Undermedicinering af barn med astma på grund af tom inhalationsspray

1. Undermedicinering af barn med astma på grund af tom inhalationsspray Medicineringsfejl

2. Hændelse • 3-årig pige med astma • Inhalationssteroid på spacer • Indlægges x2 på 2 måneder med svær astma • Medicinspray er løbet tør

3. Epidemiologi • Velkendt problem – præcise omfang er ukendt • Patienter har vanskeligt ved at vurdere, hvor meget medicin, der er tilbage i en inhalationsspray • Den eneste sikre metode til at bestemme restindholdet er ved nøje at tælle antallet af brugte doser

4. Årsagsanalyse • Kerneårsag 1 • Den komplicerede måde at beregne restindhold på øger sandsynligheden for, at patienten/forældrene ikke opdager, når spraybeholderen er tom, og at patienten derved underbehandles

5. Handlingsanvisninger • Handlingsanvisning 1 • Kontakt til andre astmaafdelinger i regionen med henblik på fælles henvendelse til Lægemiddelsstyrelsen. Målet er at presse producenter til at indføre dosistællere

6. Årsagsanalyse • Kerneårsag 2 • Manglende retningslinier i afdelingen for information om og kontrol af medicinindhold i spraybeholdere øger sandsynligheden for, at patienten underbehandles, fordi spraybeholderen løber tør uden, at hverken patient eller personale opdager det

7. Handlingsanvisninger • Handlingsanvisning 2 • Afdelingsledelsen udarbejder en procedurevejledning og tjekliste til introduktion af astmapatienter i behandling med inhalationsmedicin. Det gøres til rutine at udregne forventet "levetid" for ordineret inhalationsmedicin

8. Årsagsanalyse • Kerneårsag 3 • Manglende information om varighed af medicinen ved afslag på apotekets tilbud om instruktion i brug af spray og spacer øger sandsynligheden for, at patienten underbehandles, fordi spraybeholderen løber tør

9. Handlingsanvisninger • Handlingsanvisning 3 • Apotekerne i området udarbejder fælles retningslinier for, hvilke informationer der skal gives til kunder, der køber astmamedicin til børn. Der skelnes mellem nødvendig information, der altid gives og "frivillig" information/instruktion, der tilbydes som ekstra ydelse. Forventet "levetid" på medicin i sprayform er nødvendig information

10. Generelt • Spray og spacer er en billig og effektiv måde at administrere inhalationsmedicin på • Dosistællere på spraybeholdere er undtagelsen snarere end reglen • Dosistællere bliver formentlig standard i fremtiden

11. Vores egen verden • Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? • Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? • Hvor forventer du, at en utilsigtet hændelse kan ske her i afdelingen?