Douleurs thoraciques Dr Taharbouchet 14

1. Douleurs thoraciquesDr Taharbouchet14/03/2007

2. Causes fr�quentes de consultation, d��tiologies multiples, elles peuvent �tre�: Cardio-vasculaires. Pleuro pulmonaires. Digestives. Parietales�: rhumatismales, neurologiques. Rapport�es (extra-thoraciques). Anorganiques. Elles sont aigues ou chroniques.

3. L�int�r�t de la question�: Situer l�origine exacte de la douleur et �liminer une urgence vitale. Tout malade qui consulte pour une douleur thoracique doit �tre soigneusement interrog� et examin�. L�anamn�se portera sur�:

4. Les caract�ristiques de la douleur�: Mode de survenue brutale, progressive, � l�effort ou au repos. Type. Si�ge exact. Irradiations Position antalgique ou TRT antalgique. Signes d�accompagnement�: Dyspn�e, toux, hemoptisie, plaitatoire, sueurs, angoisse, etat de choc, naus�es, pyro

5. Les ant�c�dents pathologiques familiaux et personnels�: Cardiopathie, thrombophilie, AVC, maladie pleuro-pulmonaire ou digestive. Traitements en cours. Les facteurs de risque cardio-vasculaire�: HTA, tabac, diab�te, obesit�.

6. L�examen clinique�: Etat de conscience, dyspn�e, etat de choc, fi�vre, coloration des .. Examen du c�ur�: BDC r�gularit�, bruit de galop, tachycardie ou brodycardie , assourdissement, frottement p�ricardique, souffles, signes d�insuffisance cardiaque droite ou gauche. Pression art�rielle aux 2 bras, pouls p�riph�riques et auscultation des trajets vasculaires =(vaisseaux du cou, aorte abdominale), thrombophlebite,�?

7. Examen pleuro pulmonaire�: Toux, dyspn�e, polypn�e, hyper sonorit� ou matit�,�r�les cr�pitants, etc.. Et enfin examen somatique complet. Les explorations compl�mentaires seront fonction des r�sultats de l�examen� Ils comprendront syst�matiquement un ECG et une radiographie du thorax.

8. Principales douleurs thoraciques D�origine cardio-vasculaire�: Insuffisance coronarienne�: Soup�onn�e sur les ant�c�dents personnels ou familiaux d�artherosclerose (AVC, etc) et la pr�sence de facteurs de risque vasculaire tels que HTA, diab�te, tabac, dyslipidemie (LDL cholesterol) et obesit�.

9. Angine de poitrine ou angor stable�: Douleurs r�tro sternale, constrictive, irradiant vers les m�choires et bras,�survenant � l�effort et c�dant au repos ou � la prise de�trinitrine. C�est le sympt�me d�une st�nose atheroscl�reuse coronaire le plus souvent, ou d�une st�nose aortique d�une IAO ou d�une an�mie. L�ECG de repos est le plus souvent normal. L��preuve de l�effort �tablit le diagnostic en reproduisant la douleur et induit un�sous d�calage du segment ST.

10. Lorsque cette douleur appara�t au repos, il peut s�agir d�un angor instable, pouvant �voluer vers un infarctus du myocarde. Si l�ECG r�v�le un sus d�calage du segment ST, le malade doit �tre consid�r� � haut risque et pris en charge en unit� de soins intensifs cardiologiques. Si d�autres �l�ments (cliniques) accompagnateurs, tel qu�insuffisance cardiaque. La conduite � tenir est la m�me.

11. L�infarctus du myocarde�: La douleur est la m�me, mais plus marqu�e, atroce, torturant le malade�, persistante,elle peut s�associer � une dyspn�e, des sueurs, voire un �tat de choc. L�ECG met en �vidence une onde de pardee. La prise en charge actuelle tend � la d�sobstruction coronaire urgente soit par thrombolyse, soit par angio-plastie.

12. L�embolie pulmonaire : La douleur est basi thoracique, brutale , dyspn�isante (polypn�e) augmentant avec les mouvements respiratoires . Elle peut s�associer � une angoisse ou parfois � un �tat de choc avec perte de connaissance lorsque l�embolie est massive Le diagnostic est sugg�r� dans certaines situations Post partum , post abortum Chirurgie Alitement prolong� Varices des membres inf�rieurs

13. La radiographie thoracique est le plus souvent normale au d�but . L�ECG peut �tre normal , ou objective une tachycardie , un bloc de branche droit , un aspect S1 Q3 ( dextro rotation du c�ur) et des troubles de la repolarisation � droite Si le contexte est �vocateur , l�exploration la plus performante est le scanner spiral� thoracique La scintigraphie pulmonaire est un peu moins performante , mais plus sensible dans les embolies distales. Les D dim�res ont une valeur pr�dictive n�gative .

14. La dissection aortique : Douleur pr�cordiale tr�s intense , de survenue brutale , irradiant souvent dans le dos et les lombes. Le terrain , (atheroscl�rose , l�HTA) L�examen L�examen peut noter : Une hypertension art�rielle (urgence HTA) Un frottement p�ricardique avec ou sans signes de tamponade Une asym�trie tensionelle Pouls absent ou tr�s diminu� avec le plus souvent aux membres sup�rieurs Un souffle d�insuffisance aortique

15. L�ECG est le plus souvent normal , en l�absence d��panchement p�ricardique Le t�l� thorax objective un �largissement du m�diastin L��cho cardiographie trans-oesophagienne , la TDM et surtout l�IRM thoracique confirment le diagnostic .

16. Les douleurs p�ricardiques : La modalit� la plus caract�ristique est la douleur pr�cordiale, constrictive semblable � celle de l�angor irradiant � l��paule ou au bras gauche , mais augment�e par l�inspiration et la toux, et diminu�e par l�ant�flexion .

17. Elle s�accompagne de dyspn�e , surtout dans les formes avec �panchement abondant . La p�ricardite aigue: ( inflammation des feuillets du p�ricarde , s�che ou avec��panchement ) L�examen retrouve un frottement p�ricardique m�socardiaque , de temps variable, systolique , ou diastolique ou systolo diastolique superficiel variable avec la position du malade et dans le temps. La p�ricardite aigue survient chez un homme jeune, f�brile L�ECG montre un bas voltage avec des troubles de la repolarisation diffus, sans signes de l�sion ou de n�crose myocardique .

18. La radio thorax: augmentation de la silhouette cardiaque lorsqu�il y a un �panchement :classique, c�ur en ��carafe�� . Le m�me tableau clinique peut survenir au d�cours d�un IDM �tendu (apr�s une semaine) ou ( syndrome de Dressler)ou apr�s chirurgie cardiaque ( syndrome post- cardiatomie)

19. Douleurs d�origine pleuro pulmonaire Le pneumo thorax spontan�: touche souvent l�homme jeune L a douleur est brutale � type de point de cot� , irradiant � l��paule , associ�e � une dyspn�e , et � une toux quinteuse lors des changements de position et � l�effort . Le tableau peut �tre dramatique, avec suffocation, fr�quemment , il est plus att�nu� . L�examen clinique retrouve un syndrome d��panchement pleural a�rien �largissement des espaces inter costaux Tympanisme Diminution ou abolition des vibrations vocales et du murmure v�siculaire

20. Le t�l� thorax : dans les formes frustes : Rx en inspiration forc�e r�v�le un liser� cortical pulmonaire hyper clair

21. Dans les formes plus marqu�es une partie de l�h�mithorax est hyper clair sans trame pulmonaire et le poumon est r�tract� vers le hile . Il peut y avoir un d�placement controlat�ral du m�diastin dans les PNO importants . Le PNO spontan� a tendance � la r�cidive .

22. L��panchement pleural liquidien: (pus, sang,transsudat, exsudat ) Lorsqu�il se constitue rapidement ( pleur�sie purulente) il donne lieu � une douleur semblable � celle du PNO . l��examen clinique: �largissement des EIC Matit� d�une partie de l�h�mithorax atteint Abolition des VV Abolition du murmure v�siculaire Selon les �tiologies , il peut s�int�grer ou non dans un syndrome infectieux

23. La pneumonie franche lobaire aigue : Douleurs � type de point de cot�, augmentant � l�inspiration dans un contexte f�brile avec toux et dyspn�e

24. Douleurs thoraciques d�origine digestive: Douleur � la d�glutition :dysphagie haute , moyenne ou basse Douleur � type de br�lure gastro oesophagienne associ�e � un pyrosis.(reflux gastro oesophagien) Douleur d�allure angineuse survenant � la d�glutition par spasme oesophagien .

25. Douleurs pari�tales Syndrome de Tietz : arthralgie chondro costale reproduite par la palpation , et simulant un angor . Fractures costale,h�matome pari�tal Nevralgie: douleur en demi ceinture, brutale suite � un probl�me vert�brale ( tassement ) ou cons�cutive � un zona intercostal Douleurs mammaires :

26. Douleurs rapport�es Pancr�atite aigue h�morragique simule l�IDM. Chol�cystite avec ses irradiations en demi bretelle

27. Douleurs anorganiques C�est un diagnostic d�exclusion en gardant � l�esprit que des urgences cardiaques (IDM) peuvent donner lieu � des douleurs atypiques . Une douleur pr�cordiale , � type de piq�re localis�e sous mammaire gauche , ou diffuse � tout le thorax qui survient chez une femme jeune sans facteur de risque, stress�e associ�e � des Tremblements des fourmillements des extr�mit�s, des palpitations , est �vocatrice .

28. Ces douleurs �voluent , en g�n�ral , sur un mode chronique , r�cidivant Malgr� �a , il ne faut parler de cause physique ou d�hyst�rie qu�apr�s un examen clinique soigneux et des explorations telles qu�ECG , radiographie pulmonaire et �chographie cardiaque.

29. Conclusion L�analyse s�miologique d�une douleur thoracique conjugu�e � l�examen clinique et au terrain particulier sur lequel elle survient , ainsi qu�a un bilan minimal comprenant un ECG et une radiographie thoracique , permet une orientation diagnostique . Dans leur mode aigu, les douleurs thoraciques peuvent �tre la manifestation d�une urgence vitale cardio vasculaire ou pleuro pulmonaire , qu�il ne faut pas m�conna�tre .