Caso Clínico: Pericardite Aguda na criança

1. Caso Clínico: Pericardite Aguda na criança Apresentação:Bruno Augusto A. Martins Coordenação: Sueli R. Falcão www.paulomargotto.com.br Brasília, 14/6/2011

2. Identificação: 7 anos, masculino, pardo, natural de Bom Jesus da Lapa-BA, procedente da zona rural de Gameleira-BA.Queixa principal: “dor no peito” há 10 dias. HDA: pai informa que criança iniciou há 10 dias com quadro de dor torácica moderada, em pontada, constante, sem relação com alimentação ou esforços, sem fator de melhora, que irradiava para região epigástrica. Como sintomas associados, cita febre constante (39-40°C), calafrios, e tosse produtiva intermitente, sem expectoração.

3. HDA • Procurou atendimento no Hospital de Sítio da Mata-BA. Após o 2° dia de internação, em uso de Buscopan®, iniciou dor na perna esquerda, de forte intensidade, associada a edema ascendente, hiperemia e aumento de temperatura local. Recebeu alta hospitalar, sendo prescrito analgésico. Após 2 dias, com a persistência do quadro, procurou atendimento na UPA local, apresentando taquidispnéia. Realizou radiografia da perna, que evidenciou "alteração", sendo transferido para o HRS. Criança foi transferida para a UTI do HRAS no mesmo dia.

4. Antecedentes pessoais: Nascido de parto normal, sem intercorrências, a termo, peso ao nascer de 4800g. Desenvolvimento neuropsicomotor adequado. Teve pneumonia aos 3 meses de idade. Tem traço falciforme. Nega alergias medicamentosas, traumas. Hábitos de vida: Reside em zona rural, casa de alvenaria de 13 cômodos. Refere banhos esporádicos em represa.

5. Exame físico • REG, glasgow 15, acianótico, hidratado, taquipnéica, afebril, em uso de O2 sob cateter nasal 3l.min. PA: 111X65 mmHg. • AR: diminuição do MV em hemitórax esquerdo. • ACV: RCR, 2 T, BNF, sem sopros. FC: 132 bpm. • ABD: normotenso. • MIE: edemaciado, doloroso, com flogose. Pulsos palpáveis. • Boa perfusão.

6. Paciente admitido na UTI do HRAS com diagnóstico de pneumonia, em uso de ceftriaxona e oxacilina. Durante passagem no HRS, recebeu transfusão de 1 bolsa de concentrado de hemácias. Também foi diagnosticado trombose de veia poplítea esquerda, detectada através de ecodoppler. Instituída terapêutica com enoxaparina 2,1 mg/kg/dia. Segundo contato do HRS, apresentava-se com leucocitose de 32.000/mm³, uréia: 23 mg/dl e creatinina: 0,4 mg/dl.

7. 3ºDIH Paciente persiste com picos febris, porém apresenta-se estável hemodinamicamente, sem uso de drogas vasoativas. • REG, normocorado, hidratado, reativo, ativo. SAT: 99% ,PA: 82x53 mmHg. • AR: MVF diminuído à esquerda, com creptos no hemitórax direito. Presença de tiragem de fúrcula e subcostal. • ACV: RCR, 2T, bulhas hipofonéticas, sem sopros. FC: 131 bpm. Turgência jugular à 45°. Presença de pulso paradoxal. • ABD: plano, tenso, edemaciado, doloroso à palpação profunda. Borda inferior hepática a 3 cm de RCD. • EXT: perfusão de 2 seg, edema no membro inferior esquerdo, abdome e bolsa escrotal.

8. Radiografia de tórax

9. ECG

10. 3ºDIH • Ecocardiograma evidenciou derrame pericárdico de grau acentuado, hiperrefringente sugestivo de conteúdo sanguinolento ou fibrinóide, com sinais de restrição ao enchimento ventricular e pulso paradoxal. 4ºDIH • Paciente submetido a pericardiotomia, com saída de aproximadamente 300 ml de secreção piossanguinolenta, sendo colocado dreno pericárdico em selo d’água.

11. 4ºDIH

12. 7º DIH • Cultura de líquido pericárdico: Staphylococcus aureus sensível à oxacilina. • 9º DIH • Drenado abscesso em panturrilha esquerda. • 12º DIH • Ecocardiograma: presença de derrame pericárdico com lâmina maior na região posterior medindo 16mm. Observa-se presença de fibrina. Não há sinais de tamponamento. • 14º DIH • Paciente transferido para a enfermaria, em bom estado geral, com dreno de pericárdio pérvio, drenando secreção seropurulenta. Em uso de de oxacilina (D14/D28) e enoxaparina 40 mg/dia.

13. 18º DIH • Ferida em membro inferior esquerdo drenando pequena quantidade de secreção purulenta. Radiografia de perna esquerda revela discretas áreas radiotransparentes na metáfise distal da tíbia esquerda. • 20º DIH • FE 81%. Câmaras cardíacas normais, valvas normais , função dos ventrículos normal, espessamento pericárdico com mínimo derrame posterior. Não há sinais de restrição diastólica dos ventrículos no momento. • Paciente perdeu o dreno pericárdico.

14. 24ºDIH • 09:19- criança evolui com quadro de dor abdominal. • Ao exame: BEG, hipocorado (+/4+), hidratado, acianótico, anictérico, taquidispnéico, ativo e reativo. Edema bipalpebral. TAX:37ºC. PA:90X50 mmHg. • ACV: RCR, 2T, bulhas hipofonéticas, sem sopros. Turgência jugular discreta. FC: 144 bpm. • AR: MVF bilateral, sem ruídos adventícios. Tiragem subcostal e de fúrcula. FR:50irpm. • Abdome: semigloboso, normotenso, fígado a 6 cm do RCD e a 8cm do AX, doloroso à palpação, rombo. RHA presentes e normoativos. • Extremidades: bem perfundidas. Sem edemas. Pulsos palpáveis e simétricos.

15. 24º DIH • 10:11- realizado ecocardiograma que revelou derrame pericárdico volumoso, anterior e posterior, com bastante fibrina, com restrição diastólica e hipertrofia de VD. • 20:18- realizada pericardiocentese com saída de volumosa secreção sanguinolenta. Paciente evolui com instabilidade hemodinâmica, apresentando-se sob VM. • 23:40- paciente vai à óbito.

16. Pericardite aguda na criança

17. Mediastino médio Saco fibrosseroso de parede dupla Fibroso Seroso Cavidade do pericárdio 10-15 ml na criança Funções Anatomia

18. Classificação das pericardites • Aguda (<6 semanas) • Efusiva • Fibrinosa • Subaguda (6 semanas a 6 meses) • Crônica ( >6 meses) • Efusiva • Aderente • Efusiva-aderente • Constritiva Goyle KK, Walling AD. Diagnosing pericarditis. Am Fam Physician. 2002 Nov 1;66(9):1695-70

19. Fisiopatologia • Vasodilatação local • Aumento da permeabilidade vascular • Exsudação leucocitária • Serosa • Serofibrinosa • Hemorrágica • Purulenta

20. Classificação etiológica • Idiopática (benigna) • Infecciosa • Viral: Coxsackie, ECHO, influenza, EPB, parotidite, varicela-zoster, CMV • Bacteriana: estafilococo, pneumococo, estreptococo, H. influenzae, meningo, TB, gram-negativos, anaeróbios. • Fúngica: histoplasma, Blastomyces, Nocardia, Aspergillus, Candida. • Parasitária: Toxoplasma, Tripanosoma, Echinococcus. • Doenças do tecido conectivo • Febre reumática, AIJ, LES, esclerose sistêmica, sarcoidose. • Metabólico-endócrino Cardiologia em pediatria: temas fundamentais. Ebaid, Munir; Atik, Edmar; Ikari, NM; Afiune, JY. São Paulo: Roca, 2000 (Série Incor)

21. Classificação etiológica • Secundária a neoplasias • Estados de hipersensibilidade: síndrome pós-pericardiotomia. • Secundária a agentes físicos • Secundária a agentes químicos • Procainamida, hidralazina, fenilbutazona, isoniazida, quimioterápicos. • Outros • Dissecção de aorta, febre familiar do Mediterrâneo, talassemia, SIDA, doença de Kawasaki. Cardiologia em pediatria: temas fundamentais. Ebaid, Munir; Atik, Edmar; Ikari, NM; Afiune, JY. São Paulo: Roca, 2000 (Série Incor)

22. Quadro clínico • Dependerá: • Da etiologia; • Da quantidade e velocidade de acúmulo de líquido no saco pericárdico; • Da presença de espessamento pericárdico ou de aderências; • Da presença ou não de afecção cardiovascular associada.

23. Quadro clínico • Precordialgia • Dor em pontada que piora em decúbito dorsal e à inspiração profunda. Melhora na posição sentada, inclinando-se para frente. • Tosse • Dispnéia • Dor abdominal • Vômitos • Febre

24. Exame físico • Atrito pericárdico • Abafamento de bulhas • Pulso paradoxal • Turgência jugular • Taquicardia • Ictus impalpável • Sinal de Ewart

25. Diagnóstico • Pelo menos 2 dos 4 critérios: • Dor torácica característica • Atrito pericárdico • Alterações eletrocardiográficas sugestivas • Derrame pericárdico Masud H. Khandaker, MD, PhD; Raul E. Espinosa, MD; Rick A. Nishimura, MD; Lawrence J. Sinak, MD; Sharonne N. Hayes, MD; Rowlens M. Melduni, MD; and Jae K. Oh, MD. Pericardial Disease: Diagnosis and Management. 2010 Mayo Foundation for Medical Education and Research.

26. Exames complementares • Radiografia de tórax • Aumento de área cardíaca: moringa d’água.

27. Eletrocardiograma • 1ª fase • Acompanha a dor: supra de ST com aspecto côncavo e onda T positiva e apiculada, poupando V1 e aVR. Às vezes, pode aparecer um infradesnível de PR.

28. Eletrocardiograma • 2ª fase • Ocorre alguns dias após: retorno do ST à linha de base e aplainamento da onda T. • 3ª fase • Ocorre 1-2 semanas após: inversão da onda T. • 4ª fase • Semanas ou meses após: normalização do ECG.

29. Pericardite aguda Goyle KK, Walling AD. Diagnosing pericarditis. Am Fam Physician. 2002 Nov 1;66(9):1695-70

30. IAM Goyle KK, Walling AD. Diagnosing pericarditis. Am Fam Physician. 2002 Nov 1;66(9):1695-70

31. Repolarização precoce Goyle KK, Walling AD. Diagnosing pericarditis. Am Fam Physician. 2002 Nov 1;66(9):1695-70

32. Eletrocardiograma

33. Exames complementares • Ecocardiograma • Bom método diagnóstico. • Facilidade de execução.

34. Exames complementares • TC e RNM • Avaliação de defeitos congênitos ou massas mediastinais. • Cintilografia • Pode demonstrar a presença de inflamação cardíaca e derrame pericárdico.

35. Exames complementares • Punção pericárdica • Estabelecimento da etiologia nas pericardites com derrame. • Biópsia • Estabelecimento da etiologia nas pericardites sem derrame. • Pericardioscopia • Minimamente invasivo • Visibilização e biópsia do pericárdio.

36. Tratamento • Objetivos: • Alívio dos sintomas e resolução das causas etiológicas. • Monitoração contínua de sinais de tamponamento cardíaco • Critérios de internação (pericardite viral ou idiopática) • Febre alta • Derrame pericárdico volumoso • Envolvimento miocárdico • Tamponamento cardíaco • Pacientes imunodeprimidos • Pacientes anticoagulados

37. Tratamento • Pericardiocentese • Permite abordagem terapêutica e diagnóstica • Indicações • Tamponamento cardíaco • Pericardite purulenta • Malignidade Durani et al. Myocarditis and Pericarditis in Children. Pediatr Clin N Am 57 (2010) 1281–1303

38. Pericardite viral e benigna aguda • A maioria dos casos é branda. O tamponamento é raro. • Coxsackie B, influenza, echovírus, adenovírus. • Quase sempre acompanhada de miocardite. • O curso clínico pode variar, mas, o prognóstico é bom. • Tratamento: • Repouso • AINES- ibuprofeno/indometacina, salicilatos. • Colchicina • Corticóides

39. Pericardite purulenta • Geralmente secundária à disseminação de outros sítios de infecção: pneumonia, epiglotite, meningite, osteomielite. • Principais agentes: S.aureus, H.influnzae tipo b, Neisseria meningitidis. • Processo grave, com evolução fulminante que culmina no tamponamento cardíaco e morte. • Pode evoluir para pericardite constritiva. • Tratamento: drenagem aberta e antibioticoterapia guiada pela sensibilidade do agente. Esquema empírico: oxacilina + aminoglicosídeo.

40. Pericardite tuberculosa • Rara em crianças. • Curso insidioso, com perda ponderal, sudorese noturna, dispnéia e precordialgia. • Pericardiocentese: líquido serossanguinolento com predomínio de linfócitos. ADA> 40-50 UI/l • Tratamento: esquema clássico para TB por 9-15 meses. • Complicação: pericardite constritiva.

41. Pericardite reumática • Na maioria das vezes, é componente da pancardite. • Diagnóstico predominantemente clínico. • O tamponamento cardíaco é raro. • A punção não é feita de rotina. • Tratamento: corticóide.

42. Síndrome pós-pericardiotomia • Aparecimento de derrame pericárdico 10-15 dias após cirurgia cardíaca. • Reação de hipersensibilidade inespecífica ao trauma. • Deve-se descartar endocardite e insuficiência cardíaca. • Autolimitada. • Responde bem aos AINEs. • O uso de corticóides está indicado nos casos graves.

43. Geralmente benigna e autolimitada. 80% se recuperam em até 3 semanas Fatores de risco Sexo feminino Derrame volumoso Tamponamento Ausência de melhora com o uso de AINEs. Complicações Pericardite constritiva Derrame pericárdico Pericardite recorrente Tamponamento cardíaco Prognóstico Durani et al. Myocarditis and Pericarditis in Children. Pediatr Clin N Am 57 (2010) 1281–1303

44. Tamponamento cardíaco • Relacionado com a elasticidade do pericárdio, o volume e a taxa de acúmulo do derrame. • Extrema gravidade. • Pode estar associado a qualquer etiologia. • Neoplásicas

45. Quadro clínico Pulso paradoxal Tríade de Beck Hipotensão Turgência jugular Abafamento de bulhas ECG Complexos de baixa voltagem Alternância elétrica Tratamento Pericardiocentese Ponte para a pericardiocentese: reposição volêmica. Tamponamento cardíaco

46. Tamponamento cardíaco

47. Aderências, calcificações e enrijecimento pericárdico. Quadro clínico Hipotensão, taquicardia reflexa Sinal de Kussmaul Ruído tipo Knock Secundária: Pericardites virais TB Neoplásica Pós-cirúrgica ECG Alterações inespecíficas do ST-T. Ecocardio TC e RNM Tratamento Pericardiectomia Pericardite constritiva

48. Bibliografia • Cardiologia para o clínico geral. • Nelson- Tratado de pediatria. • Pediatria Básica: Pediatria Clínica Especializada - Eduardo Marcondes & Flavio Adolfo Costa Vaz & Jose Lauro Araujo Ramos & Et Al. • Cardiologia em pediatria- temas fundamentais. Munir Ebaid. • Goyle KK, Walling AD. Diagnosing pericarditis. Am Fam Physician. 2002 Nov 1;66(9):1695-70. • Durani et al. Myocarditis and Pericarditis in Children. Pediatr Clin N Am 57 (2010) 1281–1303. • Masud H. Khandaker, MD, PhD; Raul E. Espinosa, MD; Rick A. Nishimura, MD; Lawrence J. Sinak, MD; Sharonne N. Hayes, MD; Rowlens M. Melduni, MD; and Jae K. Oh, MD. Pericardial Disease: Diagnosis and Management. 2010 Mayo Foundation for Medical Education and Research. • Anatomia Orientada Para a Clínica - Keith L. Moore. • Gray's Anatomy for Students- Richard Drake, Wayne Vogl, Adam Mitchell. • http://www.sbc-sc.org.br/sistema/categorias/materias/assets/palestras/22-09-2006/04-DrJamilCherem_pericarditeaguda.pdf

49. OBRIGADO! Ddos Bruno Augusto A. Martins e Nickerson Lemos HD Ddos Virgilio, Nickerson e Bruno