de inconştienţă a pacientului, cu prognostic incert, determinămanifestărivariate: anxietate, refuzulrealităţii, furie, remuşcare, durere, vinovăţie, reconciliere etc; • Toateacestesentimentetrebuieexprimate; • Informarecorectă a familieiasuprastării de sănătateşievoluţieipacientului; • Încurajareacomunicăriiverbaleşigestualedintremembriifamilieişipacientulinconştient (menţinereastimulăriisenzoriale) şiparticipareaacestora la îngrijireabolnavului; • Asistarea familiei, prin informare, în luarea deciziei faţă de îngrijirea postspital.
Status vegetativ persistent(adrapalic) Definitie: deficit acutsaucronic al functieicortexului cerebral si al SRAA care produc o disociatie a constienteisivigilenteila o coma vigila; izolare cortex de talamus • Cauze: -Leziunidifuzecerebrale -TCC -Leziuni post anoxieprelungita -Leziunitalamus bilateral -Encefalite -Intoxicatii -Boli degenerative(fazaterminalaboala Alzheimer, boalaCreutzfeld-Jakob)
Clinic -Pozitiamembrelorin flexie -Tonus muscular exagerat -Automatismemotorii -Semneoculare-deshidereochi la stimuli durerosisauspontan, reflex de urmarire(cecreazafamilieifalsaimpresie ca pacientul ii priveste) -Semnevegetative-tahicardie, hiperpnee, transpiratieaccentuata -Faracontact verbal, farasemne de prezentastarii de contienta
Prognostic • Semnefavorabile: coma dupa TCC, varstatanara, semne de remisiune(reactiimotorii de aparare, urmarire cu ochii, reflexe primitive) • Semne negative-hipoxieprelungita, coma vigila>3-4 luni,lipsasemneremisiune
Moarteacerebrala • Definitie-pierdereaireversibila a fccerebrale, cerebel, trunchi cerebral. • Criteriiclinice: Constatareatrebuieefectuata de 2 examinatori cu experienta la distanta de minim 6 ore (timpuldifera in functie de tara) • -reactii absente la oricestimuldurerosicu exceptiaSemnului Lazarus(in timpultestuluiapneei pot apareraspuns motor spontanscurt • -pupilerigide, areactive bilateral • -absenta reflex cornean bilateral • -absenta reflex oculovestibular, oculocefalic cat si a tuturormiscverticale, orizonatalesaumiscarilorpleopelor
absenta reflex faringiansau tracheal testate prinstimulareaposterioara a faringeluisauincercarea de intubare • lipsarespiratiespontana–deconectarea de la ventilator, testul la apnee.
Bolineurologice care pot mimamoarteacerebrala • Sdrlocked in • SdrGuillainBarre • hipotermia-cauzeazapierdereareflexelortrunchiuluisimidriaza cu areactivitate • coma alcoolica • intoxicatiecu sedative, anestezice-fc trunchisipupileramanintactedar in cazulingestiei massive se pot diminua partial. In cazulacesteisuspiciunipacientultrebuie observant minim 48 ore pt a determinaeventualeleschimbari
Paraclinic -optionale la adultidarrecomandate la copii -angiografiacerebrala-nu se poateevaluavascularizatiadeoarecepresiuneasistolica nu este sufficient de mare pt a fortasangele in circulatia cerebral -EEG ceamaieficientametoda de evaluare-celputin 30 minute-lipsaactivitatiielectricesaueste sub 2 microvolti -Doppler trascranian-sensibilitatecrescuta in decelarealipseifluxulsangvin cerebral. Mentinereasuportuluimecanicpeindelungatesterealizat din motive eticesaulegale. Este necesarmentinereaactivitatiicardiaceprinsuportinotroppozitiv pt a mentinepresiuneaarterialasiventilatiemecanica