Équipe du service de Chirurgie Cardiovasculaire Hôpital Cardiologique – C.H.R.U. de Lille

1. Lille Grand Palais - 11 Juin 2009 Remplacement valvulaire aortique percutané 
expérience lilloise Équipe du service de Chirurgie Cardiovasculaire Hôpital Cardiologique – C.H.R.U. de Lille

2. Introduction • 150 000 malades opérés chaque année dans le monde d’un rétrécissement aortique • 50 000 autres récusés du point de vue opératoire • Seule alternative = implantation d’une valve aortique par voie percutanée • Avril 2002: 1ère implantation percutanée d’une valve ventriculaire par voie rétrograde (fémorale) au CHU de Rouen • 14 Avril 2008 : 1ère implantation de valve aortique par voie percutanée au C.H.R.U. de Lille

3. Plan • Définition et objectifs • Critères d’éligibilité • Système Corevalve - technique • Prise en charge préopératoire • Prise en charge postopératoire • Complications • Bénéfices

4. Définition Implantation sur la valve aortique calcifiée d’une prothèse mise en place par voie percutanée et non par sternotomie Objectif Patients récusés chirurgicalement Amélioration rapide des symptômes Amélioration de la qualité de vie (vie sociale amputée par des séjours hospitaliers)

5. Développement actuel • Pour 2009: 250 valves/ 16 centres (programme ministériel/ registre national sous autorité de l’HAS) • Centres référencés: • Paris: 5 (Mondor, Massy, Pompidou, La Pitié Salpétrière, Bichat) • Toulouse: 2 (CH, clinique) • Rouen • Dijon • Marseille • Bordeaux • Nantes • Brest • Lyon • Besançon • Lille • Lille: 25 en 2009: 15/ HAS + 10/CHR

6. Critères d’éligibilité Critères environnementaux • Vie sociale correcte + séjours hospitaliers • Pronostic favorable Critères anatomiques et hémodynamiques • Diamètre de l’anneau aortique entre 20mm et 26 mm • Diamètre de l’aorte, des artères fémorales, absence de maladie coronaire, fraction d’éjection… Décision pluridisciplinaire Bilan d’éligibilité • Coronarographie • Scanner thoracique + membres inférieurs • ETT/ ETO (éventuellement) • Radio de thorax – ECG • Bilan sanguin standard + BNP • Questionnaire de qualité de vie (mobilité, autonomie, douleurs/gêne, anxiété/dépression) • Examen clinique • Consultation clinique

7. Principes • Salle de cathétérisme sous contrôle radio • Partenariat chirurgie/ médecine • BO toujours disponible • Courte AG (patient intubé/ extubé sur table) • Pas de CEC

8. Méthodes 2 types de valves: • Edwards Sapien • Corevalve Toutes 2 bioprothèses, fixées à l’intérieur d’un stent et comprimées dans un cathéter pour permettre l’implantation 2 procédures d’implantation: • Voie trans-apicale (Edwards uniquement) Introduction directe dans les cavités gauches par mini-thoraco • Voie trans-artérielle soit fémorale, soit sous-clavière (1ère en France à Lille) Technique nécessitant un bon état artériel

9. Le système Corevalve Valve artificielle faite de 3 feuillets de péricarde porcin Fixée à l’intérieur d’un stent de nitinol de 50 mm de long 2 diamètres de prothèse de valve aortique : 26 et 29 mm Valve et système: environ 20 000 €

10. Temps opératoires • Anesthésie • Préparation de la scopie • Préparation de la voie d’abord • Chargement de la valve • Mise en place • Contrôle/ scopie • Sutures

11. Système de pose Système de chargement à usage unique de la valve dans le cathéter de pose

12. Rinçage de la valve dans 3 bains de sérum physiologique (2mn pour chaque bain) Nouveau bain de sérum physiologique inférieur à 8°C: valve thermoformable

14. Technique

15. Déploiement de la valve

16. Implantation de la valve

17. Prise en charge préopératoire • La veille du bloc opératoire : • idem à chirurgie cardiaque conventionnelle • BNP - préparation préopératoire : dépilation et douche antiseptique • Patient à jeun à minuit • Le jour du bloc : - pose de voie veineuse - application d’EMLA sur les 2 radiales - pose d’une sonde vésicale - prémédication 15 mn avant le bloc • Durée de l’intervention comprise entre 1h et 1h30 • Après l’intervention : - séjour de 24h en service de réanimation avant de regagner le service de chirurgie cardiovasculaire

18. Prise en charge post opératoire Lever 24 heures après intervention KTC + Electrodes temporaires de stimulation (posées par voie jugulaire/ VD) J3 - surveillance rythme (télémétrie, ECG) Pansement fémoral ou sous-clavier Surveillance locale, compression non systématique Sonde vésicale J1 - surveillance diurèse ++, oedèmes

19. Surveillance biologique - BNP - Bilan inflammatoire (NFS, CRP) - Ionogramme • Examens avant sortie - ETT - Doppler TSAo ou scarpa (suivant voie d’abord) • Anticoagulation - Héparine ou HBPM « Au cas par cas » - Kardegic à vie - Plavix 1 cp dès J1 pendant 3 mois Sortie J7 si RAS

20. Devenir • Rééducation nécessaire comme pour toute chirurgie cardiaque dans un centre de réadaptation cardiaque ou de convalescence Patient revu en consultation avec le chirurgien à 1 mois, 3 mois, 6 mois et 1 an après l’intervention • Durant cette consultation, le patient bénéficie : - d’un examen clinique - d’un écho doppler cardiaque - d’une radio de thorax - d’un ECG - d’une prise de sang

21. Risques/ complications Hématome au point de ponction IDM/ AVC (embols) Dissection aortique Perforation d’une cavité cardiaque Déchirure ou obstruction artérielle Insuffisance rénale En lien: avec le cathéterisme BO en urgence BAV (implantation PCM jusqu’à 30%) Migration ou mauvais positionnement de la valve avec la technique elle-même • valve trop basse = interférence avec le fonctionnement du feuillet antérieur de la valve mitrale • valve trop haute = obstruction des ostia coronaires, migration ou risque de dissection aortique • Thrombose ou infection de la valve • Tamponnade • Déterioration des structures de l’endoprothèse

22. Bénéfices • Bénéfices immédiats - 100% succès implantation à Lille sauf 1 (dissection fémorale) - amélioration des gradients • A moyen et long terme amélioration rapide de la contractilité et du fonctionnement du cœur des symptômes (essoufflement, douleurs thoraciques, malaises) BNP amélioration de la qualité de vie

23. Conclusion • Le C.H.R.U. de Lille prévoit 50 implantations pour l’année 2010 • Le remboursement par la Sécurité Sociale des bio prothèses va permettre une pérennisation de la procédure • Cette technique innovante et prometteuse est un recours utile pour de nombreux patients porteurs d’un rétrécissement aortique serré et récusés du point de vue opératoire • Il s’agit d’une technique efficace mais qui implique une surveillance rigoureuse

24. Merci! Équipe du service de Chirurgie Cardiovasculaire du Professeur Warembourg Hôpital Cardiologique – C.H.R.U. de Lille