PANCREATITE AGUDA

1. PANCREATITE AGUDA Prof. Fernando Ramos Gonçalves - Msc

2. CONCEITO PANCREATITE AGUDA é uma doença decorrente da inflamação aguda do pâncreas, podendo envolver tecidos peripancreáticos e órgãos à distância.

3. CLASSIFICAÇÃO • Histopatológico • Edematosa • necrotizante • Gravidade (ATLANTA 1992) • Leve • Grave (+ de 3 critérios de Ranson ou + de 8 de APACHE II)

4. FISIOPATOLOGIA

5. CASCATA • Ativação do tripsinogênio • Tripsina • Lesão acinar • Liberação de mediadores químicos • Migração células inflamatórias • Inflamação local • Edema • Extravasamento • Hemorragia • necrose • Resposta inflamatória sistêmica • Falência de múltiplos órgãos • Translocção bacteriana • infecção

6. ETIOLOGIA • Litíase biliar e alcoolismo 65% a 90% • Alcoólica: geralmente agudização da PC

7. ETIOLOGIA • Litíase biliar e alcoolismo 65% a 90% • Pós-operatória • Vírus (cachumba, coxsackie B, Herpes, hepatite B, citomegalovírus e outros) • Medicamentos (estrógenos, furosemida, tetraciclinas e tiazídicos e outros) • Hiperlipidemias

8. ETIOLOGIA • CPER Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada 1 a 10% das colangiografias 50% aumento da amilasemia

9. ETIOLOGIA • Tumores de pâncreas ou papila • Fibrose cística do pâncreas • Hipercalcemia (tu de paratireóide e mieloma múltiplo) • Gravidez • Outras e idiopáticas

10. QUADRO CLÍNICO anamnese • DOR • é o sintoma cardinal, raramente ausente. • apresentação polimórfica: • intensa, continua, súbita. • Referida no epigástrio, irradiação para hipocôndrio esquerdo e ou ombro. • assume a posição de prece maometana • NÁUSEAS e VÔMITOS - freqüentes • parada de eliminação de gases e fezes: 60% • dispnéia

11. EXAME FÍSICO abdome • Palpação: • geralmente flácido, sem defesa, muitas vezes não existindo correlação com o estado geral grave. • pode ocorrer defesa e rigidez da parede • freqüentemente existe massa dolorosa, imprecisa no epigástrio • Inspeção: • distensão abdominal • Ausculta: • ruídos intestinais - diminuídos ou ausentes

12. EXAME FÍSICO • ictérico • fácies de sofrimento, sudorético • cianótico FORMAS GRAVES • sinais de choque: • taquicardia, pulso fino, hipotensão ou choque • sinais tardios: • manchas esverdeadas ou púrpuras na: • Região lombar (Sinal de Grey-Turner) • Periumbelical (Sinal de Cullen).

13. COMPLICAÇÕES abdominais • coleções líquidas peripancreáticas • pseudo-cistos

14. COMPLICAÇÕES abdominais • coleções líquidas peripancreáticas • pseudo-cistos • necrose infectada - septicemia • abscesso pancreático • abscesso de pseudo cisto • ascite pancreática sangramentos/perfurações

15. COMPLICAÇÕES • RESPIRATÓRIAS (RANSON 69%) • HIPOXEMIA  20% ventilação assistida • Derrames pleurais, atelectasias laminares • redução da complacência,aumento da resistência pulmonar. Diminuição da capacidade de difusão pulmonar. • CIRCULATÓRIAS • Choque  • RENAIS (40% das PAN) • alterações importantes • HEPÁTICAS • Hiperbilirrubinemia  necrose hepática • CIVD • INSUFICIÊNCIA DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS

16. EXAMES: diagnóstico • lipase sérica: • mantém-se elevada por mais tempo • mais específica – não existem isolipases – menos sensível • também está elevada • câncer do pâncreas, obstrução intestinal • perfuração intestinal, uso de opiáceos, após CPER • amilase e lipase urinárias • diminuição do cálcio sérico • hiperglicemia • bilirrubinas • levemente aumentadas em 50% • aumentos importantes: coledocolitíase

17. EXAMES gerais • ECG • alterações isquêmicas: inversäo da onda t e infradesnivelamento de st (fugazes) • Creatinina, Na, K e Mg • Exames necessários para estabelecer critérios de Ranson e APACHE II • Hemograma • Glicemia • LDH, AST (TGO) • Uréia • Gasometria arterial

18. EXAMES: imagem •  RX de tórax: • derrames pleurais (+ a esq.) • atelectasias laminares • imobilização e elevação da cúpula diafragmática esq. • RX simples de abdome alça sentinela • dilataçäo do cólon transverso • concreçöes radiopacas no territorio da vesicula biliar • Calcificações na projeção do pâncreas • ULTRASSONOGRAFIA e TOMOGRAFIA

19. Tomografia abdominal • “A tomografia computadorizada com injeção de contraste em bolus (CT-dinâmico) tem se mostrado o melhor exame na avaliação da severidade da pancreatite aguda” • A tomografia deve ser solicitada: • Na dúvida do diagnóstico • Na ausência de melhora clínica

20. TC dinâmico - anatomia

21. TC dinâmico PA focal na cabeça Pancreatite aguda PA com coleção

22. PROGNÓSTICO • Marcadores individuais: • Cálcio sérico < 7 gravidade • Proteina c reativa: valores acima de 100mg/litro podem indicar pa necrotizante.(acima de 210mg% gravidade) • Sistemas de escores (marcadores múltiplos) • Ranson (74) • Ranson Modificado (82) • Imrie (78) • Osborne (81) • Blamey (84) • Apache II (85)

23. NA ADMISSÄO: idade (anos) > 70 leucócitos/ml > 18.000 Glicemia > 220 LDH (ui/l) > 400 AST (TGO) > 250 DURANTE AS 1ª 48 HS: aumento da uréia > 4 cálcio sérico < 8 déficit de base > 5 seqüestro de fluidos (l) > 4 Escore de Ranson Modificado(1982).

24. RELAÇÃO DOS ESCORE DE RANSON COM A MORTALIDADE 100% MORTALIDADE Leve/Grave 40% 4% 1% 3 Nº de RANSON casos leves  recuperação em 5 a 7 dias.  taxa de mortalidade  de 5% a 50%, Dani & Nogueira = 12%.

25. PANCREATITE AGUDA O TRATAMENTO DA PA EM PRICÍPIOS É CONSERVADOR

26. PANCREATITE AGUDA TRATAMENTO: CLÍNICO (CONSERVADOR) CIRÚRGICO ENDOSCÓPICO

27. PANCREATITE AGUDA TRATAMENTO CLÍNICO

28. TRATAMENTO CLÍNICO • LEVE • DOR: • analgésicos narcóticos (meperidina) • evitar morfina secreção pancreática espasmo do esfíncter de Oddi • GRAVE

29. TRATAMENTO CLÍNICO • GRAVE • CTI • Dor • Choque • Prevenir hemorragia digestiva • Jejum/sonda nasogástrica • Correção dos distúrbios metabólicos • Antibioticoterapia

30. PANCREATITE AGUDA TRATAMENTO: CIRÚRGICO e ENDOSCÓPICO

31. TRATAMENTO CIRÚRGICO ABORDAGEM DA CAUSA ABORDAGEM DOS EFEITOS MICROCOLELITÍASE COLEDOCOLITÍASE

32. COLEDOCOLITÍASE TEM INDICAÇÃO CIRÚRGICA “DEVE SER PRECOCE” 1ª ESCOLHA VIA ENDOSCÓPICA 2ª ESCOLHA VIA ABDOMINAL

33. COLEDOCOLITÍASE Via abdominal (laparoscópica ou aberta) COLECISTECTOMIA COLANGIOGRAFIA RETIRADA DOS CÁLCULOS DRENO DE KER

34. ABORDAGEM DOS EFEITOS O TRATAMENTO CIRÚRGICO É CONDUTA DE EXCESSÃO

35. INDICAÇÕES CIRÚRGICAS NECROSE INFECTADA ABSCESSO PANCREÁTICO PSEUDOCISTO INFECTADO HEMORRAGIAS PERITONITE

36. INDICAÇÕES CIRÚRGICAS RELATIVAS NECROSE NÃO INFECTADA PSEUDOCISTO DE PÂNCREAS ASCITE PANCREÁTICA

37. DIAGNÓSTICO DAS INDICAÇÕES CIRÚRGICAS? NECROSE, ABSCESSO, PSEUDOCISTO • TOMOGRAFIA INFECÇÃO • PUNÇÃO ASPIRATIVA (GRAM) • ESTADO TOXÊMICO GRAVE

38. DIAGNÓSTICO DAS INDICAÇÕES CIRÚRGICAS? HEMORRAGIAS CHOQUE, QUEDA DO HEMATÓCRITO, PUNÇÃO ABDOMINAL, HEMATÊMESE, MELENA, ENTERORRAGIA PERITONITE EXAME ABDOMINAL, PUNÇÃO, RAIO X

39. QUAL O MELHOR MOMENTO? MAIS TARDIO MAIOR A EFETIVIDADE DA CIRURGIA E MENOR RISCO NECROSE, PSEUDO CISTO, NECROSE INFECTADAS, ABSCESSOS. MAIS PRECOCE MENOR A EFETIVIDADE, MAIOR A DISSEMINAÇÃO TOXEMIA PROGRESSIVA, HEMORRAGIA PERITONITES POR PERFURAÇÃO DE VÍSCERAS

40. CIRURGIA PRECOCE ? NECROSE NÃO DEFINIDA DRENAGEM AMPLAS LAPAROSTOMIAS LAPAROTOMIAS PROGRAMADAS

41. CIRURGIA TARDIA NECROSE DEFINIDA NECROSECTOMIAS PANCREATECTOMIAS DRENAGENS AMPLAS

42. Considerações da Enfermagem 1.Característica do paciente: Dor Abdominal; Vômitos; Alterações de Sinais Vitais; Alterações Metabólicas.

43. 2. Tratamento. SNG; SVD ( Débito urinário); NPT; Considerar Síndrome da Abstinência Alcoólica; Hidratação; Balanço Hídrico rigoroso; Prevenção de Infecção; Baixa auto-estima. Humanizar.