- Les CIT - La MCIT- Les services de soins attentifs ( fermés ) JML 2008

1. - Les CIT-La MCIT- Les services de soins attentifs ( fermés ) JML 2008 PLAN Introduction. Les services de soins attentifs ‘’fermés’’ et les CIT La fonction des services de soins attentifs Les différentes pathologies Les différents types de patients Le travail en service de soins attentifs Le personnel en service de soins attentifs

2. Intérêt du travail en service de soins attentifs • Les différents problèmes en service de soins attentifs • Conclusion • Conception des CIT • La MCIT : Rôle infirmier • Documents : Différents protocoles de MCIT

3. INTRODUCTION Les services de soins attentifs ‘’fermés’’ et les CIT • Il est difficile de dissocier les services de soins attentifs ‘’fermés’’ des CIT ( celles-ci étant à l’intérieur ), mais depuis quelques années, les services fermés disparaissent peu à peu laissant place à des services ‘’ouverts’’ incluant des CIT . • Les unités fermées ont toujours existé afin d’y accueillir les différentes pathologies psychiatriques. Même si leur existence est de plus en plus rare,leur rôle a toujours été lié à celui des CIT cad un rôle de soin sachant qu’une MCIT est un soin.

4. De nos jours, ces unités fermées laissent la place aux unités de soins attentifs ‘’ouverts’’ Les CIT à l’intérieur des unités de soins attentifs garderont leur rôle : • Contenir • Maintenir • Isoler • Traiter certains patients .( unités de 14 lits + 2 CIT )  .

5. Notons qu’un traité international ratifie les droits de l’homme mis en CIT. • En Europe, le CPT  Comité de Prévention contre la Torture et /ou le traitement inhumain et dégradant a été créé . Il intervient et demande des protocoles de MCIT • En France, l’HAS ( Haute Autorité en Soins ex ANAES ) édite des recommandations sur les MCIT ( Internet ). • En France, la MCIT et la contention sont des pratiques autorisées , très surveillées et non considérées comme des tortures.

6. LA FONCTION DES SERVICES DE SOINS ATTENTIFS • La fonction de ces unités est multiple et ceci de part leur spécificité, leur rôle, leur configuration architecturale et les besoins des autres unités. Il arrive que ces unités ouvertes deviennent l’espace d’un moment ( plus ou moins long ) une unité fermée.  Les différentes pathologies rencontrées : On peut retrouver toutes les phases aiguës  : • état d’agitation • état suicidaire • état délirant aigu (BDA) • état de fugue • état de démence • état maniaque

7.  Les différents types de patients: • Tous les patients en crise • Les patients médico-légaux : HO • Les patients sous contrainte : HDT et Péril Imminent (loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux.) • Remarque : - Un patient en HO peut être en service ouvert (pas en CIT ) - Un patient en HL peut être mis, en CIT ( 2h après amorcer le placement )

8. LE TRAVAIL EN SERVICE DE SOINS ATTENTIFS  Le travail dans ces unités met en évidence quelques spécificités dues : • Aux types de patients reçus (placements) • Aux pathologies rencontrées (phase aiguë) • Aux fonctions de ces unités et des CIT (contenir, maintenir, isoler, traiter)

9. Ce travail sert à : • Contenir l’agitation. • Isoler et Surveiller l’état suicidaire (mélancolie) . • Réduire et Structurer la phase aiguë (BDA), les gros délires . • Diminuer la phase maniaque • Maintenir les patients sous différents placements . • Mettre en place de nouveaux traitements  : Nouveaux médicaments Augmentation et / ou diminution des doses Essais thérapeutiques • Réaliser une fenêtre thérapeutique (arrêt total de tout traitement) • Pratiquer un suivi intense presque horaire

10. LE PERSONNEL EN SERVICE DE SOINS ATTENTIFS • C’est une équipe pluri-disciplinaire qui travaillera au sein de ces unités et où chacun aura son rôle . - 3 infirmiers (ères ) par vacation - Problème d’effectif masculin !! • La mixité sera toujours nécessaire et indispensable dans les unités car : • les femmes pourront arriver à diminuer la violence (image rassurante de la mère ou de séduction) • les hommes pourront au contraire augmenter cette violence, avec affrontement et rapport de force (image du père) et ‘’autorité’’ de la fonction

11. INTERET DU TRAVAIL EN SERVICE DE SOINS ATTENTIFS • Cet intérêt est aussi présent pour le patient que pour l’équipe .  Intérêt du patient : Surveillance plus accrue  Intérêt médical : Mise en place de TRT adéquat  Intérêt administratif : Prise en charge des placements  Intérêt professionnel : Formation sur le terrain des pathologies psychiatriques aiguées.  Intérêt général : Protection de la société

12. LES DIFFERENTS PROBLEMES EN SERVICE DE SOINS ATTENTIFS • Bien que la gestion dans de telles unités soit assurée par un cadre de santé sur un plan administratif et par un médecin référent sur le plan médical, il apparaît différents problèmes spécifiques à ces secteurs  : - Problème des clés ( porte fermée : patient contraint, notion d’évasion) quand ces unités sont fermées . - Notion de violence ( entre patients et / ou envers le personnel )

13. -Notion d’agressivité ( auto et / ou hétéroagressivité verbale et / ou physique ) - Notion de peur ( Toujours présente pour être conscient et avoir des limites ; ne pas oublier la peur des patients qui vont vers l’inconnu et ont peur de la punition ) - Notion de stress : à gérer comme on peut ! ! ! ! ! - Notion de contention physique ( régit par des lois très strictes par la commission européenne )

14. CONCLUSION • Les unités de soins attentifs ( fermées occasionnellement ou pas ) restent un lieu privilégié de rencontre de patients en état de crise (phase aiguë) où l’observation de différents symptômes est la plus évidente. • C’est au travers de ces unités que l’on a la possibilité de voir des évolutions thérapeutiques plus ou moins rapides ( sortie vers d’autres unités, H.J, CMP, retour à domicile ….) • Ces unités où le relationnel tient une place prépondérante, laisse apparaître un côté humaniste tout aussi important, très bien ressenti par les patients.

15. CONCEPTION DES CIT • Il est évident que la CIT idéale n’est pas encore construite mais que toutes les propositions faites ici conféreraient une plus grande sécurité tant pour le patient que pour le personnel soignant. • CIT de 15 mètres • Murs en dur (pas de plaque au plâtre pour éviter toute destruction lors d ‘agitations violentes). • Pas de rebords ( pour éviter que le patient ne grimpe dessus ) • Pas de grandes baies vitrées mais plutôt des petites surfaces en verre « sécurit » avec une armature autour très renforcée et qui ne peut s’arracher. • Eviter les vasistas. • Mettre des volets électriques pour l’intimité du patient .

16. Le lit scellé au sol selon les normes (sens logique pour surveiller le patient alité) avec bords arrondis et arceaux pour passage de sangles de contention, au milieu de la pièce . • Les WC scellés au sol ( chasse d’eau et commande à l’extérieur ) • Un lavabo encastré avec 1 robinet le plus plat possible. • Le luminaire encastré au plafond (positionnement adéquat pas de fils apparents). • Pas d’interrupteur, ni de sonnette, ni de prise électrique.

17. Le sol devra être carrelé et la surface devra être plane. • Deux accès d’entrée avec serrures sécurisées ; pas de poignet à l’intérieur. pas d’espace entre le sol et les portes pour éviter le passage d’objets ( lames de rasoir, allumettes). Les montants et encadrements des portes devront être renforcés +++. Ces portes auront un hublot de contrôle en verre sécurit pour surveiller le patient sans pénétrer dans la CIT. • Eviter les vis à vis trop importants avec l’extérieur (peut exciter le patient)

18. Prévoir l’emplacement pour une horloge ( à l’extérieur pour que le au patient ait des repères). • Ne pas mettre les CIT trop près des autres chambres de patients (cris, agitation, bruit en tapant sur la porte …). • Protection incendie obligatoire (même si on ne fume pas en CIT ). • Climatisation réversible (installation non apparente ). • Toutes les commandes (lumière, chasse WC, eau du robinet, climatisation, volet ) à l’extérieur dans un endroit fermé à clef ( pour éviter l’accès à d’autres patients ). • Sas pour moduler la sortie du patient.

19. Avec tous ces points importants et une surveillance accrue du patient par l’équipe infirmière , beaucoup de problèmes seront évités durant le séjour en CIT.

20. LA MCIT : Rôle Infirmier • GENERALITES: - La mise en chambre d’isolement Thérapeutique (MCIT ) est un soin . Elle ne revêt aucune notion de punition .Ses rôles sont multiples Isoler, Traiter, Maintenir, Contenir. • - La MCIT se fait sur prescription médicale signée horodatée mais l’infirmier en cas de danger imminent pour le patient ou lui même, peut prendre la décision de cette MCIT avec comme condition la régularisation dans les 2 heures de la prescription par un médecin.

21. - La MCIT nécessite une surveillance plus accrue du fait de l’enfermement du patient et de son isolement. On surveille les constantes et autres paramètres ( TA, pouls, température, état de conscience, sédation, changement de position (rhabdomyolyse : destruction des cellules musculaires), agitation, hydratation, effets secondaires des TRT… ) sur une feuille spéciale de surveillance de CIT. • - Ne jamais entrer seul dans une CIT même si le patient dors et paraît calme .(Si le patient est insistant et / ou tente de se faire mal !!! ).

22. AVANT L’ENTREE DANS LA CIT : • Ø      Avant la MCI toujours essayer de négocier la prise du TRT per os et la MCIT calmement ; ce temps de parole ne doit pas être trop long car la ‘’pression‘’risque de monter rapidement et cela peut dégénérer. • Ø      Essayer d’établir une relation de confiance avec le patient ; Être à l’écoute. Être professionnel • Ø      Si le ‘’clash’’ est inévitable, toujours agir en nombre d’infirmiers suffisant (appel de renforts plus ou moins programmé ) et tout doit être prêt dans la CIT ( Lit fait, pyjama, CIT propre, eau ) ainsi que le TRT per os ou injectable prêt ( la prescription se fera en cas d’urgence oralement puis régularisée par la suite par le médecin ) . • Ø      Quand les renforts arrivent, si on en a le temps, essayer de les breefer rapidement et synthétiquement sur l’intervention (nom du patient, raison de la MCIT, état d’agitation, pathologie, symptômes …)

23. LA MCI elle-même : • Ø      S’organiser pour entrer dans la CIT sans bousculade, pas en trop grand nombre, ( 1 infirmier derrière le patient et les autres devant ) . • Ø      Lors de la maîtrise du patient ( en cas d’agitation, de violence, d’agressivité ou pour lui faire son TRT injectable ) faire attention de ne pas lui faire mal ( ‘’cravate’’ ), de ne pas se faire mal nous même ou à un autre collègue infirmier ( souvent dans cette agitation brouillonne, panique et pagaille sont présentes ) .  • La mise en pyjama sera coordonnée ( CIT petite, beaucoup de monde dans la CIT, agitation… ) .

24. Pendant l’intervention, être calme, rassurant, sûr de ses gestes et de ses paroles, éviter d’être agressif verbalement ou physiquement même si le patient l’est , il faudra le recadrer fermement et poliment . •      Lors de l’entrée dans la CIT ôter tout objet susceptible de se retourner contre nous ou de nous gêner ( stylo, portable, boucle d’oreille, chaîne, lunettes, portable … ) . • Comme il n’y a pas de poignet ni de serrure à l’intérieur de la CIT, à chaque entrée, penser à bloquer la porte pour éviter de se retrouver enfermé avec le patient . 

25. LA SORTIE DU PERSONNEL DE LA CIT : • Ø      Au moment de ressortir de la CIT après l’agitation, penser à récupérer plateau, bouteille… . Penser à mettre déjà la clef sur la serrure pour vite fermer la porte rapidement si nécessaire . •  Ø  Ne jamais promettre quelque chose que l’on ne peut tenir vis à vis du patient ( je reviens dans 5 minutes, vous verrez le médecin à 10h15 ) restez plutôt évasif .

26. APRES LA MCIT : • Ø      Essayer dans la mesure du possible de ‘’coordonner les opérations’’ pour éviter des allers – venus inutiles (de courir dans tous les sens , de faire tout et n’importe quoi ) . • Ø Penser à inventorier toutes les affaires personnelles du patient. Ne lui laisser aucun objet dans la CIT ou affaire personnelle (cahier d’inventaire + sac au nom du patient).

27. LA SURVEILLANCE DANS LA CIT • Ø      - Si le patient dors, ne pas le réveiller, le surveiller par l’extérieur (hublot ) au niveau de la respiration, des changements de position . Toute cette surveillance sera notée sur la feuille de surveillance de MCIT ( qui sera tenue régulièrement et scrupuleusement ). Ø      - Laisser si possible une petite lumière afin que le patient puisse s’orienter et éviter qu’il ne panique. De même la présence de l’heure lui sera un bon repère dans le temps. • Ø      - Avant chaque entrée en CIT, faire asseoir le patient sur son lit pour avoir un peu de recul (garder une distance)

28. LE PATIENT EST CALME, IL DORT : • Ø  Après l’intervention, quand le calme revient, avant de régulariser tous les papiers, toutes les prescriptions, de remplir le dossier de soin et la feuille de surveillance de MCIT, essayer de débreefer avec l’ensemble des intervenants afin de souffler un peu, de parler et soulever s’il y en a eu les différents problèmes tout ceci dans le calme. • Ø      Pour chaque entrée dans la CIT, il faudra à chaque fois observer les mêmes consignes de sécurité tant pour le patient que pour le personnel ( être en nombre, rester calme …. ) . • Ø      Si le séjour en CIT se prolonge un peu, ( les D 398 peuvent rester jusqu’à leur transfert en UMD ou leur retour en prison ), rester vigilant tout le temps … ( attention à la routine )

29. LA SORTIE MOMENTANEE DE LA CIT • Ø      - Quand le patient sort de la CIT pour la douche, en profiter pour nettoyer la CIT, changer le lit . A l’extérieur, toujours être vigilant et présent près du patient pour éviter qu’il ne se disperse ou qu’il ne s’agite . Faire attention à ce qu’il ne rentre aucun objet dans la CIT à son retour ou que d’autres patients ne lui en donne . • Ø - Surveiller à ce que les autres patients n’importunent pas le patient en CIT à travers la vitre ou qu’on ne lui fasse passer aucun objet dangereux ( allumettes, lames de rasoir … ).

30. CONCLUSION • Le respect de toutes ces consignes ne fera qu’améliorer la sécurité des patients et du personnel travaillant en CIT. • La routine ne devra à aucun moment prendre le pas sur la vigilance et la bonne exécution des soins en CIT.

31. Documents : Différents protocoles de MCIT • Sites internet Site de l’HAS http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_447532 Le Référentiel de la CI et ses 23 Critères. Les ceintures de contention

32. Chambre d'isolement et contentions en psychiatrie • Jérôme Palazzolo 2002 • L'isolement en psychiatrie • Séquestration ou soin? • Dominique Friard 2001

33. BONNE JOURNEE