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Estratificação de Risco Cardiovascular na Doença Renal Crônica

Estratificação de Risco Cardiovascular na Doença Renal Crônica. Dr. Carlos Alberto de Oliveira NIEPEN – UFJF 2009 Apoio: Fundação IMEPEN. MORTALIDADE CONTINUA ELEVADA. Altíssimo risco CV mesmo antes do diagnóstico de DRC Diagnóstico tardio da DRC

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Estratificação de Risco Cardiovascular na Doença Renal Crônica

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Presentation Transcript

  1. Estratificação de Risco Cardiovascularna Doença Renal Crônica Dr. Carlos Alberto de Oliveira NIEPEN – UFJF 2009 Apoio: Fundação IMEPEN

  2. MORTALIDADE CONTINUA ELEVADA • Altíssimo risco CV mesmo antes do diagnóstico de DRC • Diagnóstico tardio da DRC • Baixa prescrição de medicações cardioprotetoras • Fatores não tradicionais são importantes?

  3. Risco de Mortalidade Cardiovascular • Hipertensão Arterial Sistemica • Hipertrofia ventricular esquerda • Insuficiência cardíaca • Doença isquêmica coronariana • Dislipidemia • Arritmias cardíacas

  4. 100 75 50 25 0 1970 1990 2010 2030 Expectativa de Vida “Vida Hipertensa” Diagnóstico HA A longevidade crescente das populações expõe por mais tempo o indivíduo às consequências da HA e aumenta o contingente de hipertensos • Mais tempo de hipertensão = mais tempo para danos renais e vasculares • 10 a 15 anos para manifestação de retinopatias e nefropatias, 20 anos para manifestação de Insufuciência Renal crônica

  5. Proteção Renal • Controle rígido da PA { < 130/85 mm Hg 130/80 (Diretrizes da ADA) < 125/75 mm Hg (Se proteinúria > 1g/24h) PA Alvo • Controle da Proteinúria Idealmente = 0 mg/24h American Diabetes Association. Diabetes Care 2002;25(Suppl.1):S85-S89.

  6. Estudos com BRAs em dose máxima Evolução natural da doença Evolução sem doença - 12 -6 -2 Declíneo da taxa de filtração glomerular (mL/min/1.73m2/ano) -5,5 -5,7 Proteção proporcionada por BRAs BRAs reduzem pela metade a perda da função renal, no entanto, mesmo com o tratamento com doses máximas, a progressão da doença continua, mostrando a necessidade de melhor proteção Barnett AH, et al. Engl J Med 2001;345:870–878; Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001;345:861–869; Lewis EJ, et al. N Engl J Med 2001;345:851–860.

  7. Prognóstico e Significado da ProteinúriaThe Framingham Study - 16 anos de seguimento (idade 35-74 anos) Mortalidade geral Mortalidade cardiovascular Incidência anual / 1000 ajustado para a idade Kannel WB et al. Am Heart J 1984, 108: 1347.

  8. Risco de Mortalidade Cardiovascular • Hipertensão Arterial Sistemica • Hipertrofia ventricular esquerda • Insuficiência cardíaca • Doença isquêmica coronariana • Dislipidemia • Arritmias cardíacas

  9. ALTA PREVALÊNCIA DE HVE ANTES DO INÍCIO DA TRS DRC ( n=25) Controle (n=14) Homens/Mulheres 14 / 11 09 / 05 Idade 56,5 ± 12,5 54,5 ± 10,3 Creatinina 2,8 ± 13,8 0,7 ± 0,2 PAS mmHg 155,2 ± 23,5 121,8 ± 8,3 PAD mm.Hg 97 ± 23,5 82,4 ± 8,7 Hipertensão Arterial (%) 25 (100%) 00 (00%) HVE (%) 18 (72%)00 (00%) Oliveira CA e cols Tese Mestrado - UFJF

  10. Risco de Mortalidade Cardiovascular • Hipertensão Arterial Sistemica • Hipertrofia ventricular esquerda • Insuficiência cardíaca • Doença isquêmica coronariana • Dislipidemia • Arritmias cardíacas

  11. Risco de Mortalidade Cardiovascular Insuficiência cardíaca - SistólicaDiagnóstico = Clínico + ecocardiograma (FE, %D) Isquemia, HVE,hipervolemia,anemia,Hiperparatireoidismo Freqüência = 33-58% - Diastólica • HVE – fibrose intersticial • Freqüência = 30 – 50%

  12. INTERVENÇÕES POSSÍVEIS USO DE BETABLOQUEADORES BLOQUEIO DO SRAA

  13. Risco de Mortalidade Cardiovascular • Hipertensão Arterial Sistemica • Hipertrofia ventricular esquerda • Insuficiência cardíaca • Doença isquêmica coronariana . Dislipidemia Arritmias cardíacas

  14. Anemia e DRC preditores da presença de Coronariopatia SPECT Cont Anemia DRC DRC + Anemia “...supporting the inclusion of anemia and CKD in global risk assessment for patients with suspected CAD..." Cook JR and cols Am J Cardiol 2008;102:266-71

  15. FMUSP

  16. Risco de Mortalidade Cardiovascular • Hipertrofia ventricular esquerda • Insuficiência cardíaca • Doença isquêmica coronariana . Dislipidemia • Arritmias cardíacas

  17. Escore de risco de Framingham Calcula o risco absoluto de eventos coronarianos em 10 anos Idade PAS CT HDL-C FUMO Grundy SM, et al. Circulation 2004;110:227-39

  18. Baixo risco < 10% Médio risco entre 10 e 20% Alto risco >20% Escore de Framingham Estratificação do Risco Risco absoluto de evento de DAC(IAM ou morte por DAC) para os próximos 10 anos NCEP ATP III - NIH Publication No. 02-5215 Sep 2002

  19. Categoria de Risco LDL-C alvo (mg/dL) Alto risco: DAC e equivalentes (RA em 10 anos >20%) <100 Muito alto risco‡: SCA/DAC + DM/+fumo/+ SM (RA em 10 anos > 20%) <70 (opcional) Risco Moderadamente alto &: 2 + fatores de risco (RA 10-20%) <100 (opcional) Risco moderado: 2 + fatores de risco (RA em 10 anos <10%, ou 10-20%) <130 Baixo risco: 0–1 fator de risco <160 ATP IIINovas categorias de risco e LDL-C alvo ‡ em indivíduos de muito alto risco o LDL-C <70 é uma opção terapêutica. Pode ser extendida a pacientes com LDL-C basal< 100 &>2 fatores de risco/idosos/TG e não-HDL-C altos/HDL-C baixo/síndrome metabólica/fatores emergentes (PCR-as >3,0 mg/dL/ escore de cálcio > 75 % Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-39

  20. ESCORE DE FRAMINGHAM FATORES AGRAVANTES DE RISCO: • História familiar de DAC prematura(parente de primeiro grau masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos) • Síndrome metabólica • Hipertrofia ventricular esquerda • Micro ou macroalbuminúria (>30 ug/min) • Insuficiência renal crônica(creatinina >1,5 mg/dl ou clearance de creatinina < 60 ml/min • Proteina-C-reativa de alta densidade > 3mg/L • Exame complementar com evidência de doença aterosclerótica subclínica: • Escore de cálcio coronário > 100 ou > percentil 75 para idade ou sexo • Espessamento de carótida (IMT) máximo > 1mm • Índice tornozelo braquial – ITB < 0,9

  21. AURORA STUDY

  22. Risco de Mortalidade Cardiovascular • Hipertensão arterial sistêmica • Hipertrofia ventricular esquerda • Insuficiência cardíaca • Doença isquêmica coronariana • Dislipidemia • Arritmias cardíacas

  23. Doença Renal Crônica Morte Súbita: 60% • Principal causa: arritmias ventriculares • Fatores associados: • HVE • DAC • DM • Idade • Apnéia Obstrutiva do Sono • Alt. eletroliticas / hemodinâmicas • Diálise intermitente • Aumento do intervalo QT • Diminuição da variabilidade R-R K/DOQI,2002

  24. Avaliação do Sistema Nervoso Autônomo em Pacientes Renais Crônicos em Tratamento Conservador Através do Estresse Postural Passivo e Análise Espectral do Ritmo Cardíaco. Orientador: Prof. Dr. Rogério Baumgratz de Paula Co-orientador: Prof. Dr. Hélio de Lima Brito Júnior

  25. Repouso Controle Renal Crônico

  26. Estresse Postural Passivo

  27. Repouso Inclinado C RC

  28. Mais arritmias nos renais crônicos RENALCONTROLE VENTRICULARES E. S. ISOLADAS26.108 3.892 BIGEMINISMO 1.16301 E. S. PARES462124 TAQUICARDIAS N.S.67 02

  29. CONCLUSÕES • População de ALTÍSSIMO risco CV • Chega à TRS com complicações irreversíveis • Intervenção deveria ser precoce • Bloqueio do SRA, receptores mineralocorticóides, correção da anemia, Ca x P, dislipidemia ... • “Novo paradigma” DISAUTONOMIA

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