Rehabilitace u kardiovaskulárních a plicních onemocněn í

1. Rehabilitace u kardiovaskulárních a plicních onemocnění MUDr. Hana Svačinová, Ph.D. Klinika funkční diagnostiky a rehabilitace LF MU

2. I. Kardiovaskulární rehabilitace Komplexní proces, jehož cílem je návrat a udržení fyzického, psychického, sociálního, pracovního a emočního stavu u osob se srdečními chorobami

3. Historie KV rehabilitace • 1.polovina 20. století: IM relativně vzácný, postihoval spíše starší nemocné, handicap nebyl zřetelný, málo informací • 50. léta - klid na lůžku 6 týdnů - nezbytný k hojení infarktového ložiska • Postupně změna názorů: 1952 Levine a Lown: „sed v křesle po 7 dnech od akutního IM je bezpečný a má blahodárný účinek pro uzdravení“. • Konec 80.let u nás - průměrná doba hospitalizace pro i.m. kolem 3 týdnů

4. Léčebný přístup k nemocným s ICHS-současný stav- • Reperfuzní léčba (PTCA, CABG) • Farmakoterapie • Komplexní přístup – změna životního stylu (sekundární prevence včetně fyzického tréninku) • Snížení úmrtnosti, prodloužení života

5. Cíle komplexní rehabilitace Současnost : 2 skupiny nemocných : • Roste počet nemocných vyššího věku – udržení kondice, soběstačnosti a dobré kvality života • Mladí nemocní s předčasnými projevy ICHS - existenční problém, návrat do práce a aktivního života Úspěšná revaskularizace (odstraní následek ale ne příčinu onemocnění!) může vést k podcenění závažnosti onemocnění Životně důležité : Invazivní zákrok+ sekundární prevence (včetně rehabilitace)

6. Základní pojmy Fyzická aktivita: tělesný pohyb vyvolaný kosterním svalstvem vedoucí k energetickému výdeji Cvičení: fyzická aktivita plánovaná, strukturovaná, organizovaná. Cíl: zlepšení tělesné zdatnosti Tělesná zdatnost: schopnost vykonávat fyzickou aktivitu bez větší únavy (schopnost optimálně reagovat na tělesnou zátěž)

7. Tělesná aktivita • Dynamická- pravidelné střídání kontrakce a relaxace svalu (chůze, běh). Probíhá za aerobních podmínek • Statická – izometrický stah svalu proti fixnímu odporu. Probíhá za anaerobních podmínek • Vytrvalostní –déletrvající dynamická zátěž

8. Transportní systém

9. Vliv tělesné zátěže - adaptační změny • zlepšení transportu kyslíku v organizmu, snížení nároků myokardu na kyslík, zmenšení rozsahu ischémie při fyzické námaze • zlepšení periferní hemodynamiky (zmnožení kapilár ve svalech, VO2max - tělesné zdatnosti) • aktivity parasympatiku,TK,  klidové i pozátěžové SF • zlepšení statických i dynamických funkcí plic a ekonomiky dýchání

10. Doporučení České kardiologické společnosti www.kardio-cz.cz/guidelines Rehabilitace u nemocných s kardiovaskulárním onemocněním Václav Chaloupka, Jarmila Siegelová*, Lenka Špinarová**, Hana Skalická***, Ivan Karel****, Jirí Leisser***** Interní-kardiologická klinika, Fakultní nemocnice Brno, *Klinika funkční diagnostiky a rehabilitace, **I. interní-kardioangiologická klinika, Fakultní nemocnice u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno,***Kardiologie, Praha, ****Lázně Podebrady a. s., ****Lázně Teplice nad Bečvou a. s., Cor Vasa 2006; 48(7-8): K127–K145

11. Kardiovaskulární rehabilitace Týká se pacientů s dg.: Infarkt myokardu (akutní koronární syndromy) Chronické srdeční selhání Stavy po kardiochirurgických operacích (revaskularizace- by-pass, srdeční vady, transplantace srdce) Nemocní s kardiostimulátory

12. Kardiovaskulární rehabilitacepo infarktu myokardu • I. fáze – nemocniční rehabilitace • II. fáze – časná posthospitalizační rehabilitace • Ambulantní řízený program • Individuální domácí trénink • Lázeňská léčba • III. fáze - období stabilizace • IV. fáze – udržovací období

13. I. fáze - nemocniční rehabilitace Cíle: • Prevence dekondice a snižování svalové síly • Zlepšení průtoku krve, prevence žilní trombózy • Příprava nemocného na běžné denní aktivity

14. I. fáze - nemocniční rehabilitace • Předpokládaná doba hospitalizace u nekomplikovaného IM je 5 -7 dnů. • Klid na lůžku jen 12 – 24 hod. během nekomplikovaného IM • Rehabilitace zahrnuje: • Cvičení za dozoru fyzioterapeuta 1x denně • Vlastní aktivity nemocného 2-3x denně • Edukaci nemocného

15. Během hospitalizace postupné zvyšování intenzity zátěže a prodlužování doby zátěže (5 - 30 min) Cvičení vleže - sed - cvičení v sedu - stoj - chůze - cvičení ve stoji - chůze do schodů • Hodnocení reakce na zátěž (před, v průběhu a po cvičení): • měření TK a SF • subjektivní pocity nemocného Při postavení často ortostatická hypotenze (měření TK před a po postavení) • pokles TKS < 10 mmHg a TKS > 90 mmHg dovoluje pokračovat ve stoji • pokles TKS > 20 mmHg nevhodný pro pokračování ve stoji.

16. Kontraindikace rehabilitace • Sinusová tachykardie  120/min • TKs  200 mmHg, TKd  115 mmHg • Symptomatická hypotenze • Akutní infekční onemocnění • Těžká aortální stenóza • Dissekující aneurysma aorty • Nestabilní angina pectoris • Manifestní srdeční selhání • Podezření na plicní embolii • Komorová tachykardie či jiné život ohrožující arytmie

17. Před propuštěním z nemocnicepoučení pacienta o redukci rizikových faktorů ICHS v rámci sekundární prevence • Zanechat kouření • Kontrola krevního tlaku • Dietní opatření • Tělesná aktivita • Kontrola hmotnosti • Medikament. léčba • Antiagregační léčba • Betablokátory • ACEI (dysfunkce LK, CHSS) • Statiny (HLPP a stabilizace plátu)

18. Kardiovaskulární rehabilitacepo infarktu myokardu • I. fáze – nemocniční rehabilitace • II. fáze – časná posthospitalizační rehabilitace • Ambulantní řízený program • Individuální domácí trénink • Lázeňská léčba • III. fáze - období stabilizace • IV. fáze – udržovací období

19. II. fáze - posthospitalizační • Ambulantní řízený rehabilitační program • Lázeňská léčba • Individuální domácí trénink

20. II. fáze - posthospitalizační Cíle: • Zlepšení tolerance fyzické i psychické zátěže • Zlepšení aerobní kapacity a svalové síly • Úprava životního stylu • Začlenění do plnohodnotného aktivního života • Zlepšení kvality života

21. II.fáze – posthospitalizačníAmbulantní řízený program • Zahájení co nejčasněji od propuštění (do 3 týdnů) • Doporučuje ošetřující kardiolog, program je plně hrazen pojišťovnou • Zátěžový test (spiroergometrie) - určení bezpečných limitů zatížení: • Při zahájení • V polovině • Při ukončení rehabilitačního programu

22. II.fáze – posthospitalizačníAmbulantní řízený program

23. II.fáze – posthospitalizačníAmbulantní řízený program • 3 měsíce, 3x týdně, 60-minutová tréninková jednotka (skupinové cvičení – 6 osob). • Rozdělení do skupin dle klinického nálezu, funkce levé komory a výsledku zátěžového testu. • Intervalový trénink pro pacienty s horší tolerancí zátěže, nízkou EF. • Monitorování TK, SF, RPE, EKG.

24. Dělení nemocných dle klinického nálezu a funkce LK • Nízké riziko: • EF > 45 %, bez klidové či zátěžové ischemie, bez arytmií • Střední riziko: • EF 31 - 44 %, známky ischemie při vyšším stupni zátěže (> 100 W) • Vysoké riziko: • EF < 30 %, komorové arytmie, pokles STK při zátěži > 15 mmHg, CHSS, výrazné projevy ischemie

25. II.fáze – ambulantní řízený programSkladba tréninkové jednotky Aerobní tréninková jednotka Tréninková jednotka s posilovacím cvičením 1. Zahřívací fáze 10 min 1. Zahřívací fáze 10 min 2. Aerobní fáze 40 min 2. Aerobní fáze 20 min 3. Relaxační fáze 10 min 3. Posilování 20 min 4. Relaxační fáze 10 min

26. II.fáze – ambulantní řízený programSkladba tréninkové jednotky Zahřívací fáze • Zahřátí organismu – jednoduché gymnastické cviky, cviky s náčiním, strečink a kompenzační cvičení • Monitorování SF v průběhu zahřívací fáze - Polar Accurex Plus Tester • Doba trvání 10 min

27. II.fáze – ambulantní řízený programSkladba tréninkové jednotky Aerobní fáze • Systém Ergoline • Počítačový program Ergosoft plus • Doba trvání 20 – 30 min

28. Počítačový program Ergosoft + Typy tréninků: • A Konstantní zátěž, konstantní SF • B Intervalový trénink - použití u pacientů s nízkou tolerancí zátěže na podkladě: • Reziduální ischemie • Významná deprese funkce levé komory • CHSS • ICHDK • aj.

29. Posilovací trénink • Zařazováno do programu po 2-4 týdnech aerobního tréninku • Určení intenzity metodou 1-RM • Tréninková intenzita se různí od 25 % 1-RM do 80 % 1-RM • 1-5 sérií po 8-15 opakováních • Pauzy mezi sériemi 30 - 60 s • Nutnost pravidelnéhodýchání během posilovacího cvičení.

30. 1- RM (one repetition maximum) • Jedno opakování daného cviku provedené v plném rozsahu pohybu s maximální zátěží. • V průběhu testu monitorováno EKG. • Mezi jednotlivými pokusy 1-min pauza.

32. II.fáze – ambulantní řízený programSkladba tréninkové jednotky Relaxační fáze • Cílem je zklidnění organismu, úprava cirkulačních poměrů a návrat SF a TK na předtréninkovou úroveň • Schultzův autogenní trénink Jacobsonova svalová relaxace • Monitorování TK a SF • Doba trvání 10 min

33. Schultzův autogenní trénink • Vychází z poznatků o o autohypnóze a autosugesci • vyvolání stavu, při kterém se člověk vnitřně oddává představám, předepsaným jednotlivými cvičeními • používá se standardních formulí, při kterých se pozornost cvičícího zaměřuje na tyto pocity: 1) tíha – navozením představy tíhy se uvolňuje kosterní svalstvo 2) teplo – navozením pocitu tepla po těle se uvolňují periferní cévy 3) tep - zklidnění tepu srdce 4) dech – zklidnění a uvolnění dechu 5) prohřívání břicha – navozením pocitu tepla v břiše se uvolňují svaly v útrobách 6) chladné čelo

34. Jacobsonova svalová relaxace • veškeré myšlenky jsou provázeny aktivitou kosterního svalstva. • založena na systematickém uvolňování kosterního svalstva prostřednictvím rozvoje schopností uvědomovat si a rozlišovat jemné rozdíly v napětí svalů • aby mohl člověk relaxovat mysl a tělo, musí uvolnit celé kosterní svalstvo

35. Teplice nad Bečvou Poděbrady Konstantinovy Lázně Františkovy Lázně II.fáze – posthospitalizačníLázeňská léčba

36. Lázeňská léčba • Navazuje na ambulantní řízený program nebo se prolíná. • Cílem je vytvořit návyk správného životního stylu, eliminovat rizikové faktory ICHS a potlačit stresové psychické vlivy. • Složky: • pohybová aktivita • skupinový léčebný tělocvik (30 min denně) • ergometrický trénink (30 min denně) • terénní léčba - chůze se sportesterem (60 min denně) • rehabilitace v bazénu včetně plavání • balneologická a fyziatrická terapie • dietetická opatření • protikuřácká intervence • psychoterapie • zdravotní výchova

37. II.fáze – posthospitalizačníIndividuální domácí trénink • Poučení pacienta o vhodném druhu, intenzitě a frekvenci zátěže na základě klinického stavu a výsledku zátěžového testu • Základem jsou aktivity vytrvalostního charakteru (chůze, jízda na kole či rotopedu, běh) • Vyvarovat se aktivitám s vyšší emoční zátěží (soutěživé disciplíny) a aktivitám s převahou neúměrné statické zátěže vyžadující zadržení dechu • Znát fyziologickou a patologickou reakci organismu na zátěž (tj. kdy přerušit trénink).

39. Krokoměr

40. Kardiovaskulární rehabilitacepo infarktu myokardu • I. fáze – nemocniční rehabilitace • II. fáze – časná posthospitalizační rehabilitace • Ambulantní řízený program • Individuální domácí trénink • Lázeňská léčba • III. fáze - období stabilizace • IV. fáze – udržovací období

41. III. fáze - období stabilizace • Po skončení II. fáze - poučení o vhodnosti pokračovat v rehabilitaci i nadále • Pacienti jsou již s tréninkem dostatečně seznámeni, znají svoje limitace a dokáží si své tréninkové dávky dobře regulovat • Možnost kardioklubů – udržovací rehabilitační program

42. IV. fáze – období udržovací Cíl: Trvale přijetí zdravého životního stylu založeného na • pravidelné fyzické aktivitě • správné výživě • duševní pohodě • zanechání kouření

43. II.Rehabilitace u plicních onemocnění(Asthma bronchiale, CHOPN) ASTHMA BRONCHIALE A. Dechová gymnastika : relaxace inspiračních svalů, posílení expiračních svalů, brániční dýchání, hybnost hrudníku a páteře, masáže hrudníku, správné držení těla B. Kondiční cvičení : intervalová zátěž krátké i vysoké dávky nepřesahující 2 min.,vytrvalostní zátěž ( plavání, kondiční běh). Vliv prostředí Adaptace : zlepšení ovládání dýchání, ventilačních fcí, fyzické zdatnosti, snížení četnosti vznikuAIB

44. A. Dechová gymnastika • Statická – cvičební postupy a nácviky týkající se klidového dýchání (mimické svaly, masáže- podpora relaxace dých. svalů) • Dynamická – spoluúčast končetin a trupu • Mobilizační (kondiční)- vědomě prohloubené dechové pohyby (proti odporu) • Autogenní drenáž a nácvik aktivního výdechu

45. Forsírovaný výdech • Dýchání proti odporu • nafukovací míč • zúžené rty • bublání do vody brčkem • hra na flétnu • instrumentální techniky

46. Autogenní drenáž a nácvik aktivního výdechu • technika dýchání, při které se pacient naučí odstraňovat hlen bez cizí pomoci a nápadného a vyčerpávajícího vykašlávání • posilování aktivní složky výdechu- zapojení svalů expiračních hlavních i vedlejších- břišních. Rychlá mobilizace hlenu, šetrná expektorace • Huffing – místo kašle krátký, otevřený a prudký výdech • Technika prodlouženého výdechu – vložení pauzy (2-3s) na konci vdechu (průnik vzduchu co nejdále do bronchiolů), pak výdech

47. Nácvik kontrolovaného kašle Cítíte-li, že přichází kašel: • Zhluboka nadechněte • Zadržte dech po několik sekund • 2 x zakašlete, poprvé k uvolnění hlenu, podruhé pro jeho transport vzhůru • Nadechněte se nosem (popotáhnout nosem) • Zbavte se hlenu. Nepolykejte jej! Vhodnou polohou pro správnou techniku kašle je sed s nohama opřenýma na podložce a hlavou lehce skloněnou vpřed Cílem není zabránit kašli, ale naučit se jej využít k uvolnění hlenu a jeho odstranění z dýchacích cest.

48. B. Kondiční cvičení intervalová zátěž krátké i vysoké dávky nepřesahující 2 min. vytrvalostní zátěž ( plavání, kondiční běh). Vliv prostředí Adaptace : zlepšení ovládání dýchání, ventilačních fcí, fyzické zdatnosti, snížení četnosti vzniku EIB

49. CHOPN CHRON. OBSTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOC A. Dechová gymnastika totéž jako u asthmatu, nácvik expektoračních technik B. Kondiční cvičení : přizpůsobit habituálním zvyklostem pacienta( chůze, turistika + další vytrvalostní pohybové aktivity nízké intenzity Adaptace : zlepšení funkce dýchacího svalstva, usnadnění expektorace, zlepšení pracovní tolerance