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AUTONOMIA E RESPONSABILITA’. Il punto di vista del chirurgo. Enrico Pernazza Bologna 2007. INTRODUZIONE. “L’assistenza sanitaria regolata dal mercato crea conflitti che minacciano la nostra professione.â€
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AUTONOMIA E RESPONSABILITA’ Il punto di vista del chirurgo Enrico Pernazza Bologna 2007
INTRODUZIONE • “L’assistenza sanitaria regolata dal mercato crea conflitti che minacciano la nostra professione.” • “Da una parte ci si attende che i medici forniscano un ampio ventaglio di servizi e i migliori trattamenti per migliorare la qualità della vita, dall’altra, per contenere le spese al minimo essi devono limitare l’uso dei servizi, aumentare l’efficienza, ridurre il tempo dedicato a ciascun paziente…” • Jerome P. Kassirer, New England Journal of Medicine,1995
SPUNTI DI RIFLESSIONE • Incoerenza tra contenuto e contenitore • Medicina e Sanità controparti e non complementari • Istituzione aziende sanitarie • Differenziazione “gestione” – “esecuzione” • Principio di economicità • Diritto della cittadinanza • esigenza sociale sempre più rivendicativa
CHIRURGHI:da garanti a emarginati • coloro ai quali si chiede di soddisfare esigenze sociali ”dovute” sul piano del diritto • coloro contro i quali si ricorre con iniziative legali quando il “dovuto” è disatteso • coloro che si trovano in mezzo a due concezioni completamente diverse relativamente all’impiego dei mezzi
CHIRURGHI:al centro del dilemma salute/economia • Il nodo è nella gestione della scelta. • l’inalienabile diritto alla salute sancito dalla Costituzione diventa sempre più condizionato dall’economia, • il paziente diventa sempre più socialmente esigente. PROFESSIONE SPESA GESTIONE
CHIRURGHI:la delegittimazione sociale • Questa posizione non solo ci espone alla crescita dei contenziosi, ma anche e soprattutto ad una generale e radicale delegittimazione sociale
Il nuovo approccio“PAZIENTECENTRICO” • Lo sviluppo dei diritti di cittadinanza • La nuova razionalità scientifica; • Un incessante sviluppo delle tecnologie • UMANIZZAZIONE • CONCERTAZIONE delle scelte sanitarie, • NUOVE ESIGENZE RELAZIONALI, • un uso sempre più esteso della medicina verso scopi di BENESSERE, di BELLEZZA, di AUTONOMIA, di VITALITA’. • alimentano un processo il cui maggiore sostenitore è proprio il paziente, ormai divenuto cliente, che rivendica:
L’EQUILIBRIO NON SOSTENIBILE • Tutto ciò è assolutamente legittimo ma potrebbe non essere completamente sostenibile. • Questo processo, lodevole, è governato colpevolmente da tre componenti : • CATTIVA STAMPA • PESSIMA POLITICA • CONCETTO DISTORTO DI AZIENDALIZZAZIONE
COMUNICAZIONE: La cattiva stampa • MALASANITA’ • Accorpa in sé un significato troppo ampio e generico senza che alcuna distinzione venga fatta tra: • Errore medico; • Accidente organizzativo; • Malaffare gestionale • Malasanità è sempre più sinonimo di errore dell’operatore sanitario, dei medici in sostanza
PIT Salute- Cittadinanzattiva 2007 Le segnalazioni di errore in chirugia Generale sono passate dal 13% all’8% (38% in meno!) La nostra parte la facciamo e con efficacia, nonostante le difficoltà quotidiane!
GESTIONE: La pessima politica • Condizionamento sempre più asfissiante: • Nella gestione e nella definizione degli indirizzi • Nel controllo finanziario • Nella selezione degli attori • Nelle scelte tecniche e strutturali • Nella definizione delle competenze
AZIENDALIZZAZIONE economia e sanità, equilibrio possibile? • la convivenza di variabili economiche e di autonomia professionale del medico sia possibile a condizione che: • Si lavori nel rispetto delle reciproche professionalità • Si adotti il principio di concertazione, non relegando il medico a semplice esecutore delle decisioni aziendali, ma consentendogli di sedere al tavolo decisionale; • Si rispetti il principio di professionalità ponendo alla guida delle nostre aziende manager di comprovata competenza, attingendo, ad esempio, al mondo industriale • Si rafforzi la collaborazione con le istituzioni nella valutazione dei processi organizzativi, creando degli standard italiani, conformi a quelli europei
IL CHIRURGO: situazione attuale • Colpevole • Limitato fortemente nella autonomia clinica • Privato della responsabilità decisionale • Fortemente caricato di responsabilità di fronte alla legge
LA DOMANDA DI RINNOVAMENTO DELLA MEDICINA • Essere sempre più scientifica, • con più poteri e più garanzia di efficacia • Essere scientifica in modo diverso, • nel senso di aggiornare il proprio apparato concettuale • Non essere solo scientifica, • ma anche umana e relazionale
IL CHIRURGO: evoluzione potenziale • L’autonomia professionale del giudizio e delle scelte cliniche è sempre più condizionata per garantire le più sicure condizioni di economicità al sistema con l’effetto perverso di: • Bloccare qualsiasi evoluzione professionale. • Ridurre progressivamente il ruolo di garanti nei confronti di chi ne chieda l’intervento.
IL CHIRURGO: l’imprescindibile autonomia • L’autonomia non è una concessione, ma una necessità, una condizione indispensabile della stessa professione • senza autonomia non si fa buona medicina; • Il nostro ruolo ha i suoi comportamenti e le sue variabili, suscettibili di assumere modalità diverse e di combinarsi tra loro in vari modi, ma la sua vera peculiarità è l’autonomia, • cioè lo spazio decisionale lasciato aperto, quindi interpretabile a seconda dei casi; • Caratteristica peculiare del ruolo medico è la strettissima connessione tra il principio di autonomia e il principio di responsabilità.
IL DISAGIO • Il vero nodo del disagio del chirurgo è proprio determinato dal pesante conflitto tra l’interiorizzazione del proprio ruolo storico, di formazione, sociale, e l’aziendalizzazione. • E’ stata demolita la sua struttura motivazionale, creando problemi di estraneità, di crisi professionale, di disaffezione, di fuga nelle soluzioni difensivistiche.
CONTROLLO AZIENDALE (decidere sulle decisioni) IL DISAGIO AUTONOMIA E RESPONSABILITA’ (scienza e coscienza)
SINTESI DELLE CONCLUSIONI • I tempi sono cambiati e nuove variabili sono entrate nello scenario sanitario • La convivenza di variabili nuove e vecchie è possibile purché nessuna pretenda di superare l’altra • Un nuovo equilibrio è la proposta che avanziamo affinché ognuno interpreti correttamente il proprio ruolo • VEDIAMO COME
CONCLUSIONI: l’equilibrio possibile • Il condizionamento economico non può essere considerato un nemico della medicina. Con esso vanno fatti i conti ricercando mediazioni più soddisfacenti di quelle perseguite fino ad ora • Non deve essere criminalizzata la crescita della spesa sanitaria dal momento che la sua crescita è fisiologicamente legata a molteplici fenomeni positivi della nostra società
CONCLUSIONI: l’equilibrio possibile • Tutti i fenomeni descritti sono frutto di comportamenti e i comportamenti in quanto tali debbono essere ridiscussi e possono essere modificati: • RUOLO DEL CHIRURGO • INFORMAZIONE • POLITICA • GESTIONE AZIENDALE nell’ottica di un codice etico da rinnovare profondamente
CONCLUSIONI: l’equilibrio possibile • MEDICINA • SANITA’ • WELFARE • debbono essere considerati “capitali” da non depauperare al fine di trasmetterli alle generazioni future rigenerati
CONCLUSIONI: l’equilibrio possibile • la figura del paziente-utente-cliente • non è accettabile come una figura dispotica o come un consumatore che ha sempre ragione. • Non è unicamente titolare di diritti. • Lui come tutti è titolare di responsabilità. • Anche dai suoi comportamenti può derivare un maggiore o minore condizionamento finanziario del sistema
CONCLUSIONI: l’equilibrio possibile • La figura del medico e dell’operatore sanitario • non può essere vista in modo vittimistico. • Dobbiamo rimetterci in gioco
CONCLUSIONI: l’equilibrio possibile • Le difficoltà ci sono. • Ci sono limiti, insufficienze nella ideazione delle strategie. • I processi sono di lunga lena e complessi, richiedono: • strategie nuove, • capacità di visione e di prefigurazione, • cambiamenti a livelli diversi del sistema, • nuove mediazioni • oneri di cambiamento che sicuramente non si esauriranno in una generazione. …vanno comunque iniziati
CONCLUSIONI: l’equilibrio possibile • I processi di espropriazione di cui i medici soffrono, in particolare quelli che riguardano il principio della autonomia e della responsabilità rappresentano, come abbiamo visto un fenomeno ricorrente in tutto l’occidente anche se in misura non uguale. Molto dipende dalla capacità contrattuale delle categorie coinvolte, dalla qualità e dal peso del loro inevitabile e forse auspicato corporativismo, dalla qualità del rapporto con la società civile.
CONCLUSIONI: l’equilibrio possibile • Molti condizionamenti alle decisioni cliniche sono spiegabili con principi di economicità. • Dobbiamo riconoscere che si sono resi necessari anche perché in molti casi i comportamenti professionale abusavano sia del principio di autonomia che di quello di responsabilità. • L’autonomia deve essere garantita anche dalla responsabilità, tuttavia mai ingabbiata o addirittura negata.
CONCLUSIONI: l’equilibrio possibile • Il sistema sanitario, come peraltro tutti i sistemi, contiene potenziali di abuso dipendenti dal modo con il quale il sistema viene usato. • In medicina il rapporto tra etica e soldi è un rapporto difficile e va affrontato a tutti i livelli, nei modi giusti, affinché il potenziale di abuso si riduca quanto più possibile, retribuendo “bene “ le virtù per competere efficacemente con i vizi.
