La fraude en assurance de personnes

1. La fraude en assurance de personnes Gérard Voilqué

2. La fraude en assurance de personnes • « Un acte volontaire destiné à retirer un profit illégitime de l’assurance. » • Son évaluation précise est difficile.

3. L’ampleur du phénomène • Europe : 8 milliards € (Comité Européen des Assurances – 1995) • Allemagne : 4 milliards € (Gesamverband der Deutschen Versicherungswirtschaft : 2002) • Grande Bretagne : £ 50 millions (Royal and Sun Alliance – 2003)

4. L’ampleur du phénomène • Suisse : 2 à 3 milliards CHF (Fournier – HEG Neuchatel - 2003) • Belgique : 5 à 10 % des indemnités versées 250 à 500 M € (Assuralia) • France : 2 milliards € (ALFA - 1996) • USA : $ 80 milliards (Coalition Against Insurance Fraud – 2003)

5. Résultats comparés des enquêtes fraudes IARD – Assurance de personnes en 2003 • 73 % du marché IARD 33 M € d’économies 10 000 dossiers • 20 % du marché AP 30 M € d’économies 3 000 dossiers • Source ALFA

6. Progression de la détection des fraudes de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie en France Source CNAM

7. Évolution des indemnités journalières maladie en montants Source CNAM

8. Les motivations du fraudeur • Cupidité • Recherche de gains faciles • Récupération des primes versées à fonds perdu • Tricher pour percevoir des prestations de la part d’un organisme impersonnel aux moyens présumés illimités

9. Les causes • Un contexte social permissif • Le comportement des assureurs • Les nouveaux produits, les politiques commerciales • Les pouvoirs publics • Le contexte juridique

10. Les causes : un contexte social permissif • Revue Capital – Janvier 2003 • « Ces dérives, qui font plus souvent sourire que grincer, semblent collectivement acceptées par notre pays comme partie intégrante de sa culture. »

11. Les causes : le comportement des assureurs • « Il est beaucoup plus commode pour l’assureur de ne pas reconnaître la fraude comme un problème. La profession préfère augmenter le montant des primes pour couvrir le coût des sinistres frauduleux non décelés. » • Professeur Michaël Clarke « The British Journal of Criminology » - 1990

12. Les causes : produits et politiques commerciales • De nouveaux produits et politiques commerciales favorisent le développement de la fraude : • Nouvelles garanties introduites dans les contrats d’assurances de personnes : arrêts de travail, frais médicaux, garanties spéciales • Simplification de l’accès à l’assurance • Souci de développer le portefeuille • Publicité de produits attractifs

13. Les causes : produits et politiques commerciales • Produits perméables à la fraude : • Prestations supérieures à la perte patrimoniale • Indemnités journalières supérieures à la perte de gains • Capital assuré ne cadrant pas avec la situation sociale • Évènementassuré difficile à vérifier • Évènement fondé sur les seules déclarations de l’assuré

14. Les causes : les pouvoirs publics • Une faible implication des pouvoirs publics • La fraude à l’assurance n’entre pas dans les priorités des services officiels de répression souvent submergés par le traitement d’une forte criminalité.

15. Les causes : le contexte juridique • La preuve de la fraude incombe à l’assureur • La présomption d’innocence • Le secret médical • La protection des données à caractère personnel

16. Code de déontologie médicale • Article 4: Le secret professionnel, institué dans l’intérêt des patients, s’impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. • Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession, c’est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris.

17. Code Pénal • Article 226-13 : La révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d’une fonction ou d’une mission temporaire, est punie d’un an d’emprisonnement et de 15 245 € d’amende. – CP 434.3 ; 434.11 ; CPP 11.109.

18. Le secret médical : la circulations des données médicales

19. Les principales causes du phénomène • Une législation défavorable aux assureurs : • En Europe, seuls quatre pays : Allemagne, Danemark, Italie et Portugal ont intégré le délit spécifique de fraude à l’assurance dans leur Code Pénal. • La fraude est généralement poursuivie devant les tribunaux sur la base du délit d’escroquerie ou de vol. • Comité Européen des Assurances - 1995

20. Les pratiques frauduleuses • La fraude à la souscription • Non déclaration exacte de toutes les circonstances connues de l’assuré • de bonne foi de mauvaise foi • Omissions Réticencesdéclarations inexactesfausses déclarations intentionnelles

21. Motivations de l’assuré Prévenir le refus de l’assureur de couvrir un mauvais risque Obtenir une minoration de prime Faire couvrir un risque déjà réalisé Dissimulation de circonstances aggravant le risque Présentation minimisée des éléments servant au calcul de prime Organiser un gain ultérieur Cumuls Surassurance Biens inexistants

22. La fraude dans la déclaration de sinistre • Par création d’un sinistre • Conséquence de l’assurance d’un mauvais risque • Imaginaire • Simulé • Réel mais préparé, harmonisé ou gonflé

23. La fraude dans la déclaration de sinistre • Confirmation des fausses déclarations faites à la souscription • Elle concerne les mauvais risques, les malades ou les blessés qui ont réussi à trouver un assureur.

24. La fraude dans la déclaration de sinistre • Sinistre imaginaire • Noyade d’une française dans une rivière africaine… • Décès d’une française dans un accident de la circulation au Pakistan… • Décès en avril 2004 du bénéficiaire d’un crédit automobile…

25. La fraude dans la déclaration de sinistre

26. La fraude dans la déclaration de sinistre • Sinistre simulé • Un accident de la circulation mortel, la nuit sur une petite route du sud de la France… • Une entreprise de Nice, spécialisée dans l’escroquerie à l’assurance maladie…

27. La fraude dans la déclaration de sinistre • Sinistre réel préparé par l’assuré • Affaire des auriculaires des dockers d’un grand port français • Sinistre réel dont les conditions de survenances sont falsifiées

28. La fraude dans la déclaration de sinistre

29. La fraude dans la déclaration de sinistre • Sinistre réel mais gonflé • Contrat d’hospitalisation aux frais réels • Opération de varices, coût environ 7 000 € • Majoration des honoraires avec la complicité du médecin 14 000 € • Avec la différence, l’assuré se fait réaliser une opération esthétique non couverte par le contrat.

30. La fraude dans la déclaration de sinistre • Sinistre réel mais harmonisé • Faire entrer le sinistre dans la définition du contrat : • Report des dates du sinistre • Gommage des exclusions • Accident domestique transformé en accident de travail

31. La fraude dans la déclaration de sinistre • Les manœuvres des tiers • Tiers accidentés par les assurés • Tiers non assurés à la recherche d’un assureur

32. Les armes des assureurs • Prévention • Détection • Investigations • Recours aux organismes professionnelles

33. Pour une politique équilibrée de lutte contre la fraude • Résistance d’un produit à la fraude • Conception • Produit • Modalité de souscription • Perméabilité à la fraude = risque de faible rentabilité • Blindage contre la fraude = faible compétitivité

34. Pour une politique équilibrée de lutte contre la fraude • Absence de recette anti-fraude absolue • Recherche de solutions compatibles avec les solutions du marché et la politique commerciale de l’entreprise : • Incitation : participation financière de l’assuré en sinistre et/ou intéressement à la rentabilité du contrat. • Contrôles : mesures de contrôles particulières pour les produits perméables à la fraude.

35. Prévention • Avant de détecter la fraude, il importe de la rendre difficilement réalisable : • Nature des garanties Claires et précises dans la définition et les conséquences • Causes de déchéance, de nullité, d’exclusion

36. Prévention • Le questionnaire médical • Questions précises excluant des réponses ambiguës sur le passé, le présent, voire le futur du candidat à l’assurance • Questionnaire variable selon le type de contrat, la situation de l’assuré, son activité, son état de santé • Le médecin conseil doit être sensibilisé sur l’importance et les conséquences financières de sa mission, car c’est lui qui fournit d’abord les éléments d’une tarification équitable.

37. Prévention • Le questionnaire financier • Vérifier l’existence d’un intérêt assurable • Lutter contre la surassurance et les cumuls • Adéquation entre le capital assuré et les revenus du client

38. Prévention • La formulation précise des questions est capitale • Le juge n’admettra la mauvaise foi que s’il y a eu une réponse fausse à des questions claires.

39. La détection de la fraude • Rôle important des intermédiaires (agent, centre de gestion, courtiers) qui ont une bonne approche de souscripteur et du risque. • Mais dans la pratique, la détection de la fraude repose surtout sur les gestionnaires.

40. La détection de la fraude • Moyens à disposition pour détecter la fraude : • Le dossier proprement dit : déclaration de l’assuré, témoignages, pièces justificatives, constats, certificats médicaux, état de pertes, devis, documents de souscription… • Les renseignements provenant (ou qui devraient provenir) du traitement de l’information interne à l’entreprise, ou tirés des fichiers gérés par la profession.

41. La détection de la fraude • Mr X, Administrateur de sociétés • Dépression nerveuse • Incapacité de travail 24 mois • Indemnités perte de gain 76 000 € • Ferrari 328 GTS

42. La détection de la fraude • Les 51 indices de fraudes (ils ont été élaborés par un groupe de travail auquel Scor a été associée) : • Le fraudeur habile ne peut empêcher qu’ils n’attirent l’attention du gestionnaire perspicace • Leur accumulation ouvre la voie au doute

43. Le filtre des indices de fraude • A la souscription / en cours de contrat : • Souscription ou régularisation récente de contrat • Modification récente des garanties par l’augmentation des montants assurés • Extension récente des garanties (ex : Réduction de franchise, adjonction de l’incapacité) • Remise en vigueur récente après résiliation

44. Le filtre des indices de fraude • A la souscription / en cours de contrat : • Brusque augmentation de salaire avant le sinistre provoquant l’incapacité • Sinistre survenu peu de temps avant l’échéance du contrat • Importance des garanties • Demande d’information sur la garantie peu avant le sinistre

45. Le filtre des indices de fraude • Lors du sinistre : • Le milieu (familial, convivial, amical) • Les témoins : • Absence de témoins • Trop de témoignages concordants • Témoignage discordants

46. Le filtre des indices de fraude • Lors du sinistre : • Causes du sinistre non vérifiables • Absence d’intervention des services officiels et des secours • Lieu (étranger – loin du domicile) • Date (doute sur la date)

47. Le filtre des indices de fraude • Anomalie constatée sur les documents médicaux • Absence de certificats médicaux initiaux • Documents reproduits, surchargés • Certificats dépourvus de date, cachet ou signature • Médecin généraliste autre que le médecin traitant • Médecin très éloigné du domicile de l’assuré • Multiplicité des médecins consultés

48. Le filtre des indices de fraude • Les pathologies non objectivables offrent des perspectives intéressantes aux fraudeurs • Constatation médicale ne reposant sur aucune preuve véritable • Handicap difficile à évaluer • Durée difficilement maîtrisable

49. La preuve de la fraude • L’assureur doit prouver l’un des points suivants : • L’absence d’assurance parce que le sinistre est hors du champ des garanties • Contrat nul pour fausse déclaration • L’évènement invoqué n’est pas survenu • Conditions prévues dans le contrat non réunies • Déchéance de l’assuré pour non respect des obligations • Préjudice résultant d’une faute intentionnelle

50. La preuve de la fraude • L’expertise : • Un avis technique donné par un expert indépendant soumis à des règles déontologiques. • Elle ne se prononce pas sur le caractère frauduleux mais indique un constat devant permettre à l’assureur de prendre une décision.