Influenza A (H1N1) Era Pandêmica / Era Polêmica

1. Influenza A (H1N1)Era Pandêmica / Era Polêmica Fabiana Ariston Filgueira HRAS Brasília, 25 de Fevereiro, 2010 www.paulomargotto.com.br

2. Vírus da Influenza: tipos e glicoproteínas Hemaglutinina Neuraminidase • Três tipos de vírus – A, B e C • Apenas os tipos A e B infectam humanos • Influenza A - vários subtipos virais, infectam várias espécies animais • Influenza B - não possui subtipos virais e só infectam pessoas

3. DIRETO Mecanismos de “shift" antigênico do vírus da Influenza A 16 HAs 9 NAs Virus Humano Cepa Animal Virus re-associado Fontes: CDC e OMS

4. Pandemias de Influenza no século XX Credit: US National Museum of Health and Medicine 1918: “Gripe Espanhola” A(H1N1) 1957: “Gripe Asiática” A(H2N2) 1968: “Gripe de Hong Kong” (H3N2) 50-100 Milhões de mortes 1- 4 Milhões de mortes 1- 4 Milhões de mortes 2009 A(H1N1) (?)

5. Fases de Pandemia de Influenza (2009)

6. Distribuição de casos e óbitos influenza pandêmica H1N1 (OMS,2009)

8. Proporção de vírus respiratórios identificados por imunofluorescência, Brasil, 2000 - 2008

9. Influenza: Morbidade Hospitalar por Influenza e Pneumonias

11. Diagnóstico clínico • Critérios Clínicos (Influenza ou Doença tipo Influenza – DTI) - Febre > 38º C - Tosse ou - Odinofagia * Congestão nasal, dor de cabeça e dores musculares Não é possível definir DTI em crianças menores de 5 anos da mesma forma que em crianças maiores, portanto, devemos considerar a presença de tosse, febre e congestão nasal. Normatização Influenza (H1N1); Sociedade brasileira de pediatria, Depto infectologia, 2009

12. Diagnóstico clínico • Definição de caso confirmado - Criança com DTI com confirmação laboratorial de infecção pelo vírus Influenza A (H1N1) através de RT-PCR em tempo real ou cultivo do vírus. • Definição de caso suspeito • - Criança que apresente doença respiratória aguda febril (T> 38º C) associada com DTI. Normatização Influenza (H1N1); Sociedade brasileira de pediatria, Depto infectologia, 2009

13. Diagnóstico clínico • Grupos de alto risco • - Criança < 5 anos ( < 2 anos ) • - Adultos > 65 anos • - Pessoas com as seguintes condições: • * Doença pulmonar crônica, cardiovascular, renal, hepática, hematológica, neurológica, neuromuscular ou metabólica • * Imunossupressão • * Grávidas • * Profissionais de saúde Interim Guidance on Antiviral Recommendations for Patients with Novel Influenza A (H1N1) Virus Infection and Their Close Contacts Centers for Disease Control and Prevention; May, 6,2009

14. Diagnóstico clínico “Illnesses caused by influenza virus infection are difficult to distinguish from illnesses caused by other respiratory pathogens based on symptoms alone.  Young children are less likely to have typical influenza symptoms (e.g., fever and cough) and infants may present to medical care with fever and lethargy, and may not have cough or other respiratory symptoms or signs.” Interim Guidance for Clinicians on the Prevention and Treatment of Novel Influenza A (H1N1) Influenza Virus Infection in Infants and Children Centers for Disease Control and Prevention; May, 13,2009

15. Diagnóstico clínico • Sinais de gravidade • - Apnéia • - Taquipnéia • - Dispnéia • - Cianose • - Desidratação • - Rebaixamento de consciência • - Irritabilidade Interim Guidance for Clinicians on the Prevention and Treatment of Novel Influenza A (H1N1) Influenza Virus Infection in Infants and Children Centers for Disease Control and Prevention; May, 13,2009

16. Diagnóstico clínico • RECONHECIMENTO DAS FORMAS GRAVES. • - Todas as formas graves deverão ser internadas nas unidade de tratamento intensivo para monitoramento e tratamento adequados. • * Pacientes com fatores de risco • * Pacientes com Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) • * Pacientes com disfunção orgânica Recomendações para o reconhecimento e abordagem do recém-nascido, da criança e do adolecente com doença grave causada pelo vírus Influenza A (H1N1) Grupo de trabalho AMIB/SBP, São Paulo, Agosto 2009

17. Paciente com Fatores de Risco - < 2 anos de idade - Imunodepressão: transplantados, pacientes com câncer, em tratamento para AIDS ou em uso de medicação imunossupressora; - Condições crônicas: pneumopatias incluindo asma, cardiopatias, doenças renais crônicas, doenças metabólicas (diabetes e obesidade mórbida), hepatopatias e hemoglobinopatias; - Gestante adolescente. Recomendações para o reconhecimento e abordagem do recém-nascido, da criança e do adolescente com doença grave causada pelo vírus Influenza A (H1N1) Grupo de trabalho AMIB/SBP, São Paulo, Agosto 2009

18. Pacientes com Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) - Doença respiratória aguda caracterizada por febre superior a 38ºC, tosse E dispnéia, acompanhada ou não de manifestações gastrointestinais, artralgia, mialgia ou dos sinais e sintomas abaixo: 1. Aumento da freqüência respiratória para a faixa etária 2. Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente 3. Batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência 4. SaO2 ≤ 92% em ar ambiente Recomendações para o reconhecimento e abordagem do recém-nascido, da criança e do adolescente com doença grave causada pelo vírus Influenza A (H1N1) Grupo de trabalho AMIB/SBP, São Paulo, Agosto 2009

19. Pacientes com Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) O quadro clínico pode ou não ser acompanhado de alterações laboratoriais e radiológicas listadas abaixo: • Alterações laboratoriais: leucocitose, leucopenia, neutrofilia, linfopenia, DHL e CPK elevadas; • Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de condensação. Recomendações para o reconhecimento e abordagem do recém-nascido, da criança e do adolescente com doença grave causada pelo vírus Influenza A (H1N1) Grupo de trabalho AMIB/SBP, São Paulo, Agosto 2009

20. Pacientes com Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) Recomendações para o reconhecimento e abordagem do recém-nascido, da criança e do adolescente com doença grave causada pelo vírus Influenza A (H1N1) Grupo de trabalho AMIB/SBP, São Paulo, Agosto 2009

21. Diagnóstico Laboratorial • Métodos • - RT-PCR (método de escolha) • - Imunofluorescência (IF) • - Cultivo do vírus • em células MDCK • ou em ovos • embrionados

22. Laboratórios de Referência em Vírus da Influenza Genebra (OMS) Atlanta(CDC) Belém (Instituto Evandro Chagas) Rio de Janeiro (Fundação Oswaldo Cruz) São Paulo (Fundação Adolfo Lutz)

23. Organograma operacional Unidade de sentinela Coleta do espécime clínico LACEN Laboratório de Referência Diagnóstico rápido por IF Isolamento de vírus em cultivo celular e ovos embrionados Caracterização antigênica / genética Fonte: Instituto Evandro Chagas – SVS / MS WHO National Influenza Center Centro de controle de doenças (CDC)

24. Espécimes clínicos para Diagnóstico • Aspirado da nasofaringe (espécime de escolha) • Swab combinado (nasal + orofaringe) Fonte: Instituto Evandro Chagas – SVS / MS WHO National Influenza Center

25. Aspirado da nasofaringe • Secreções da nasofaringe são aspiradas através de uma sonda acoplada a um coletor plástico descartável conectado a uma fonte de vácuo. • A sonda é inserida em ambas as narinas. • O vácuo é ligado e a aspiração ocorre com suaves movimentos rotatórios da sonda. • Após a coleta, introduzir a sonda no frasco de meio de transporte aspirando o conteúdo para o interior do coletor.

26. Swab combinado (nasal + orofaringe) • Utilizar apenas swab flexível de poliéster ou rayon. • Swab alginatado ou de algodão não são recomendados pois podem inativar o vírus ou inibir a detecção do vírus. • Após a coleta emergir o swab no frasco contendo meio de transporte viral

27. TRATAMENTO- OSELTAMIVIR • Início até 48h do surgimento dos sintomas, durante 5 dias.

28. Quimioprofilaxia- Oseltamivir • Dosagem recomendada: 75mg uma vez ao dia durante 10 dias.

29. Medidas de prevenção e controle • Controle de infecção • Perspectivas da vacina

30. Medidas de Prevenção e Controle • Intervenções não farmacológicas: redução de risco de transmissão • Higiene das mãos com água e sabão / álcool a 70% • 1. Antes do contacto com o paciente; • 2.Antes de procedimentos de limpeza e assepsia ou manipulação de dispositivos invasivos; • 3. Após exposição à fluidos/secreções corporais ou mudança de sítio contaminado para limpo; • 4. Após contato com os pacientes de risco; • 5. Após tocar superfícies ao redor destes pacientes. Recomendações para o reconhecimento e abordagem do recém-nascido, da criança e do adolescente com doença grave causada pelo vírus Influenza A (H1N1)Grupo de trabalho AMIB/SBP, São Paulo, Agosto 2009

31. Medidas de Prevenção e Controle • Intervenções não farmacológicas: redução de risco de transmissão • Evitar tocar olhos, nariz ou boca após contato com superfícies • Proteger com lenço descartável, boca e nariz ao tossir ou espirrar

32. Medidas de Prevenção e Controle • Intervenções não farmacológicas: redução de risco de transmissão • Evitar contato com pessoas suscetíveis quando doente (ou usar mascaras cirúrgicas) • Evitar aglomerações e locais fechados • Repouso, alimentação balanceada, aumentar ingesta hídrica

33. Medidas de Prevenção e Controle • Isolamento • Isolamento respiratório com pressão negativa (UTI), quartos isolados com vedação de portas e boa ventilação, ambiente de coorte. • Isolamento por 14 dias • ( pacientes pediátricos ) Interim Guidance for Clinicians on the Prevention and Treatment of Novel Influenza A (H1N1) Influenza Virus Infection in Infants and Children Centers for Disease Control and Prevention; May, 13,2009

34. Medidas de Prevenção e Controle • Equipamentos de proteção individual (EPI) • Máscara cirúrgica • Máscara de proteção respirátoria • (respirador particulado) • * N95 • * PFF2 • -Gorro descartável • -Luvas • -Proteção ocular • -Capote\avental

35. Medidas de Prevenção e Controle • Equipamentos de proteção individual (EPI) • Procedimentos com risco de geração de aerossóis. (Respirador particulado) • * Entubação traqueal • * Aspiração nasofaringe • * Aspiração nasotraqueal • * Broncoscopia • * Coleta de espécime clínico

36. Perspectivas da vacina • Grupos Prioritários • Mulheres Grávidas • Pessoas com contato com crianças < 6 meses • Profissionais de saúde • Pessoas entre 6 meses e 24 anos • Pessoas entre 25 e 64 anos com risco de complicações por infecções por influenza Use of influenza A (H1N1) 2009 Monovalent Vaccine Recommendations of the advisory committe on immunization pratices (ACIP), August 21, 2009.

37. Estratégia Nacional de Imunização contra Influenza pandêmica e Nacional- NT 5/2010

38. Obrigada !!