Counseling: alcune definizioni

Counseling: alcune definizioni “Qualità e abilità necessarie a qualsiasi professionista in campo sanitario per dare aiuto al consultante indipendentemente dal tipo di problema della persona e dalla specializzazione del sanitario. Si tratta sostanzialmente della capacità di rendere possibile la comunicazione nella relazione d’aiuto” (Davis e Fallowfield, 1991)

“Nella medicina il piano della relazione operatore-persona che chiede aiuto, svolge un ruolo ineliminabile e l’abilità di comunicazione del sanitario rappresenta un aspetto determinante della sua competenza clinica” (Gadamer, 1994) “…l’operatore, prestando la necessaria attenzione e usando la sua esperienza pratica e le sue nozioni teoriche, può aiutare la persona a vedere con occhi nuovi se stesso e, sulla base di questa nuova comprensione, può fare uno sforzo cosciente per correggere alcuni suoi modi automatici di comportamento e di pensiero” (Michel ed Enid Balint, 1961)

“Più di una volta, insieme a mio fratello e ad altri medici sono andato a casa di qualche malato che non voleva bere la medicina…mentre il medico non riusciva a persuaderlo ci riuscii io, con nessun’altra arte se non la retorica” (Platone, Gorgia, 76, IV, 456-457) “Il paziente è come un vaso di Pandora, chissà cosa potrebbe succedere una volta rimosso il coperchio!” (Medico Interrvistato)

“Chi pone domande ottiene risposte, ma nient’altro, il saper ascoltare è la vera arte della medicina” (M. Balint) “Udire è un atto fisiologico, ascoltare è un atto psicologico” (R. Barthes) • Ostacoli all’ascolto attivo: • Fretta • Interruzioni • Partenza sbagliata nel dialogo • Sentimenti del sanitario: paura, preoccupazioni, distrazione, noia, rabbia…

“Un buon colloquio non coincide né con una predica, né con un semplice asettico consiglio. Ha a che fare con l’educazione, cioè con quella forma di comunicazione in grado di dare forma diversa al quadro di riferimento cognitivo di un’altra persona. Per questo non può essere soltanto una tecnica (che è possibile apprendere), ma deve applicarsi all’interno di una relazione (che è necessario sapere e volere strutturare)”. (Balint M., 1968) “I consigli sono raramente bene accetti e coloro che più li richiedono, sono sempre quelli che meno li gradiscono” (Bettelheim B., 1978)

“Il counseling è un processo relazionale che coinvolge un operatore (sanitario, scolastico, sociale) e una persona che sente il bisogno di essere aiutata a risolvere un problema o a prendere una decisione; l’intervento si fonda sull’ascolto, il supporto, e su principi peculiari ed è caratterizzato dall’utilizzo da parte dell’operatore di qualità personali, di conoscenze specifiche, nonché di abilità e strategie comunicative e relazionali finalizzate all’attivazione e alla riorganizzazione delle risorse personali dell’individuo al fine di rendere possibili scelte e cambiamenti in situazioni percepite come difficili dalla persona stessa, nel pieno rispetto dei suoi valori e delle sue capacità di autodeterminazione.” (Amadori et al., 2002)

“Tipo di scambio comunicativo fra un sanitario e un utente, caratterizzato da un’istanza di cambiamento… Parliamo di counseling ogni volta che il sanitario volutamente e consapevolmente, sceglie di intervenire nel processo di decisione del suo utente per promuovere un cambiamento, con l’obiettivo di un maggior benessere per il paziente stesso… Fare del counseling è entrare strategicamente nei meccanismi decisionali del paziente, aiutarlo a trovare il suo modo per cambiare” (Bert e Quadrino, 1989)

“In una relazione di counseling si pone in essere un processo di conoscenza e di apprendimento, attraverso il quale risulta possibile per la persona riorganizzare, rimuovere o modificare gli ostacoli cognitivi, emotivi e affettivi che limitano un percorso autonomo di progettazione e di affrontamento di un problema sia esso personale o professionale.” (Ruffini, Sarchielli, 2001)

Il colloquio motivazionale è una tecnica di counselling, quindi un insieme di strategie, strumenti e principi guida per condurre professionalmente il colloquio nella relazione d’aiuto, e ha la finalità guidare la persona alla modificazione di un proprio uno stile di vita problematico e non salutare. Lo stile di vita è problematico quando mette gravemente a repentaglio la salute fisica, il raggiungimento delle comuni mete psicologiche, la piena disponibilità delle energie psicologiche e l’elaborazione dei valori e delle immagini guida per il conseguimento delle priorità esistenziali. Il colloquio motivazionale viene applicato nell'ambito dell'educazione alla salute, nelle situazioni in cui la persona ha difficoltà a riconoscere gli effetti negativi del suo comportamento sullo stato psico-fisico, nella comunicazione front office con l’utente, nell’ambito del trattamento degli stili di vita centrati sulla dipendenza (disturbi del comportamento alimentare, codipendenza, gioco d’azzardo, dipendenza da sostanze, ecc.).

Il colloquio motivazionale è particolarmente indicato per trattare e instaurare una relazione terapeutica con pazienti che hanno un elevato grado di ambivalenza circa il comportamento problematico/patologico che li caratterizza, che presentano difficoltà a riconoscere la gravità del loro problema, i rischi e le conseguenze connessi, e che, conseguentemente, sono poco motivati a seguire un trattamento e si mostrano refrattari a consigli e a tentativi di persuasione volti a indirizzarli verso stili di vita più sani. Questa somma di condizioni caratterizza particolarmente le persone dedite a stili di vita “piacevoli/pericolosi” (condotte di vita genericamente pericolose, uso di sostanze psicoattive, disturbi del comportamento alimentare, rifiuto di terapie per patologie croniche quali diabete, nefropatie, ecc.).

Il colloquio motivazionale può essere utilizzato: · in ambito strettamente sanitario: in questo senso è a) una tecnica finalizzata a curare o a portare ad un trattamento, b) è rivolto a persone caratterizzate da una patologia in corso nella quale il cambiamento dello stile di vita si rivela lo strumento irrinunciabile per fare regredire la malattia o per controllarla (dipendenza da sostanze psicoattive, diabete, cardiopatie, nefropatie, ecc.), c) è indicato quando la bassaintensità dellamotivazione a comportamenti più sani è l’ostacolo principale alla riuscita del trattamento; · in ambito di prevenzione: in questo senso può essere utilizzato con soggetti sani e su argomenti relativi alla salute, in quelle situazioni in cui bassa intensità della motivazione e scarsa consapevolezza del problema sono un ostacolo all’assunzione di comportamenti protettivi e salutari nella popolazione; · in ambito nettamente extra-sanitario, in questo senso può essere rivolta, ed esempio, al personale “di sportello” che ha contatto, magari logorante, con il pubblico, dove situazioni di conflittualità o di incomprensione reciproca dei bisogni e dei punti di vista creano disagi e fallimento dei compiti comunicativi e di istituto. Oppure può essere rivolto, in ambito educativo, agli studenti, per migliorare la motivazione allo studio, e agli insegnanti, per facilitare la comprensione dei giovani poco propensi ad applicarsi nelle attività scolastiche.

Il colloquio motivazionale è utilizzabile dalle professioni impegnate nella cura e nell’aiuto professionale, che usano l’attenzione alla relazione col paziente come strumento di cura, che devono tenere conto della qualità della relazione col paziente in quanto elemento strategico, per favorire il cambiamento e guidare verso l’accettazione di un trattamento.

Modellodisease centred e doctor centred medicine Malattia intesa come deviazione dalla norma di variabili biologiche, somatiche, misurabili Separazione tra mente e corpo, attenzione ai processi di causa - effetto La malattia è diversa dal malato ed è uguale in ogni malato I protagonisti della consultazione clinica sono la disease e il sanitario. Il paziente risulta una figura ausiliaria ed è trattato come ricettore passivo delle decisioni prese dall’esperto.

Modellopatient centred medicine Attenzione posta sia alla disease che alla illness Malattia intesa come alterazione a livello biologico, psicologico, individuale, sociale. Tutte queste variabili entrano nel lavoro clinico. Visita medica caratterizzata da una complementarità delle competenze del paziente (esperto di illness) e del sanitario (esperto di disease) La relazione viene riconosciuta come processo che ha come protagonista il malato e che si sviluppa da un punto di vista temporale Trasformazione del flusso comunicativo:integrazione agenda paziente/sanitario

AGENDA DEL PAZIENTE Ciò che il paziente porta con sé (vissuto, idee…) nella consultazione, implica la necessità di una comunicazione, è relazionale. Vissuto del paz. “esternalizzabile” al sanitario • L’agenda è costituita da: • i sentimenti del pz • le idee e rappresentazioni del pz. riguardo a ciò che non va • le aspettative e i desideri riguardo a ciò che dovrebbe essere fatto • il contesto familiare, sociale e lavorativo

Prompts (suggerimenti) e Cues (indizi): segnali nella comunicazione del paziente relativi alla sua agenda, importanti nella raccolta delle informazioni • termini su cui il paziente modifica (accentua) il tono di voce • argomenti introdotti dal paziente e svincolati dal contesto specifico • temi reiterati e riproposti durante e alla fine della visita • argomenti presentati al di fuori del contesto di cui si parla Il sanitario deve possedere: questioning skills (capacità di chiedere) active listening skills (capacità di ascoltare

KORPER/CORPO FISICO Corpo inteso come organismo, come oggetto (somma di apparati e funzioni). Corpo fisico, descritto dalla scienza, visto nel suo isolamento dal mondo che gli appartiene. Il Korper non rivela il pz., non lo rappresenta in pieno, non lo esprime. La medicina chiede di oggettivare ciò che oggettivabile non è, cioè l’essere umano.

LEIB/CORPO VIVENTE Corporeità vissuta, coincidenza tra corpo ed esistenza. Il corpo sono io. “Essere malato significa distogliere la mia intenzionalità dal mondo, prima io vivevo per il mondo, mi trovo improvvisamente a vivere per il mio corpo.”

Curare Natura passionale: avere delle cure, delle attenzioni Natura cognitiva: pensare a qualcuno Azione: essere pronti a fare qualcosa per qualcuno To cure cura in senso biologico, trattamento To care presa in carico del paziente nella sua globalità, prendersi cura

Lo scopo di una relazione di Counseling è quello di offrire ai clienti “l’opportunità di esplorare, scoprire e rendere chiari i propri schemi di pensiero e di azione, per crescere nelle competenze di coping (fronteggiamento delle difficoltà) e di autodeterminazione, anche rispetto alla soluzione di alcuni problemi. Tutto questo per aumentare la qualità della vita migliorando l’uso delle proprie risorse e soddisfacendo al meglio le proprie esigenze, i propri bisogni e desideri” (Giusti, Mattachini, Merli, Montanari, 1993)

Questioning Skills (Capacità di chiedere) Informazioni da paz. al san. Domanda chiusa: prevede una risposta specifica (Quanto ha di febbre?). Eccesso di domande chiuse, high control style Domande chiuse multiple: più domande chiuse che riguardano un solo argomento (Ha avuto capogiri? Ha notato se aveva fatto colazione prima? Domande aperte: indagano un range di informazioni (Come mai è così preoccupato? – Diretta) (Mi dica di più di questo dolore – Indiretta) Trigger questions (domande stimolo): Da dove vogliamo partire?

Checking Skills (capacità di controllare, verificare) Comunicazione dal san. al paz. Parafrasi: ripetizione di un concetto altrui con parole leggermente diverse, riproposizione di un unica informazione Ricapitolazioni, riassunti: riproposizione sintetica di molteplici dati espressi dal paz. “mi lasci vedere un attimo se ho capito bene”

Reflections Skills (capacità di riflettere) Comunicazione dal san. al paz. prevalentemente sulla illness Interventi di riflessione: riflessione e comprensione delle difficoltà e dei sentimenti del pz. “E’ comprensibile che Lei abbia difficoltà a…” (legittimazione) “Vorrei che lavorassimo insieme per trovare il modo migliore per…” (espressioni empatiche)

Tecnica di continuazione: brevi frasi del sanitario che sollecitano il paziente a parlare. Vada avanti… Mmmh…C’è altro che vuole dirmi? Tecnica di eco: ripetizione in forma interrogativa di un termine utilizzato dal paziente che cattura l’attenzione del sanitario.

Cultura,insieme diValori, norme, definizioni, linguaggi, simboli, segni, modelli di conoscenza, di comportamento, di valutazione della realtà che l’individuo apprende nella dinamicainculturativa nelle diverse fasi del ciclo della vita (infanzia, adolescenza, età adulta). L’antropologia Studia e rileva le cognizioni (logos), interpretazioni e valutazioni (ethos), le emozioni (pathos), le modalità comportamentali (methodos), degli individui a livello sociale

COMPORTAMENTO FRUTTO DI: Esigenze e bisogni vitali, fisici ed emotivi Disponibilità di risorse per rispondere a queste esigenze Modalità personali di utilizzo di queste risorse Reazioni degli altri a queste modalità Conoscenze, atteggiamenti e convinzioni

Determinanti predisponenti: conoscenze credenze valori atteggiamenti auto-efficacia percezione Ambiente (condizione del vivere) Comportamento specifico di salute Determinanti rinforzanti: famiglia gruppo dei pari insegnanti datori di lavoro operatori sanitari politici governanti Determinanti abilitanti: disponibilità di risorse per la salute accessibilità risorse leggi impegno istituzioni skill correlati alla salute

Determinanti predisponenti Precedono l’assunzione di un comportamento e forniscono l’impulso iniziale e la motivazione che sottostanno l’assunzione di un comportamento Includono: conoscenze, credenze, valori, atteggiamenti e il senso di autoefficacia, hanno attinenza con la motivazione di un singolo individuo o di un gruppo ad agire Includono le dimensioni cognitive ed affettive del conoscere, sentire, credere, valutare e dell’aver fiducia in sè

Determinanti abilitanti Facilitano e sostengono la motivazione che realizza l’assunzione di un comportamento Includono: la disponibilità e l’accessibilità di risorse utili alla gestione della salute di una persona o di una comunità Includono anche le nuove competenze e abilità delle quali una persona o una comunità necessitano per mettere in pratica il cambiamento di un comportamento

Determinanti rinforzanti Contribuiscono e sono di incentivo al persistere e ripetersi di un determinato comportamento Includono il giudizio (positivo o negativo) di un determinato comportamento, il supporto sociale, l’influenza dei pari, i feed-back dei promotori di interventi di educazione alla salute Includono anche le conseguenze fisiche di un determinato comportamento (mi sento bene o male dopo l’attività fisica)

Elaborazione delle informazioni, processo non-automatico che si svolge in fasi successive: Ricevere l’informazione (numero limitato d’informazioni, dosare la quantità) Capire: attenzione e percezione selettiva Ricordare: attribuzione di significato a quanto è stato ascoltato e valutazione Accettare l’informazione e cambiare atteggiamenti: elaborazioni cognitive sulle conseguenze del cambiamento Cambiare comportamenti: scegliere i comportamenti più idonei ad un’efficace interazione con l’ambiente

Ricordiamo che: • Molto spesso le persone non desiderano consigli. Vogliono essere ascoltate e comprese. • E’ raro che le persone accettino consigli, specialmente quando pensano che non siano i consigli giusti. • Se il consiglio si rivela sbagliato, la persona che lo ha accettato potrà abdicare alla responsabilità personale: dopo tutto non era stata un’idea sua. • E’ necessario che i pazienti sentano che le loro abilità ed esperienze siano ritenute e trattate come valide. • Dare consigli è un sistema di comunicazione a una sola via. Nel counseling il paziente deve essere coinvolto attivamente nell’intero processo.

Dinamica del colloquio: Insieme dei fenomeni che si producono durante lo svolgimento del colloquio, nonché le leggi psicologiche che li determinano. Ogni colloquio d’aiuto ha una sua propria dinamica e delle interazioni.

Le abilità di counseling richiedono: • Interesse per il paziente e i suoi problemi • Le capacità di comprendere e di usare il linguaggio del paziente • La capacità di riflettere i contenuti espressi dal paziente • La comprensione del perché il paziente faccia esperienza di certe difficoltà • Uso dell’ascolto attivo (comprendere la struttura interna di riferimento del paziente). • Periodico parafrasare e riassumere gli elementi essenziali delle interazioni

Uso sensibile e tempestivo delle domande • Autocontrollo e pazienza per permettere al paziente di procedere con il proprio ritmo • Capacità di identificarsi con il paziente senza farsi travolgere emotivamente dai suoi problemi • Capacità di usare la comunicazione non verbale in maniera adeguata per incoraggiare il paziente a parlare • Capacità di rendere il paziente fiducioso nella sua possibilità e capacità di trovare e applicare la giusta soluzione ai suoi problemi

“Il counselor può indicare le opzioni di cui il cliente dispone e aiutarlo a seguire quella che sceglierà. Il counselor può aiutare il cliente a esaminare dettagliatamente le situazioni e i comportamenti che si sono rivelati problematici e trovare un punto piccolo ma cruciale da cui sia possibile originare qualche cambiamento. Qualunque approccio usi il counselor … lo scopo fondamentale è l’autonomia del cliente: che possa fare le sue scelte, prendere le sue decisioni e porle in essere” (British Association for Counseling, 1990)

Ascoltare attivamente se stessi e i pazienti Sapere aprire e chiudere un colloquio Formulare domande appropriate Stabilire un rapporto di fiducia Ripetere parole e passaggi chiave Identificare le discrepanze Dare informazioni Monitorare e valutare i progressi ABILITA’ DEL COUNSELOR Dare feedback Parafrasare e riassumere Identificare punti di forza Condividere obiettivi Identificare i temi ricorrenti Sapere tollerare il silenzio Mettere in risalto le incoerenze Stabilire chiari confini emozionali Incoraggiare le persone a parlare Utilizzare la comunicazione verbale e non verbale in maniera efficace e consapevole Capacità di sentire e comunicare empatia

E’ il luogo fisico in cui si svolge l’incontro, ma anche l’insieme delle impressioni che produce nel paziente e nel medico e, per funzionare al meglio, necessita di: Setting • Privacy • Comfort • Assenza di interruzioni • Tempo adeguato per il colloquio

Raccogliere informazioni • Scoprire “l’agenda” del paziente • Mettere il paziente a proprio agio • Ascoltare attivamente • Parlare il linguaggio del paziente, evitando il linguaggio tecnico • Fare domande • Incoraggiare il paziente a parlare • Riformulare le affermazioni importanti fatte dal paziente • Spiegare perché si fa una domanda • Usare il silenzio

Facilitare il passaggio d’informazioni • Informazioni una alla volta, essenziali, importanti, mirate, vere, provate, chiare, prioritarie, utilizzabili sottolineandone l’importanza • Parole e frasi brevi evitando il linguaggio scientifico oppure “tradurlo” • Schema delle informazioni che verranno fornite, segnalando l’inizio di ogni nuova informazione • Enfasi e ripetizione delle informazioni chiave • Prescrizioni: comprensibili, accettabili, specifiche, dettagliate, concrete, condivise • Usare materiale per far comprendere meglio • Incoraggiare l’utente a fare domande o a riepilogare quanto detto dal sanitario con parole sue • Ripetere i messaggi più importanti e se necessario scriverli • Non fornire ulteriori dati fino a quando non si è verificata la comprensione di quelli precedenti • Usare frasi simili a quelle usate dall’utente nella descrizione del problema

Le domande devono essere Neutre, non devono contenere giudizi di valore Chiuse se richiedono una risposta specifica, aperte se bisogna sondare più argomenti o bisogna migliorare la comprensione di ciò che il paziente pensa Volte a verificare la comprensione di ciò che il medico ha detto Chiare, non eccessivamente tecniche

L’operatore deve chiedersi La domanda aiuterà il paziente ad esplorare ulteriormente la sua situazione? Ho dato tempo al paziente per rispondere alle domande che gli ho posto? Perché voglio una risposta alla domanda che sto facendo? Ho fatto troppe domande durante l’incontro? E’ troppo presto per formulare questa domanda?

Tipi di domande Domande chiuse richiedono una secca risposta, non sollecitano riflessione ed elaborazione, richiedono informazioni specifiche, non invitano al dialogo, mitigano l’ansia del medico Domande aperte offrono l’opportunità ai pazienti di ampliare le risposte, di chiarire a se stessi e al medico aree significative di preoccupazione e al medico danno l’opportunità di registrare molte informazioni sulla situazione del paziente Domande con il “perché?”: problematiche nel colloquio, suonano talvolta come un’accusa, innescano meccanismi di difesa nei pazienti Domande allusive e retoriche inducono la risposta, sottintendono l’opinione di chi pone la domanda Domande multiple confondono l’interlocutore, ultima domanda è quella alla quale viene data una risposta

Dare risalto ai punti salienti emersi dal dialogo Rilevare le incoerenze emerse nel discorso Costruire un collegamento tra un argomento e l’altro alla fine di un incontro o all’inizio di quello successivo Dare ordine agli eventi Il riassunto serve a: Selezionare i problemi e dare la priorità ad uno di essi Far capire al paziente che il sanitario ha ascoltato ciò che è stato detto Migliorare il grado di autocoscienza del paziente Offrire al paziente la possibilità di aggiungere cose che non hanno avuto la necessaria attenzione

Riassumere in modo accurato richiede: Comprendere accuratamente quel che è stato detto Selezionare gli elementi e i temi chiave Riflettere tali elementi e temi in modo chiaro ed empatico

MODELLI CULTURALI DI SALUTE “Organicista” ·Linguaggio d’organo ·Separazione corpo/psiche ·Dimensione individuale salute/malattia “Funzionalista” ·Malattia = interruzione del proprio ruolo sociale ·Separazione corpo/psiche ·Dimensione individuale salute/malattia “Efficientista” ·Salute = prerequisito del piacere ·Malattia = devalorizzazione di se stessi ·Dimensione sociale salute/malattia

Riformulazione-Riflessione-Parafrasi Interventi comunicativi dell’operatore che consistono nel ridire con altre parole e in maniera concisa e chiara, ciò che l’altro ha appena detto, ottenendo l’accordo da parte del paziente. Vanno usati alla fine di un “periodo”, per riprendere idee emerse, riformulandole in modo che la persona possa riconoscerle. La riformulazione suppone che la persona sia in grado di riconoscere “il riflesso” di ciò che sta dicendo.

EMPATIA: sapersi calare dentro (EN) nel punto di vista (PATHEIN) di qualcun altro. Entrare nella situazione dell’altro. L’empatia può essere sviluppata solo a partire dall’acquisizione per il sanitario del modello patient center

Lo scopo di una relazione di Counseling è quello di offrire ai clienti “l’opportunità di esplorare, scoprire e rendere chiari i propri schemi di pensiero e di azione, per crescere nelle competenze di coping (fronteggiamento delle difficoltà) e di autodeterminazione, anche rispetto alla soluzione di alcuni problemi. Tutto questo per aumentare la qualità della vita migliorando l’uso delle proprie risorse e soddisfacendo al meglio le proprie esigenze, i propri bisogni e desideri. ” (Giusti, Mattachini, Merli, Montanari, 1993)

“Non dobbiamo pretendere di capire il mondo solo con l’intelligenza: lo conosciamo, nella stessa misura, attraverso il sentimento. Quindi il giudizio dell’intelligenza è, nel migliore dei casi, soltanto metà della verità.” (Carl Gustav Jung)

Counseling: alcune definizioni