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Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France

Sténose aortique Quels sont les bons critères de sévérité ?. Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France. Marseille, 26 janvier 2012. début des symptômes. opérés. période asymptomatique. non opérés. insuff. cardiaque angor syncope. Critères cliniques. 100 80 60 40 20.

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Presentation Transcript

  1. Sténose aortique Quels sont les bons critères de sévérité ? Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France Marseille, 26 janvier 2012

  2. début des symptômes opérés période asymptomatique non opérés insuff. cardiaque angor syncope Critères cliniques 100 80 60 40 20 taux de survie (%) 10 15 20 25 30 35 40 années d’évolution

  3. Critères échocardiographiques (1) Otto - N Engl J Med 2008;359:1395

  4. Critères échocardiographiques (2) VTI sous-aortique Surface sous-aortique x VTI sous-aortique Surface aortique = VTI aortique VTI aortique

  5. Les bons critères de sévérité • gradient ou surface ? • nos mesures sont-elles justes ? • les discordances sont-elles fréquentes ? • les critères sont-ils valables ? • d’autres critères ?

  6. Les bons critères de sévérité • gradient ou surface ? • nos mesures sont-elles justes ? • les discordances sont-elles fréquentes ? • les seuils proposés sont-ils valables ? • d’autres critères ?

  7. How can we define a severe AS? Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23 ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity ESC Valve Guidelines American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines

  8. How can we define a severe AS? Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23 ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity ESC Valve Guidelines American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines

  9. How can we define a severe AS? Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23 ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity ESC Valve Guidelines American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines

  10. How can we define a severe AS? Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23 ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity ESC Valve Guidelines American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines

  11. How can we define a severe AS? Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23 ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity ESC Valve Guidelines American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines

  12. How can we define a severe AS? Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23 ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity ESC Valve Guidelines American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines

  13. RA serré bas gradient – FEVG normale Femme de 79 ans, BSA 1.45 m², pas de coronaropathie LVEF = 68% Calcifications valvulaires LVOT VTI 11 cm LVOT 19.5 mm SVI 23 ml/m² Vmax = 3.5 m/s Mean Gradient 30 mmHg AVA 0.42 cm² , AVAi 0.29 cm²/m² Bas débit cardiaque RA serré, bas gradient

  14. Les bons critères de sévérité • gradient ou surface ? • nos mesures sont-elles justes ? • les discordances sont-elles fréquentes ? • les seuils proposés sont-ils valables ? • d’autres critères ?

  15. Mesure de la chambre de chasse • sous-estimation fréquente aboutissant • à une sous-estimation de la surface • sous-estimation du débit cardiaque • diagnostic par excès de RA serré • à bas gradient

  16. Mesure de la chambre de chasse • sous-estimation fréquente aboutissant • à une sous-estimation de la surface • sous-estimation du débit cardiaque • diagnostic par excès de RA serré • à bas gradient

  17. Mesure de la chambre de chasse • sous-estimation fréquente aboutissant • à une sous-estimation de la surface • sous-estimation du débit cardiaque • diagnostic par excès de RA serré • à bas gradient • re-mesurer la chambre de chasse • faire ETO et regarder la valve !! • utiliser d’autres techniques (scanner, • cathétérisme cardiaque)

  18. Regarder la valve !!

  19. Utiliser toutes les incidences!!

  20. Les bons critères de sévérité • gradient ou surface ? • nos mesures sont-elles justes ? • les discordances sont-elles fréquentes ? • les seuils proposés sont-ils valables ? • d’autres critères ?

  21. Low gradient aortic stenosis Adda J, Habib G – Circulation – CV Imaging 2012 • 340 patients (prospective): AVAi ≤ 0.6 cm2/m2 , LVEF > 50% • 5 centers: Marseille, Liège, Rennes, Bordeaux, Montpellier • low flow was defined as a stroke volume index ≤35 ml/m² • low gradient as a mean gradient ≤40 mmHg.

  22. Low gradient aortic stenosis Adda J – Circulation – CV Imaging 2012 • 340 patients severe AS - AVAi ≤ 0.6 cm2/m2 , LVEF > 50% 9 % Low Flow Low Gradient 15 % Normal Flow Low Gradient 76 % High gradient

  23. 340 pts, AVAi<0.6 cm/m², LVEF > 50% Adda J – Circulation – CV Imaging 2012 LVOT VTI 11 cm LVOT 19.5 mm SVI 23 ml/m² MG 30 mmHg AVA 0.42 cm² - 0.29 cm²/m² Zva 6.1 mmHg/ml/m² • 9% of severe AS • Very severe AS • High global afterload • Reduced longitudinal • LV systolic function

  24. Survival is worse in LFLG Adda J, Habib G – Euroecho 2011 LFLG AS P=0.02 Survival in Low Flow Low Gradient vs other groups

  25. LFLG AS: results Magne J, Lancellotti P - JACC 2012 • 150 consecutive patients with asymptomatic severe AS and normal exercise test. NF LG 31% HG 62% LF LG 7%

  26. Les bons critères de sévérité • gradient ou surface ? • nos mesures sont-elles justes ? • les discordances sont-elles fréquentes ? • les seuils proposés sont-ils valables ? • d’autres critères ?

  27. How can we define a severe AS? Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23 ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity ESC Valve Guidelines American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines

  28. Relation gradient/surface Herman MV, Cohn PF, Gorlin R - calculation of orifice area. In: W Grossman:, Lea & Febiger, 1980, pp. 124–130.

  29. Relation gradient/surface Herman MV, Cohn PF, Gorlin R - calculation of orifice area. In: W Grossman:, Lea & Febiger, 1980, pp. 124–130.

  30. Relation gradient/surface Herman MV, Cohn PF, Gorlin R - calculation of orifice area. In: W Grossman:, Lea & Febiger, 1980, pp. 124–130.

  31. Relation gradient/surface Herman MV, Cohn PF, Gorlin R - calculation of orifice area. In: W Grossman:, Lea & Febiger, 1980, pp. 124–130.

  32. Relation gradient/surface en pratique Minners , Eur Heart J. 2008; 29:1043-8 • 3483 Echocardiographies • 2427 patients, surface valvulaire < 2 cm² • fonction Vg normale • comparaison gradient / surface 0.75 • une surface aortique de 1 cm² est corrélée à un gradient moyen de 21 mmHg • un gradient moyen de 40 mmHg correspond à une surface aortique de 0.75 cm²

  33. William A Zoghbi -Circulation. 2011;123:838-840 « When one combines the current prospective clinical data with earlier hemodynamic echo and invasive data that relate maximal velocity and gradients across the valve for severe AS, a good argument can be made for bringing the cut-off valve area for severe AS closer to 0.8 cm² (index 0.45 cm²/m²). A refinement of the guidelines in this respect would help harmonize the definition of severe AS…. …and would appropriately reclassify some patients with “severe” AS into moderate severity”

  34. Les bons critères de sévérité • gradient ou surface ? • nos mesures sont-elles justes ? • les discordances sont-elles fréquentes ? • les critères sont-ils valables ? • d’autres critères ?

  35. D’autres critères ? • RA très serrés ? • hypertophie VG/ dysfonction VG • échographie d’effort • BNP • étude des déformations myocardiques

  36. Détection précoce d’une dysfonction VG par le speckle-tracking imaging ?

  37. facteurs prédictifs de la survenue d’un évènement Rosenhek – Circulation 2010 • 116 sténoses aortiques très serrées asymptomatiques • Vmax > 5 m/s • suivi : 41 mois • 96 évènements • 90 RVA • 6 morts

  38. Facteurs prédictifs de la survenue d’un évènement Rosenhek – Circulation 2010

  39. Conclusion: Les bons critères de sévérité • les symptômes avant tout, mais aussi le BNP • le gradient, mieux que la surface • la surface aortique: 0,8 cm², mieux que 1 cm² • regarder la valve • l’épreuve d’effort et le BNP chez les asymptomatiques

  40. Easy to understand when LVEF is low Monin JL. Circulation 2003;108:319 Quere JP Circulation 2006 Levy F . JACC 2008

  41. More difficult when LVEF is normal Hachicha Z , Pibarot P- Circulation 2007 ; 115 : 2856-64

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