FISIOLOGIA E CLÍNICA DO ENVELHECIMENTO SISTEMA CARDIOVASCULAR

1. Curso de Especialização em Saúde do Idoso Brasília- 2004 FISIOLOGIA E CLÍNICA DO ENVELHECIMENTO SISTEMA CARDIOVASCULAR Profa. Maria Alice V Toledo UnB

2. ESTRUTURA E FUNÇÃO • As mudanças ocorridas com o ENVELHECIMENTO • X • DOENÇA CARDÍACA • Aumentam de freqüência e severidade com a idade • Indivíduos com ausência de doença cardiovascular demonstrável. • É difícil excluir pacientes sem doença coronariana oculta (prevalência de doença documentada na autópsia > prevalência de doença clínica) Elveback L, Lie JT, 1984

3. Alterações estruturais • Redução no número, força e velocidade de contração das células miocárdicas; • Diminuição na complacência miocárdica - das ligações proteicas - da água corporal total -fatores ambientais (dieta e tabagismo) •  no metabolismo basal e consumo de oxigênio •  conexões neurais centrais e periféricas

5. MUDANÇAS DECORRIDAS DO ENVELHECIMENTO evidências clínicas • Ecocardio: - volume diastólico e sistólicos finais (manutenção da fração de ejeção) Fleg J.L; O´Connor Fe cols; 1995. • Leve hipertrofia do VE Gerstenblith G, Frederiksen J, Yin FCPe cols; 1977. • Cateterismo cardíaco: capacidade de dilatação coronariana inalterada Czernin J, Muller P, Chan Se cols; 1993. •  Vasodilatação dependente do endotélio Celermajer DS; Sorensen KE, Spiegelhalter, DJe cols; 1994.

6. Alterações cardíacasno envelhecimento - I • Alterações estruturais •  proteínas do miocárdio •  gordura subepicárdica •  tecido conjuntivo (endo e epicárdico) •  nº e  tamanho dos miócitos • Hipertrofia miocárdica •  nº total de células •  na contratilidade •  da complacência cardíaca •  da pós-carga • Complacência ventricular  reduzida • Mesmo na ausência de hipertrofia • Leva  menor distensibilidade diastólica   da PAD • Por: a) deterioração de fibras elásticas b) formação de colágeno no interstício c) alterações do metabolismo do cálcio

7. Alterações cardíacasno envelhecimento - II • Alterações valvares • espessamento e degeneração valvar • Freqüentes calcificações e degeneração mucóide (mitral e aórtica) •  endocardite infecciosa na ausência de cardiopatia aparente • Geralmente sem manifestações clínicas  Alterações valvares + redução de complacência atraso no enchimento ventricular

8. Alterações cardíacasno envelhecimento - III • Automatismo e condutibilidade •  n° de células do nó sinusal •  da freqüência cardíaca máxima (alterações de força e velocidade de contração;  do período refratário e  redução da resposta beta-adrenérgica • Nó AV:  do estímulo cardíaco  aumento do intervalo PR • Contratilidade  reduzida  - degeneração mitocondrial? -  atividade da ATPase? • Excitabilidade • Potencial de ação prolongado em animais   no tempo de contração e relaxamento do miócito • Circulação coronariana •  fluxo coronariano : -  no diâmetro total das coronárias -  da pós-carga

10. Alterações vascularesno envelhecimento I • Células musculares lisas dos vasos • Espessamento paredes pequenas artérias e arteríolas •  força de contração máxima em reposta a estimulação adrenérgica • Células endoteliais •  resposta vasodilatadora ao óxido nítrico • Vasodilatação nitratos  preservada •  receptores específicos à endotelina  redução da resposta vasoconstrictora • Capilares • Sem alterações significativas

11. Alterações vascularesno envelhecimento II • Grandes artérias • Endurecimento da parede arterial: -  da pós-carga do VE e VD -  relação oferta / demanda de O2 para o miocárdio -  PAS • Veias •  complacência •  força e velocidade de contração das células musculares lisas •  resposta venosa a atividade simpática mediada pelos receptores 2 e 2

12. Alterações vascularesno envelhecimento III Incompetência das válvulas venosas   do retorno venoso  da pressão hidrostática   Edema periférico

13. Alterações do Sistema Nervoso Autônomo no envelhecimento -I • Redução da eficácia da modulação -adrenérgica sobre o coração e vasos - nível pós-sináptico • Dessensibilização dos receptores  -adrenérgicos miocárdicos •  efeito vasodilatador dos agonistas -adrenérgicos sobre aorta e outros vasos •  resposta inotrópica miocárdica às catecolaminas •  capacidade de resposta dos baroreceptores às mudanças na posição corporal

14. Alterações do Sistema Nervoso Autônomo no envelhecimento -II  resposta baroreceptora  autoregulação cerebral  RV Hipotensão ortostática

15. Função Cardíaca Jovem vs Idoso Função cardíaca em jovens na presença do  bloqueio parece similar à do idoso  um dos principais fatores que contribuem para as alterações cardíacas parece ser a  resposta simpática   da força de ejeção pelo mecanismo de Frank-Starling

16. Efeito do bloqueio beta-adrenérgicoJovens x IdososLakatta EG - Clin Geriatr Med - 2000; 16(3): 419-44 jovem idoso

17. Efeitos do exercício no idoso- I • Declínio na taxa de performance máxima  diminuição da performance cardiovascular ? • diminuição na capacidade do aumento do DC durante o exercício (diminuição da FC max no exercício) Seals DR, Hagberg JM, Hurley BF, 1984. • Fatores não cardíacos, relacionados à diminuição nos parâmetros músculo-esqueléticos

18. Efeitos do exercício no idoso- II Maior  na pós-carga   vasodilatação arterial por alteração na capacidade de vasodilatação induzida pelo simpático Yin FCP, Weisfeldt ML, Milnor WR, 1981

19. DOENÇAS CARDÍACAS NO IDOSO • Aspectos Gerais • Aumento da prevalência • Doença vs Envelhecimento Fisiológico • Apresentação Atípica  retardo no diagnóstico (ex: Infarto do Miocárdio) • Presença de co-morbidades • Principais Doenças • DOENÇA ATEROSCLERÓTICA - CORONARIANA • INFARTO DO MIOCÁRDIO • HIPERTENSÃO ARTERIAL • ICC

21. DOENÇA ATEROSCLERÓTICA • Manifesta-se principalmente em artérias de médio calibre: - coronária, carótida, basilar, vertebral, renais e femorais  doença coronariana, AVC, IRC insuficiência periférica - pode afetar grandes artérias, como a aorta e as ilíacas  dilatação aneurismática

22. DOENÇA CORONARIANA CRÔNICA • Prevalência - aumento dramático com a idade: + de 50% das mortes (>65 anos)  doença coronariana - 75% de mortes por doença isquêmica ocorre acima de 65 anos. National Institute of Health ,1991

23. DOENÇA CORONARIANA Achados Clínicos • dispnéia mais comum que angina • confusão mental Diagnóstico: • Exame físico inespecífico • Teste de esforço é útil:  limitações: -alterações no segmento ST em repouso - Uso de digital - Valor preditivo neg é baixo em população de alta prevalência • Outros: - Cintilografia miocárdica com talium - Ecocardiograma

24. DOENÇA CORONARIANA Tratamento • Objetivos (semelhantes aos do jovem): • Alívio de sintomas • Proteção do miocárdio isquêmico • Prevenção do Infarto do Miocárdio • Melhora da função do VE

25. DOENÇA CORONARIANA Tratamento • Identificação e tratamento de fatores de risco, com especial atenção: • anemia • distúrbio tireoideano • HAS, ICC • falta de adesão ao tratamento • tabagismo

26. DOENÇA CORONARIANA Tratamento • Angioplastia: • taxa de sucesso e complicações em indivíduos com 65-80 anos semelhantes aos pacientes mais jovens. • taxa de sucesso e complicações > em indivíduos acima de 80 anos (comorbidades, complicações cerebrovasculares) (Thompson & Holmes, 1993; 1994; Laster & Rutherford, 1996)

27. INFARTO DO MIOCÁRDIO • Manejo • tratamento intra-hospitalar:  da mortalidade (1,6% por ano)  re-infarto  complicações (ICC) • Apresentação clínica atípica: ausência de onda Q grau aumentado de disfunção VE • Principais causas de morte: dissociação eletromecânica fibrilação ventricular

28. HIPERTENSÃO ARTERIALNO IDOSO • 50% dos idosos apresentam elevação da pressão arterial, especialmente sistólica • Nos idosos a pressão arterial sistólica é o melhor preditor de eventos cardiovasculares que a diastólica • A pressão de pulso elevada também é marcador de risco cardiovascular • A HA primária é a forma mais comum • Pseudo-hipertensão • Todos os idosos devem ser avaliados para hipotensão ortostática

29. Pressão Arterial Sistólicaem função da idade e ingesta de NaCl Lakatta EG - Clin Geriatr Med - 01-Aug-2000; 16(3): 419-44

30. Principais Estudos em Idosos Hipertensos

31. HIPERTENSÃO ARTERIALTratamento • Objetivo da terapia anti-hipertensiva semelhante ao dos jovens (<140/90 mmHg) •  na PAS de 15 a 20 mmHg é benéfica na redução da morbi-mortalidade cardiovascular (WHO-ISH, 1999) • Modificações do estilo de vida - sal, redução de peso, atividade física • Considerar os outros fatores de risco na escolha da terapêutica

32. Insuficiência Cardíacano idoso - I • Causa mais freqüente de internação • Mortalidade 50% em 5 anos • Susceptibilidade aumentada por diminuição da reserva sistólica (diminuição da contratilidade) e diastólica (redução da complacência ventricular) • Principais causas: HA, cardiopatia isquêmica e valvulopatias

33. PREVALÊNCIA DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA National Center for Healths Statistics, 1992

34. Insuficiência Cardíacano idoso - IISituações de risco Fibrilação atrial Infecção Hipertireoidismo ICC no idoso Iatrogenia Embolia pulmonar Anemia

35. Insuficiência Cardíacano idosoAvaliação clínica • A função sistólica normal em cerca de 40% dos idosos com insuficiência cardíaca Diferenciar insuficiência sistólica de diastólica (ecocardiograma). • IC sistólica: -Causa mais freqüente:doença isquêmica. - Ecocardiograma: cavidade geralmente dilatada, paredes finas e FE • IC diastólica: - Causa mais freqüente: HA. - Ecocardiograma: cavidade normal, paredes espessas, FE normal ou alta e  do índice de enchimento diastólico

36. Insuficiência Cardíacano idosoEvolução • Chronic heart failure in the very elderly: clinical status, survival, and prognostic factors in 188 patients more than 70 years old. • Cicoira M - Am Heart J -2001; 142(1): 174-80

37. Insuficiência Cardíacano idosoEvolução • Chronic heart failure in the very elderly: clinical status, survival, and prognostic factors in 188 patients more than 70 years old. • Cicoira M - Am Heart J -2001; 142(1): 174-80

38. Insuficiência Cardíacano idosoTratamento • Metas: - reduzir a ativação do eixo neuro- hormonal -melhorar parâmetros hemodinâmicos • Diuréticos de alça e inibidores de enzima de conversão primeira escolha

39. Insuficiência Cardíacano idosoTratamento • Digitálicos: • Melhoram pacientes com disfunção sistólica • Janela terapêutica estreita • Maior propensão à intoxicação: -menor resposta inotrópica positiva - maior sensibilidade do miocárdio -depleção de K e Mg -comprometimento de função renal ou hepática • Nitratos - angina estável e IC refratária

40. BIBLIOGRAFIA 1- Aronow WS. Effects of aging on the Heart.in: Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology ed by Brocklehurst,Tallis, Fillit. Churchhill Livingstone, New York, 1999. 2-Celermajer DS, Sorensen KE, Spiegelhalter, DJ e cols: Aging is associated with endothelial dysfunction in healthy men years before the age-related decline in women. J AM Coll Cardiol 24: 471;1994. 3- Cicoira M. Chronic heart failure in the very elderly: clinical status, survival, and prognostic factors in 188 patients more than 70 years old. Am Heart J; 142(1): 174-80, 2001. 4- Czernin J, Muller P, Chan S e cols: Influence of age and hemodynamics on myocardial blood flow and flow reserve. Circulation 88:62, 1993. 5-Fleg JL, O´Connor F, Gerstenblith G, et al: Impact of age on the cardiovascular response to dynamic upright exercise in health men and women. J Appl. Physiol 78: 890, 1995. 6- Folkow B, Svanborg A. Physiology of Cardiovascular Aging. Physiological Reviews 73(4):725-764;1993. 7-Gerstenblith G, Frederiksen J, Yin FCP e cols: Echocardiographic assessment of a normal adult aging population. Circulation 56: 273; 1977. 8- Lakatta EG, Gerstenblith G, Weisfeldt M L. The Aging Heart: Structure, Function, and Disease. In Braunwald; Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, WB Saunders Company, Philadelphia, 5th ed:1687-1703, 1997. 9- Lakatta EG -Heart Failure in the elderly. Cardiovascular aging in health. Clin Geriatr Med ; 16(3): 419-44, 2000. 10-Ostfeld AM, Havlik RJ,Guralnik. Epidemiology and treatment of hypertension in older persons. In Laragh and Brenner; Hypertension, Raven Press, New York: 145- 157, 1995.